顧維超運用加味升陷飲化裁治療疑難病驗案3則

戴 軍

（泗陽康達(dá)醫(yī)院，江蘇泗陽 223700）

指導(dǎo)：顧維超

顧維超教授為全國名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)近50年，擅長內(nèi)科疑難雜癥的治療。顧師臨證化裁張錫純之升陷湯治療大氣下陷[1]，并在此基礎(chǔ)上總結(jié)出加味升陷飲（黃芪、知母、升麻、桔梗、柴胡、紅景天、仙鶴草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草），用于治療諸多疑難病癥[2]，臨床每每獲效。筆者有幸侍診于側(cè)，常見顧師運用加味升陷飲化裁治療心、腦、肺、腎等疑難病癥，療效顯著，茲取驗案3則介紹如下。

1 心包積液案

劉某某，女，50歲。2020年1月17日初診。

主訴：心慌伴四肢乏力2周?；颊邽檗r(nóng)民，由于長期勞累，以致經(jīng)常感冒，平素怕冷?；颊?0年前確診為貧血，頭暈伴四肢乏力反復(fù)發(fā)作，1年前頭暈頭昏加重，伴形寒怕冷、心慌、呼吸困難、四肢無力、腰沉酸痛、夜寐不安、雙側(cè)眼瞼及雙下肢凹陷性水腫。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果不顯。2周前因活動心慌伴四肢乏力遂來顧師處就診。查體：血壓112/73 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；精神萎靡，面色萎黃，呈貧血貌；兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率56次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。甲狀腺功能檢查示：功能減退；心電圖示：竇性心動過緩，T波改變，低電壓；胸部CT示：心包有積液（中等量）；心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退，中等量心包積液?？淘\：形寒怕冷，活動后心慌氣喘，四肢乏力，舌淡胖大，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退，心包積液；中醫(yī)診斷：心衰（心脾腎陽虛）。治以益氣升陷，溫陽化氣，利水消腫。方以加味升陷飲合真武湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：

黃芪30 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，桂枝10 g，附片6 g，豬苓30 g，茯苓30 g，茯神30 g，紅景天30 g，仙鶴草30 g，刺五加30 g，葶藶子10 g（包），大棗10 g，生姜10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2020年1月25日二診：顏面、雙下肢水腫皆明顯改善，夜寐得安，仍四肢乏力、形寒怕冷，活動后稍有頭暈、胸悶、心慌、氣喘。初診方中附片增至10 g，加車前子15 g，7劑。

2020年2月3日三診：怕冷癥狀明顯改善，顏面、雙下肢水腫已消退，四肢乏力少作，僅在活動后稍有胸悶氣喘、嘆息，近期左側(cè)胸骨后隱痛。復(fù)查心臟彩超示：心包積液無明顯增加。舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。二診方去桂枝，加郁金12 g，7劑。

2020年3月11日四診：胸悶心慌、四肢乏力、頭暈、腰痛及胸痛等癥皆無。既往有盆腔炎病史，近日出現(xiàn)白帶增多、色黃質(zhì)稠，無少腹痛，經(jīng)白帶常規(guī)檢查無異常。復(fù)查心臟彩超示無異常，甲狀腺功能檢查基本正常。予加味升陷飲合完帶湯加減，處方：黃芪30 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，敗醬草15 g，炒蒼術(shù)10 g，車前子15 g（包），椿根皮15 g。10劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

患者經(jīng)3個月治療后，諸癥漸消。

按：本案患者長期過度勞累，加之后天失于調(diào)養(yǎng)，久病失治以致脾腎陽氣虛衰，脾陽不足則化生乏源，氣血虛損；腎陽虛衰則五臟精氣匱乏。脾失溫煦，則見形寒怕冷；運化失職而水飲溢留，留于肌膚則一身腫脹；水氣凌心，阻遏心陽，而作“心水”，故見心慌、夜寐不安；舌體胖大、脈沉細(xì)為心脾陽虛的表現(xiàn)。本案患者因長期過度勞累，心、脾、腎俱虛，致大氣下陷，辨為心脾腎陽虛，兼濕滯、寒凝，水濕泛濫導(dǎo)致水氣凌心之證。治以加味升陷飲化裁益氣升陷，佐真武湯合葶藶大棗瀉肺湯溫陽化氣、利水消腫。方中大劑量黃芪為君藥，既善補氣，又善升氣，聯(lián)合柴胡、升麻、桔梗能引大氣下陷者上升，上達(dá)胸中；紅景天、刺五加、仙鶴草益氣、補虛；葶藶子、大棗瀉飲逐水。因患者但熱無寒，故去除原方中的知母。二診時，患者仍有形寒怕冷伴雙下肢水腫，增附片溫腎助陽，以消陰翳，加車前子以利尿。三診時，患者怕冷癥狀明顯改善，左側(cè)胸骨后疼痛，去溫陽之桂枝，加郁金活血化瘀、行氣止痛。四診時，患者因有盆腔炎病史，白帶增多、色黃質(zhì)稠為帶脈失約，日久釀生濕熱，去刺五加、紅景天、仙鶴草，加用完帶湯化裁，其中白術(shù)、炒蒼術(shù)燥濕健脾，車前子、土茯苓、萆薢、敗醬草、椿根皮健脾滲濕、清熱止帶。藥證合拍，諸癥漸愈。

