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    大皰性類天皰瘡中醫(yī)治療研究進(jìn)展?

    2021-03-28 13:41:27李紫薇李金銘唐志坤
    中國中醫(yī)急癥 2021年2期
    關(guān)鍵詞:皰性天皰瘡大皰

    趙 媛 李紫薇 李金銘 唐志坤

    (山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250000)

    大皰性類天皰瘡主要特征是皰壁厚、緊張不易破的大皰。開始通常為持續(xù)時(shí)間不等的瘙癢及暗紅色紅斑,或濕疹樣皮損,此時(shí)易誤診為濕疹。前驅(qū)期之后,原有皮損或正常皮膚上出現(xiàn)緊張性大皰,好發(fā)于胸腹、腋下、腹股溝、四肢屈側(cè),可迅速泛發(fā)至全身[1]。水皰大小不等,最大直徑可達(dá)到7 cm,呈半球狀,皰壁緊張,皰液澄清,也可因纖維蛋白凝固成膠樣或血性大皰。尼氏征陰性。水皰破裂后糜爛面愈合速度較快,痂皮脫落后皮膚留有色素沉著。類天皰瘡患者多為60歲以上老年人,患有不同類型的癡呆、帕金森病、腦血管障礙和癲癇的老年患者尤其好發(fā),此類患者對(duì)藥物的不良反應(yīng)敏感,而類天皰瘡一經(jīng)確診,存在濫用糖皮質(zhì)激素的問題,給患者帶來不必要、不可逆的損害[2]。因此,適當(dāng)運(yùn)用中醫(yī)思維,在辨證論治的基礎(chǔ)上,選擇合適的理法方藥結(jié)合西醫(yī)治療,能夠降低治療過程中的副作用,達(dá)到更好的治療效果。本文將總結(jié)近年來大皰性類天皰瘡的中醫(yī)治療進(jìn)展。

    1 現(xiàn)代醫(yī)家的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

    黃祥標(biāo)認(rèn)為稟賦不耐,濕熱之邪侵襲為本病的病因,濕邪貫穿于疾病發(fā)展全過程,而由于病邪久羈,必使正氣受損,因此將整個(gè)病機(jī)過程分為初期的實(shí)證,中后期多是以虛證為主的虛實(shí)夾雜證。王麗梅等[3]對(duì)68例大皰性類天皰瘡患者進(jìn)行臨床回顧性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡小、病程較短患者以實(shí)證為主,多由于心火妄動(dòng),濕濁內(nèi)停,郁而化熱,濕熱外越,表現(xiàn)為濕熱閉阻型或瘀血阻滯型;年齡較大、病程較長患者以虛證多見,多由于絡(luò)脈不通,瘀血凝滯,表現(xiàn)為肝腎陰虛型或陽虛水泛型。黃蜀[4]分析大皰性類天皰瘡患者大劑量使用糖皮質(zhì)激素,而糖皮質(zhì)激素是辛溫純陽之品,壯火食氣,元陽虧虛,陰精失去溫煦,導(dǎo)致“陽不化陰”,出現(xiàn)痰飲、水濕、尿清便溏等。所以針對(duì)本病提出了“溫陽化瘀”的獨(dú)到認(rèn)識(shí),重視溫扶陽氣,陽氣旺盛,則推動(dòng)氣血運(yùn)行常選四逆湯合桂枝茯苓丸,溫陽益氣,化瘀通絡(luò),促進(jìn)皮損恢復(fù)[5]。趙炳南[6]認(rèn)為大皰是本病的基本特征,而認(rèn)為“濕”邪是大皰發(fā)生發(fā)展中的一個(gè)中心環(huán)節(jié),貫穿于疾病的整個(gè)過程,故從濕論治是治療本病的基本原則,根據(jù)濕邪產(chǎn)生的原因不同,伴發(fā)的癥狀不同,因此治療方法上各有側(cè)重,始終不離從濕論治。朱仁康[7]認(rèn)為在外科瘡瘍的形成和發(fā)展中,火毒是重要的病理因素,熱毒壅結(jié)是外科瘡瘍的主要病機(jī)。陽毒則為外感所致熱毒壅盛之征象,大多實(shí)熱之證,以清熱解毒為大法。陰毒則由于情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),五志過極化火,而導(dǎo)致火毒瘡瘍,易出現(xiàn)陰津灼傷,陰虛火熾之征象,治宜滋陰降火,不得以苦寒治之。

