清代醫(yī)家陳士鐸與虛白主人治療中風學術思想異同探析*

朱俊玲 潘賜明 潘櫟媛 劉詩宇 丁家雯

（1.安徽省天長市中醫(yī)院，安徽 天長 239300；2.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500）

中風作為危重疾病，早在《黃帝內經(jīng)》就有相關記載，系統(tǒng)地從病因病機以及癥狀闡述了中風的臨床證候，對后世醫(yī)家認識中風奠定了基礎。東漢·張仲景認為正氣虧虛是發(fā)病的根本，分別以中絡、經(jīng)、腑、臟的部位深淺論治［1］。東漢·華佗則認為治療中風需各合其宜，不可一揆，在求其本，從吐、瀉、補、發(fā)、溫、按、熨7個方面治之，《中藏經(jīng)·論治中風偏枯之法第三十九》云“在上則吐之，在中則瀉之，在下則補之，在外則發(fā)之，在內則溫之，按之熨之也”。同時憑脈辨證，指出“脈浮則發(fā)之，脈滑則吐之，脈伏而澀則瀉之，脈緊則溫之，脈遲則熨之，脈閉則按之”。儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元。后世醫(yī)家對于中風的認識百花齊放，或有痰、或有郁、或有本氣、或有心火等等，不一而足。

陳士鐸與虛白主人同為清代醫(yī)家，《辨證錄》記載中風25則，方藥50余首，闡述全面，圓機活法，糾正偏見，盡抒己意，認為虛是中風的關鍵，治宜補虛；《救生集》注重臨床癥狀，以癥推機，治法多樣，取材方便，重在救急，喜用外治之法，祛邪為第一要務。兩位醫(yī)家一正一反，一內一外，既有相通之處，又各有千秋。通過對比研究既可以了解醫(yī)家本人的學術思想，又可以推知其繼承和創(chuàng)新之處，其中對病因病機相同的認識則是約定俗成、較為成熟的理論體系，多為繼承；各自的發(fā)揮則是創(chuàng)新之處，需要詳加研究，定志考究；特別是對同一時代不同醫(yī)家醫(yī)案或者某一流派醫(yī)案的對比研究，有助于解決今天的臨床疑難雜癥；同時，現(xiàn)代內科書籍或者疾病共識存在一家之言之偏，故通過對比研究可以補充、完善現(xiàn)代臨床理論，臨床醫(yī)師參考可以擴展治療思路，提高療效。故本文就陳士鐸的《辨證錄》與虛白主人《救生集》中有關中風的異同做一探析，以期與同道共飧，服務臨床。

1 理法方藥的共識

1.1 救急，回陽開竅 中風發(fā)病急，患者可能在數(shù)分鐘或數(shù)小時就失去生命，早發(fā)現(xiàn)早治療，能夠提高存活率，中醫(yī)針刺人中穴為常見措施，簡便廉驗，能夠很大程度地減少死亡率以及降低后遺癥?，F(xiàn)代研究顯示，在搶救時第一時間針刺十宣穴、耳垂、人中穴可有效緩解神經(jīng)功能受損程度，減輕血管內皮損傷以及緩解昏迷癥狀［2］。陳士鐸認為對于陰虛而陽暴絕的患者，急灸其氣海穴，使得陽氣得續(xù)而生，繼續(xù)以附子三分、人參三兩煎湯灌服。陳士鐸指出“夫氣海之穴，前與丹田相通，乃生氣之原也，故灸之而陽回。非助之以人參，則氣回于無何有之鄉(xiāng)，而不能生生于無盡，徒為接續(xù)，又何益乎”。灸氣海穴俾陽復氣還，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載“氣海者，是男子生氣之海也”。又《針灸資生經(jīng)》也載“以為元氣之海，則氣海者，蓋人元氣所生也”。故灸氣海以培元回陽，繼以附子、人參補之。虛白主人對于中風厥逆，牙關緊閉，不省人事的患者，首先以開關散（豬牙皂莢、細辛）少許吹入鼻中，繼則針刺十指甲，離指甲一韭葉許，使其出血救治。此法多用于實證，適用于牙關緊閉、氣粗鼻煽、脈滑有力等臨床表現(xiàn)的患者；同時指出中風不省人事者，得病之日便須服藥治療，以免變成廢人。而陳士鐸灸氣海多用于虛證，但總之在于救急，回陽開關?？梢?，兩位醫(yī)家均注重救急，以免陰陽離決，束手無措，神明消失。