2 胸腔積液案

陳某某，男，89歲。2020年1月30日初診。

主訴：反復(fù)胸悶、氣喘20年，加重1周。患者確診冠心病20年，行心臟起搏器植入術(shù)后10余年。3年前被確診為腦梗死，近年來胸悶心慌反復(fù)發(fā)作，動則氣喘。1周前因感冒出現(xiàn)氣喘加重，伴咳吐黃濃痰、胸悶氣喘、呼吸困難、不能平臥、雙下肢浮腫。査體：心率75次/min；血壓120/70 mmHg；兩肺可聞及干、濕啰音，左下肺呼吸音低，叩診呈濁音；雙下肢輕度凹陷性水腫。胸部CT示：左側(cè)胸腔積液；心電圖示：起搏心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變；胸腹部彩超示：左側(cè)胸腔積液（液深7 cm），肝、膽、脾、胰未見明顯異常。刻診：形體消瘦，面色?白，活動氣喘，不能行走，咳痰無力，大便干結(jié)，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：心力衰竭，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全；中醫(yī)診斷：心衰。病機：胸中大氣下陷，肺失宣降，飲積胸腔。治以益氣升陷、活血利腦、瀉肺逐飲，輔以化痰止咳平喘。方選加味升陷飲合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：

黃芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，浙貝母12 g，瓜蔞仁20 g，杏仁12 g，紫菀15 g，仙鶴草30 g，紅景天30 g，刺五加30 g，葶藶子10 g（包），車前子15 g（包），魚腥草20 g，大棗10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2020年2月8日二診：咳喘癥狀明顯改善，仍有記憶力差、四肢乏力、不欲飲食、大便干結(jié)。舌淡紅、少苔，脈細(xì)滑。初診方去杏仁、紫菀、浙貝母、魚腥草，加太子參20 g、川芎10 g、決明子20 g、黃精15 g、玉竹20 g、焦神曲12 g、橘紅15 g，7劑。

2020年2月16日三診：訴近日已無咳喘，雙下肢水腫消退，精神明顯改善。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。二診方去車前子，7劑。

2020年2月24日四診：咳喘咳痰已退，偶有小便失禁、大便偏干，寐安。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。復(fù)查胸部彩超示：未見胸腔積液。予加味升陷飲合縮泉丸化裁鞏固療效，處方：黃芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，仙鶴草30 g，紅景天30 g，刺五加30 g，太子參20 g，山藥15 g，益智仁12 g，烏藥10 g，桑螵蛸12 g，炒雞內(nèi)金10 g。10劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

后隨訪，患者咳嗽、咳痰未發(fā)作，一般情況良好。2021年5月于我院更換心臟起搏器。

按：本案患者胸腔積液是由心力衰竭所致，同時伴有心悸、胸悶氣喘、肢體水腫等癥。王叔和《脈經(jīng)·卷三》中提出：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！薄毒霸廊珪つ[脹》指出：“此水腫之病，所以多屬陽虛也，此多為心肝肺虛衰，致水停脈伏而沉。所以下為腫滿，上為喘急，標(biāo)本俱病，危斯亟矣?！鳖檸熣J(rèn)為，患者因大氣下陷不能助肺行呼吸，則出現(xiàn)呼吸急促、動則喘甚，或胸悶夜間端坐，予加味升陷飲化裁以益氣升陷。方中黃芪、知母、桔梗、升麻、柴胡配甘松、刺五加、紅景天、仙鶴草補氣升陷強心；山萸肉收斂已陷之大氣；地龍、當(dāng)歸活血通絡(luò)；瓜蔞仁、杏仁、浙貝母化痰止咳；葶藶子、車前子瀉肺逐水、化痰止咳。二診咳嗽改善，去杏仁、紫菀、浙貝母、魚腥草，加太子參助黃芪補大氣，川芎、黃精、玉竹、決明子益氣填精補腦。三診諸癥改善，去車前子。四診偶有小便失禁，亦因大氣下陷、腎氣不固所致，治宜益氣升陷、溫腎固脬止遺，予加味升陷飲合縮泉丸加減治之，獲效顯著。