    張潔琳等[8]將本病的病機(jī)歸納為以下4點(diǎn)。1)表虛里實(shí):本病好發(fā)于老年人,素體正氣虧虛,外感邪氣,導(dǎo)致邪熱內(nèi)結(jié),為本病的初期病理改變。2)濕濁內(nèi)生:內(nèi)濕多因嗜食肥甘,內(nèi)傷脾胃,或年老脾氣虧虛、脾陽不振,以致脾運(yùn)化功能失調(diào),津液輸布障礙,濕邪困于體內(nèi)。3)火熱內(nèi)生:外感六淫之邪,郁于肌膚腠理而化熱化火。此外,五志七情過極,皆影響臟腑的陰陽平衡,氣機(jī)郁滯化為肝火。4)津傷化燥、津虧血疲:患者發(fā)病日久,熱病耗傷陰液,肌膚失養(yǎng),血行失暢,為本病后期的病理改變。

    2 辨證論治

    自古以來,中醫(yī)診療的核心為辨證論治,張志禮[9]認(rèn)為本病臨床分為濕毒化熱、心火熾盛、脾虛濕盛、毒熱傷津四型。施慧認(rèn)為本病分為毒熱型、陰傷型、濕熱型3個(gè)證型。在總結(jié)各家臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,將本病分為以下3個(gè)證候。

    2.1 熱毒熾盛證 本病發(fā)病急驟,水皰迅速增多或擴(kuò)展,皮損鮮紅,灼熱癢痛,皰壁緊張光亮,為熱毒熾盛階段,《瘍科心得集》指出火赤瘡治療“宜清熱涼血”,可用“荊防敗毒散”;“如火盛”,可加“黃芩、連翹、金銀花、元參之屬”;若熱重,出現(xiàn)表里皆實(shí),“宜防風(fēng)通圣散雙解之”。禤國維教授[10]認(rèn)為急性發(fā)病期以祛邪為主,重在清熱除濕解毒,兼顧脾虛??捎枨迤⒊凉耧嫾訙p,方中梔子、茵陳、蒼術(shù)清熱燥濕;白術(shù)、茯苓、甘草健脾化濕,野菊花、黃芩清熱解毒;生地黃、麥冬、牡丹皮涼血滋陰。濕熱重者,加薏苡仁、萆薢清熱祛濕,胃陰虛者加沙參、石斛養(yǎng)陰生津。袁兆莊[11]教授還提出在疾病治療初期應(yīng)加入活血化瘀藥物,如牡丹皮、當(dāng)歸。熱邪易動(dòng)血傷血,以致血瘀、血虛,牡丹皮能夠涼血散瘀而無凝滯之弊,當(dāng)歸既能活血且能養(yǎng)血。

    2.2 脾虛濕蘊(yùn)證 疾病發(fā)展至中期,濕濁內(nèi)停,脾虛失養(yǎng),濕濁久郁化熱,濕熱外越皮膚,則表現(xiàn)遍身燎漿大皰,皰壁松弛,糜爛滲出面大,瘡面色紅,甚至熏蒸口腔黏膜。因此治療上宜健脾利濕,佐以清熱,禤國維[10]提出治療本證的經(jīng)驗(yàn)方為健脾清利方;方中以補(bǔ)氣藥黃芪、黨參,加以白術(shù)、山藥健脾,再輔以一眾祛濕藥物如萆薢、車前子、茵陳、土茯苓,佐以六一散清熱利濕,在治療上取得了較好的效果。脾虛濕蘊(yùn)傷陰者,宜祛濕健脾、清熱養(yǎng)陰并重,以清脾除濕飲與六味地黃湯合用。張紅梅等[12]以除濕胃苓湯加減,方中蒼術(shù)、澤瀉、車前子、滑石、藿香、佩蘭、厚樸、陳皮、桂枝、枳殼、連翹,健脾利濕為主,療效顯著。