1.2 發(fā)病，痰盛為患 《素問·通評虛實論》云“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人，則膏粱之疾也”。膏粱厚味宜釀濕生痰，《黃帝內經(jīng)》就已經(jīng)認識到仆擊、偏枯等的病因與飲食油膩密切相關。統(tǒng)計顯示，在中風中經(jīng)絡證素分布中，共總結出現(xiàn)10種證素組合，最多為痰證［3］。陳士鐸指出，人有素性好飲，容易脾虛痰盛而口噤語澀，口角流涎者；又明確提出“天下怪病，多生于痰，而痰病多成于濕，痰濕結而不散，往往有見鬼神而猝倒者。此病之無故身倒，亦其一也”“夫身中未有不痰盛者也。痰盛則直走心經(jīng)，而心氣乏絕，則痰涎壅住于膻中而不能開矣”。陳士鐸認為痰濕為中風的始作俑者。虛白主人全篇過半提及痰邪，如稀涎方先吐其痰，然后再用別方；省風湯治風盛痰實；導痰湯治一切痰涎壅盛，或胸膈留飲，痞塞不通；清心散治風痰不開；鵝毛探吐與肥皂角、豬油搽治中風痰厥；番木鱉治瘋魔痰癥；壽星丸治痰迷心竅等。丹溪主張“濕痰生熱”是中風的關鍵，開啟了從痰濕熱論治中風之先河。痰濕是引發(fā)中風的因素，發(fā)病期常常呈現(xiàn)一派實證之象，因此中風的發(fā)病有規(guī)可循，平時少食厚膩食物，對于痰濕體質需要注意異常表現(xiàn)，一旦發(fā)病，首先治痰以祛除誘因，減少對機體損害?！兜は姆āぶ酗L》云“中風大率主血虛有痰，治痰為先”。虛白主人應該是承丹溪之說，注重祛痰。

1.3 左右偏癱，病機各異 中醫(yī)取象于天地，“左右者，陰陽之道路也；陰陽者，血氣之男女也”。陰陽統(tǒng)領男女、氣血，《素問·大奇論》云“偏枯，男子發(fā)左，女子發(fā)右”。說明男女的氣血運行與中風機制有差異，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》亦指出中風是陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，并指出了左偏癱為右腦病，右偏癱為左腦?。?］。虛白主人在《救生集》特立救右湯與救左湯，救右湯治中風后右手不仁，或口角流涎不能言語等癥，但在女子為左手不仁；救左湯治中風后左手不仁，或目不認人等癥，女子為右手不仁兼治。救右湯以白術、人參、黃芪、半夏、茯苓、炙草、附子、陳皮，補氣祛痰；救左湯熟地黃、白芍、柴胡、天花粉補血排痰。陳士鐸同樣指出“人身左屬血，而右屬氣也。惟女子則右為血，而左為氣。今所言之病，乃男子耳”。男子右手之不仁，既是氣虛，當急補其氣，一補氣，而右手之不仁，隨補而隨效?？梢娔信笥移c的發(fā)病機制各異，需勤求古訓，靈活辨證。