3 腦梗死伴小便失禁案

王某，男，70歲。2020年2月24日初診。

主訴：語言謇澀伴左側(cè)肢體活動不遂3 d?；颊呒韧懈哐獕翰　⑻悄虿∈?0余年，3 d前出現(xiàn)語言謇澀，左側(cè)肢體活動不遂，后又出現(xiàn)小便失禁，不能自控，伴有乏力、倦怠、思睡、記憶力減退。查體：心率70次/min；血壓140/88 mmHg。頭顱磁共振成像示：（1）右側(cè)大腦半球中動脈供血區(qū)大面積梗死，右側(cè)額、顳葉及基底節(jié)急性梗死，右側(cè)大腦半球部分軟化灶形成；（2）腦萎縮。前列腺彩超示：前列腺增生。刻診：語言謇澀伴左側(cè)肢體無力，記憶力減退，小便失禁，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：腦梗死，前列腺增生癥，小便失禁；中醫(yī)診斷：中風(fēng)——中經(jīng)絡(luò)，淋證（病機：氣虛血瘀，大氣下陷，腎氣不固）。治以益氣升陷，化瘀通絡(luò)，補腎固脬止遺。方選加味升陷飲合桑螵蛸散、縮泉丸加減。處方：

黃芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，當(dāng)歸10 g，水蛭6 g，仙鶴草30 g，紅景天30 g，刺五加30 g，龜甲10 g，石菖蒲15 g，山藥15 g，益智仁12 g，烏藥10 g，桑螵蛸12 g，炒雞內(nèi)金10 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2020年3月2日二診：藥后諸癥均有改善，唯小便仍不能自控，倦怠乏力較前改善。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。初診方去知母，加白參10 g、煅龍骨20 g（先煎）、柿蒂30 g，7劑。

2020年3月9日三診：小便已能完全自控，因患者有前列腺增生癥，時有小便不暢，故予二診方加王不留行15 g、土貝母15 g、土茯苓15 g、穿山甲4 g，7劑。

后隨訪，患者小便失禁未復(fù)發(fā)，肢體乏力明顯改善，經(jīng)家人攙扶可下床活動。

按：腦梗死、腦萎縮皆歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“神呆”范疇，小便失禁可歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇。本案患者腎氣不足，大氣下陷，致使膀胱氣化不利而失約，加之既往有前列腺增生癥，尿頻而尿路受阻，故解之不暢。治以益氣升陷、補腎固脬、化痰瘀通腦脈，予加味升陷飲合桑螵蛸散、縮泉丸加減。方中黃芪、桑寄生、山萸肉、益智仁補腎益氣；升麻、柴胡、桔梗升舉虛陷大氣；當(dāng)歸、水蛭活血化瘀；紅景天、刺五加、仙鶴草益氣、抗疲勞；烏藥調(diào)氣、除疲、助氣化；雞內(nèi)金散瘀結(jié)；石菖蒲、龜甲補腎益精、安神定志；益智仁、桑螵蛸補腎固脬。二診因患者已無熱癥，故去知母，加白參、煅龍骨益氣、固攝，增強控尿能力。顧師善用柿蒂以治尿頻、尿失禁，因其味澀、性平，可斂腎氣，助膀胱攝斂，用量可至30 g左右，治療尿失禁療效顯著。三診針對前列腺增生癥，于二診方基礎(chǔ)上加用土貝母、土茯苓、王不留行、穿山甲化瘀散結(jié)，以消增生。

4 結(jié)語

加味升陷飲是顧師在張錫純升陷湯基礎(chǔ)上加用紅景天、仙鶴草、炙甘草、桑寄生、甘松、山萸肉而成，以助升陷湯升虛陷、強心氣、補腎氣、增力除疲等作用[3]。顧師臨床選用本方指征主要有以下幾個方面：（1）胸悶、氣短，少氣不足以息，時欲太息，似作喘但不抬肩呼吸者；（2）心悸、心慌、怔忡，上氣不接下氣，甚則氣息將停，危在頃刻者；（3）面色萎黃無華、四肢不溫、神昏健忘、心胸痞痛、疲乏無力、動則易汗出者；（4）舌質(zhì)淡紅、苔薄白者；（5）脈沉遲微弱或疾數(shù)，或六脈不全，甚則三五不調(diào)者；（6）血壓正常或偏低者。顧師強調(diào)，只要患者病程中岀現(xiàn)上述脈證之二三，皆可用益氣升陷法，取加味升陷飲，再隨兼癥適當(dāng)加減投治以針對性治療。