    2.3 氣陰兩傷證 疾病日久,濕熱之邪損傷陰液,脾虛日久耗氣傷陰,以致氣陰兩傷,此時(shí)已無水皰出現(xiàn),原有大皰干癟結(jié)痂,陰津耗傷,以致皮損干燥脫落,瘙癢入夜尤甚,若出現(xiàn)神疲乏力,口干咽燥,當(dāng)加益氣養(yǎng)陰之品,如生地黃、麥冬、太子參、百合等,瘙癢重者,宜加蒺藜、鉤藤。且由于本病初期、中期皮損嚴(yán)重,患者痛苦明顯,常需配合西藥,尤其糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用來控制感染和復(fù)發(fā)[13]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,激素是外源性“純陽”之品,作用于人體后,陰精虧損,日久陰損及陽,使腎陽不振,陰陽消長失衡而陰陽俱虛[14]。朱仁康治療以養(yǎng)陰益氣、潤燥生津?yàn)樵瓌t,方選滋燥養(yǎng)榮湯加減,滋燥養(yǎng)榮湯出自明代孫一奎《赤水玄珠》一書,主治血虛外燥之證,癥見皮膚干燥皺揭、肌膚瘙癢等[15]。

    3 中醫(yī)內(nèi)治法

    根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn),和疾病發(fā)展過程的認(rèn)識(shí),臨床醫(yī)師所擬定的證候分析不同,治療方法也有所差異。趙平安[16]認(rèn)為此證病機(jī)為濕邪入侵肌膚,滯留不散,與氣血相搏,使?jié)裥疤N(yùn)結(jié)于肌膚,加之脾虛濕從內(nèi)生,內(nèi)外濕相互作用,故病程纏綿難愈,以清脾甘露飲加減,配合外用曲安奈德尿素乳膏。通過對(duì)22例患者治療8周后,進(jìn)行療效觀察和分析,加味清脾甘露飲遠(yuǎn)期療效優(yōu)于短期,同時(shí)減少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,降低了治療過程中的副作用,臨床值得推薦。王麗[17]在治療拒絕使用糖皮質(zhì)激素患者中,以參苓白術(shù)散調(diào)理脾胃,改善運(yùn)化功能,扶助正氣,服用14劑后,無新生皮損,局部無自覺癥狀,效果明顯。陶盟等[18]治療本病根據(jù)中醫(yī)“治病求本”的原則,以一貫煎加味調(diào)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血潤燥,既能減少糖皮質(zhì)激素用量,同時(shí)助于患者全身氣機(jī)通達(dá),以勝邪氣。張繼明[19]在治療1例大皰性類天皰瘡合并老年糖尿病患者時(shí),分析患者皮損及臨床表現(xiàn),以肝膽濕熱為主,方選龍膽瀉肝湯,結(jié)合糖尿病固有的氣陰兩虛病機(jī),配伍滋陰補(bǔ)氣藥物,30劑后,大皰褪去,未再復(fù)發(fā)。張潔琳[8]選用大皰性類天皰瘡患者60例,隨機(jī)分為兩組。治療組給予強(qiáng)的松片及清脾除濕飲每日1劑,對(duì)照組僅給予強(qiáng)的松片。兩組分別在治療2、4、6、8周時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果兩組療效比較具有顯著性差異,治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組;且治療后皮損總積分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    4 中成藥

    臨床上專用于大皰性類天皰瘡治療的成藥較少,但鑒于中醫(yī)學(xué)辨證論治的診療方式,較多中成藥成為治療本病的可選方案。郝春艷等[20]研究濕毒清膠囊治療大皰性類天皰瘡的作用,選擇經(jīng)臨床及病理確診的大皰性類天皰瘡患者30例,隨機(jī)分為治療組(15例)和激素組(15例),分別給予濕毒清膠囊配合潑尼松和單純潑尼松治療,4周后評(píng)定療效,濕毒清膠囊聯(lián)合激素治療大皰性類天皰瘡療效顯著。濕毒清膠囊的主要成分為生地黃、當(dāng)歸、丹參、苦參、蟬蛻、白鮮皮、黃芩、土茯苓、甘草等,諸藥配伍,共成滋陰清熱、化濕解毒、養(yǎng)血潤燥之功[21]。馮瑞瑤等[22]研究解毒除濕顆粒的作用,將60例熱毒蘊(yùn)證大皰性類天皰瘡患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例,治療組予以解毒除濕顆粒聯(lián)合醋酸潑尼松治療,對(duì)照組予以醋酸潑尼松治療,8周治療后,比較兩組患者治療前后評(píng)分,總有效率從62.01%提高至82.76%,且對(duì)于瘙癢程度改善較明顯,未見明顯毒副作用,安全可靠。梁小芳等[23]在銀屑病合并大皰性類天皰瘡患者中,考慮系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑有著相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性,考慮使用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合強(qiáng)力霉素進(jìn)行治療,皮損很快消退。復(fù)方甘草酸苷是中藥甘草提取劑,能夠抑制磷脂酸酶的活性,并且能夠發(fā)揮良好的糖皮質(zhì)激素樣作用,在抗炎癥、抗變態(tài)反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等方面能夠起到良好作用[24]。李志英等[25]采用張景岳“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”的治法,研究金匱腎氣丸與糖皮質(zhì)激素配伍以減輕藥物副作用,提高療效,具有重要臨床意義。陳金穆等[26]聯(lián)合使用金匱腎氣丸治療34例類天皰瘡患者。治療4周后,治療組總有效率為94.12%,高于僅使用甲潑尼龍的對(duì)照組(82.35%),且不良反應(yīng)減輕。