2 《辨證錄》拔新領異認識中風

2.1 臟腑陰陽氣血虧虛 《辨證錄》記載中風25則，病因病機可歸納為5條：1）氣血虧虛，虛處留邪；2）陰陽虧損，元氣脫散；3）外邪入里，正邪相爭；4）五臟乘侮，邪從內生；5）誤用風藥，引邪入室。其中氣血虧虛，虛處留邪涉及12則醫(yī)案，陰陽虧損、元氣脫散涉及3則醫(yī)案，總計15則醫(yī)案［1］。陳士鐸多從臟腑氣虛陰陽虧虛論治，譬如“夫陰虛非血虛之謂，蓋真陰之虛，腎水干枯，不能上滋于心，故痰來侵心，一時迷亂而猝中”。認為真陰虧虛，痰來侵心是發(fā)病的關鍵。陽虛中風，不能溫煦，常見面目不癢不痛、按之不知，掐之不覺，木無知覺，如“陽衰則氣滯于血，而面乃木矣。面既木矣，而陽氣之衰可知”。氣虛中風則見雙手以及面龐麻如蟲行，非癢非痛，按之不止，搔之愈甚，如“人有兩手麻木而面亦麻者，人以為中風將現(xiàn)之癥也，誰知乃氣虛而不能運化夫血乎?”血虛之人兩手兩足不收，《素問·五臟生成篇》云“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。陳士鐸指出“今不能握、不能步者，正坐于血虛耳”。除了氣血陰陽虧虛中風，陳士鐸又闡述了臟腑虧虛中風證候，若身忽自倒，不能言語，口角流涎，右手不仁，肌膚不知痛癢，此乃心氣虛；若身忽猝倒，兩目緊閉，昏暈不識人，即子孫亦不相識，此乃心氣之乏絕。脾氣不足的中風之人臨床表現(xiàn)為體軟筋弛，腿膝拘痛，口噤語澀，頭目暈重，口角流涎，身如蟲行，搔起白屑，此乃脾氣之不足。腎中真陰虧虛中風之人，手足牽搐，口眼斜，然神思則清，言語如故，今一時猝中，是腎水枯竭，心腎不交。

2.2 真中與類中 陳士鐸認為世人不識中風，指出天下至誤者，謂中風有中經(jīng)、中絡、中臟、中腑之分。他認為中風萬人中而間生一二者，豈可因一時猝倒即認作中風而治風，特別是中原地區(qū)原無風邪，多因氣虛而猝倒，對于半身不遂者，是惟其過于祛風之藥，以耗其氣，而至右身不遂，或過用祛風之品以耗其血，而至左身不遂。25則中風醫(yī)案中，其中24則為類中風，他認為真中風為六淫邪氣傷人［1］。但從今天的中風理論劃分，其癥狀、病機符合中風，《中醫(yī)內科學》［5］指出“中風，亦稱之為卒中，是以突然然昏仆、不省人事、半身不遂，口眼斜以及語言不利為主癥的病癥”。因此其論治思想對今天臨床意義非凡，值得借鑒。

2.3 五行生克制化辨證用藥 五臟生克制化理論與用藥是陳士鐸的學術特色之一，亢害承制理論源自《素問·六微旨大論篇》“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病”。原是指自然界變化過程出現(xiàn)太過與不及而表現(xiàn)的自我調控［6］。陳士鐸在曰“生克之變者，生中克也，克中生也，生不全生，克不全克也，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克也”［7］。陳士鐸在第7則醫(yī)案指出，過服烏藥順氣散等藥而致口眼歪斜，兩臂不能伸舉者，屬于肝木不舒，木最喜水，木郁則耗水；水耗而木更難舒，木既不舒，自然木來克土，而脾胃兩傷，脾熱胃燥，內自生風而現(xiàn)風象。治法自必補脾胃之土，然而徒補脾胃之氣，而肝來克土，脾胃仍不舒，必須攄肝以扶脾胃，方用舒木生土湯。在郁怒未解，肝氣未舒所致中風醫(yī)案指出，以逍遙散治之，郁散而得補，則補始有功，而方中全在用白芍至一兩，以平肝氣，肝平則木不克土，而土有生氣。第9則醫(yī)案素多內熱顛仆，目不識人，左手不仁者，乃腎水不足以養(yǎng)肝，肝木太燥，木自生風而自仆，必須補腎水以生肝木，則木得其養(yǎng)，水足而木自條達，痰去而氣自流通，而可以復愈。陳士鐸的生克制化理論貫穿整個辨證、組方用藥過程，可以認為是原始的中醫(yī)思維，在今天只注重對癥處方，功效用藥，值得我們反思學習，需臨床對比驗證，實踐檢驗其療效。

2.4 重視補益 陳士鐸認為真中為六淫邪氣外入，非真的中風為本虛標實，多為五臟或氣血虧損，表現(xiàn)為半身不遂、不能言語、口眼歪斜等中風一般表現(xiàn)，同時還可以表現(xiàn)為五臟虛損以及相關的衍生證候，包括心、肝、脾、腎［8］。數(shù)據(jù)挖掘顯示，陳士鐸高頻詞用藥有人參、茯苓、白術、當歸、附子、甘草、半夏、熟地黃、白芍、麥冬、黃芪、陳皮、白芥子、肉桂、山藥、山茱萸、玄參等，聚類結果中，包含有人參、白術、茯苓、陳皮、甘草、黃芪的六君子湯加減方，茯苓-白術是常用藥對［9］。熟地黃使用四兩一處，二兩兩處，一兩八處，五錢一處；白術常用量為二兩、一兩、五錢。由此可見，陳士鐸無論是藥味或是藥量，都重視補益。

2.5 喜用人參 《神農(nóng)本草經(jīng)》云“人參，味甘，微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”。陳士鐸在中風25則醫(yī)案、50首方劑中，有33首方劑用人參，三兩一處、二兩三處、一兩十處、五錢七處、三錢五處、二錢三處、一錢四處。三兩用于救急，與附子同用，回陽救逆；二兩用于陰陽脫竭，與白術同用，重用參、術，驟復元氣。一兩用于氣血陰陽虧虛，氣血同補。陳士鐸在《本草新編》指出“人參，味甘，氣溫、微寒、氣味俱輕，可升可降，陽中有陰，無毒。乃補氣之圣藥，活人之靈苗也。能入五臟六腑，無經(jīng)不到，非僅入脾、肺、心而不入肝、腎也”［10］。在五臟之中，尤專入肺、入脾。其入心者十之八，入肝者十之五，入腎者十之三，用量多少，作用部位不同，人參氣味陽多于陰，少用則泛上，多用則沉下。故遇肝腎之病，必須多用之于補血補精之中，助山茱、熟地純陰之藥，使陰中有陽，反能生血生精。

3 《救生集》標奇立異認識中風

3.1 虛邪賊風，祛邪為第一要務 虛白主人認為忽牙關緊急，手足攣縮，頭面浮腫，屬于虛風襲人，治以冒風湯；中風口噤者以荊芥穗為末，調好酒服二錢治之；荊芥穗芳香疏化、祛風解表，俾邪氣外出。中風不省人事者，以用柏葉一握，蔥白一握（連根），二味細研如泥，無灰酒一大鐘，煎一二十沸，去渣溫服。如不飲酒，分作四五次服。側柏葉祛痰止咳，蔥白發(fā)汗解表，酒為百藥之長，辛溫大熱，諸藥共奏解表祛邪，使得虛邪賊風由表而解?！毒壬窐O少使用補益之藥，人參使用三處，白術使用兩處，黃芪使用兩處；但麻黃使用八處，皂角使用十處，多用解表之藥，如姜汁、蔥汁、陳皮、番木鱉、防風等藥。通過對《救生集》的用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，藥物多聚集在解表祛邪類，使得邪氣外出，邪去則正安。其理論溯源至《黃帝內經(jīng)》，指出疾病由皮膚傳至五臟，皮毛→肌膚→經(jīng)脈→六腑→五臟是內傳順序，外邪入侵，尊崇祛邪為第一要務，因勢利導，給邪氣以出路，以平為期［11］。除了汗法，同時亦用吐法，使得邪氣與病理產(chǎn)物痰濕一起排出體外，“用明礬末同陰陽水灌之，再服再吐。或用礬水煮入蜜少許，頓服，即未吐，飲熱湯催之”。發(fā)病較急者，先吐其痰，然后再用別方。