    5 中醫(yī)外治法

    通過對(duì)患者皮損表現(xiàn)進(jìn)行辨證,使用不同的外治法,可以明顯改善患者的瘙癢,達(dá)到減輕患者痛苦的目的,從而提高臨床治療效果。皮損初起鮮紅灼熱,水皰發(fā)展迅速,可使用清熱解毒除濕中藥煎湯濕敷患處。鞠宏等[27]使用黃連、黃柏、馬齒莧等中藥,煎水外洗。皮損發(fā)展至張力性大水皰,皰液澄清者,可碘伏表皮消毒后,用一次性空針于皰壁下垂面抽取皰液,不破壞皰壁[28]。若為膿皰或血性水皰,則剪去皰壁,生理鹽水沖洗凈膿液,再用紫草油或醫(yī)用凡士林紗布持續(xù)濕潤,保護(hù)糜爛面。王曉曉等[29]研究三黃散軟膏對(duì)自身免疫性大皰性皮膚病的療效觀察,選取皮損為糜爛創(chuàng)面無感染征象患者44例,采取自身對(duì)照試驗(yàn),左側(cè)為對(duì)照組,右側(cè)為研究組,選取位置、面積相似的皮損,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法,不做干預(yù),研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上外用三黃散軟膏,每日1次,直至創(chuàng)面愈合。結(jié)果顯示研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組,且大皰性類天皰瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間短于尋常型天皰瘡。三黃散中大黃、黃連、黃芩三者協(xié)同,抗菌消炎、消腫止痛,并能促使新鮮肉芽組織生長,加速瘡面愈合,在臨床上常用于皮膚軟組織感染等,具有良好的效果[30]。在類天皰瘡患者中,有的患者出現(xiàn)黏膜損害,多在皮損泛發(fā)期或疾病后期發(fā)生,主要侵犯舌、唇、鄂、頰、咽等處黏膜,黏膜上發(fā)生小水皰[31],可用康復(fù)新液含漱,康復(fù)新液是從美洲大蠊中提取的一種天然生物溶液,作用為通利血脈、養(yǎng)陰生肌,外用適用于潰瘍、燒燙傷、褥瘡等創(chuàng)面,其中蘊(yùn)含豐富的生物活性肽以及多元醇類,在傷患處的應(yīng)用能夠加快血管新生和肉芽生長速度,加快壞死組織的脫落促進(jìn)患處愈合[32]。

    6 討論與展望

    本文從以上5個(gè)方面對(duì)大皰性類天皰瘡近幾年的治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,由于本病為重型皮膚病,西醫(yī)治療起效迅速,在發(fā)病早期,運(yùn)用更多糖皮質(zhì)激素、抗生素及免疫抑制劑,造成西醫(yī)在臨床上運(yùn)用更多。本病好發(fā)于老年人,西醫(yī)的治療常造成明顯不良反應(yīng),預(yù)后差,為防止單一用藥的局限性,臨床多聯(lián)合用藥,對(duì)經(jīng)濟(jì)上也是一定的負(fù)擔(dān)。因此,廣大醫(yī)家對(duì)本病中醫(yī)治療逐漸重視,對(duì)于本病的中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法、中成藥等多種治療均有研究,也證實(shí)了中醫(yī)治療預(yù)后更好,遠(yuǎn)期療效更好,減少西藥的用量,降低治療中的不良反應(yīng),減少患者痛苦。但是還需要更多的學(xué)者對(duì)本病的中醫(yī)內(nèi)治法進(jìn)行深入的探討,進(jìn)一步豐富對(duì)本病的認(rèn)識(shí),為廣大學(xué)者帶來更多可選擇的治療方法,也為廣大患者提供更多的個(gè)體化治療方案。

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