3.2 劑型多樣，丸散膏丹湯 中藥服用劑型不同，其功用亦有差異，《珍珠囊補遺藥性賦·用藥丸散》云“大抵湯者蕩也，去久病者用之。散者散也，去急病者用之。丸者緩也，不能速去其病，用藥徐緩而治之也”。《救生集》中風門第一個方劑便是開關散，指出“此方治中風厥逆，牙關緊閉，不省人事，先用此藥開關”。痰涎壅盛者，以豬牙皂四條（去黑皮炙黃），白礬一兩，共為細末，溫酒調三錢，徐徐灌下，虛白主人曰“用此先吐其痰，然后再用別方”。再如清心散、地黃散等。中風發(fā)病急，因此誠如李東垣所言：散者散也，去急病者用之。治中風中痰者，直接搗生姜自然汁一盅，童便一盅，和勻灌下。對于中風疼痛者使用膏貼，如“飛羅面一兩，姜蔥汁各五錢，牛膠三錢。共熔和膏，貼患處極效”。再如墜痰丸、壽星丸以煎人參湯下，或石菖蒲湯下治療痰迷心竅、風癇痰迷；回生再造丸治中風中痰；控涎丹以津液咽下，治痰留胸膈上下變生諸癥，或痰迷心竅。若用湯劑，一般消補兼施，會略加補益氣血之品。

3.3 喜用生活常見之物 中醫(yī)治療疾病注重三因制宜，其思想不僅僅體現(xiàn)在各地人體體制不同，四季氣候各異，亦體現(xiàn)在用藥特色之中，《傷寒論》有113方，近80余味藥物，其用藥必定與仲景所處的環(huán)境和時間密切相關。古代交通不便，醫(yī)者多自行上山采藥，因此就地取材極為關鍵。特別是對于急性疾病，時間便是生命，故第一時間用藥是當務之急，《救生集》喜用豬牙皂莢，其多地生長；其次常用姜汁、蔥汁、童便等物，此乃日常生活用品，能夠第一時間獲取。對于風射入筋骨，疼痛如夾板狀，不可忍者，用騾子下蹄爪甲，燒灰存性，研末?；螯S酒或湯調服。古代中國為農(nóng)耕文化，耕地牲畜隨處可見，騾子下蹄爪甲納入藥中治療中風疼痛，甚為方便。中風不語方者，香油二兩，雞子一個，將雞子打開去殼，令油調勻，灌之即愈。再如不知人事者，用桐油四兩，煎豆腐八塊，盡量與吃，吃完吐痰盡即愈。要餓一日夜，餓極方予飲食吃之為妙。這些藥物取材于生活用品，但可以在中醫(yī)的治則治法之內，可謂圓機活法，

4 結 語

綜上可知，《辨證錄》與《救生集》在治療中風時重視急救，第一時間服藥救治甚為重要，其次病理產(chǎn)物痰是本病的關鍵所在，可謂怪病多由痰作祟；對于男女、左右偏癱的病機認識相同，尊古崇經(jīng)，發(fā)揮經(jīng)旨。《辨證錄》從人體正氣出發(fā)，認為本虛是發(fā)病的關鍵，外邪中風者甚少，補虛為要；而《救生集》認為發(fā)病之時，祛邪為第一要務，取材方便，劑型多樣。除此之外，陳士鐸與虛白主人對預防中風的認識截然不同，虛白主人認為，凡人兩臂麻木，或無名指頭麻木，兩眉棱骨疼，三年之內必有大風之至，宜預防之，搜風順氣丸治之；陳士鐸則認為若平居無恙，只覺手足麻木，尚無口眼喎斜等癥，此乃氣虛，如果以為風中于內，3年后必有暈仆之癥，勸人預服搜風順氣等藥，反而引風中病。人若中風，其來甚暴，豈待至3年之后而始發(fā)，其發(fā)病的機制在于氣一虛，即不能化痰，痰聚于胸中，而氣即不能通于手足。故陳士鐸認為手足麻木，待至3年之后而始發(fā)為無稽之談。再看陳士鐸之釋麻湯：人參、當歸、黃芪、茯苓、半夏、白芥子、陳皮、白術、甘草、附子、柴胡，水煎服。虛白主人之搜風順氣丸：熟大黃、火麻仁、郁李仁、枳殼、山藥、獨活、山萸肉、檳榔、莬絲子、車前子、牛膝，共末煉蜜丸如梧子大。釋麻湯組方用藥以補氣消痰為主，搜風順氣丸以補陰潤腸為主。因此對于預防是否用風藥孰是孰非，有待進一步考究，需要注意的是通過兩位醫(yī)家的方藥可知，虛和痰是本病潛在的危險因素；就體質學而言，虛性體質和痰濕體質需要注意中風的發(fā)生，平時加強相關調理，未雨綢繆。