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    玄府理論在小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎治療中的運(yùn)用

    2021-03-28 13:34:35潘青云董盈妹
    江蘇中醫(yī)藥 2021年11期
    關(guān)鍵詞:玄府扁桃體炎中焦

    潘青云 董盈妹 趙 霞

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京 210029)

    化膿性扁桃體炎是兒童常見(jiàn)的上呼吸道疾病之一,以咽喉紅腫疼痛、多伴高熱為主要臨床表現(xiàn)[1]。西醫(yī)認(rèn)為本病是由細(xì)菌感染所致,選用抗生素及對(duì)癥退熱治療雖能緩解癥狀,但越來(lái)越多的兒童出現(xiàn)反復(fù)的化膿性扁桃體炎,嚴(yán)重者多達(dá)一月數(shù)次[2]。病情長(zhǎng)期反復(fù)使患兒痛苦不適,少數(shù)患兒可并發(fā)急性腎炎、風(fēng)濕熱等[3]。西醫(yī)對(duì)扁桃體化膿反復(fù)發(fā)作的發(fā)病機(jī)制尚不明確,現(xiàn)代研究認(rèn)為免疫系統(tǒng)的不協(xié)調(diào)狀態(tài)在病程中發(fā)揮著重要的作用[4]。中醫(yī)藥治療小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎有較大優(yōu)勢(shì),我們從玄府理論探討小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎的中醫(yī)病機(jī)與治療,認(rèn)為“開(kāi)通玄府是其治療的基本治則,需貫穿治療的全過(guò)程。

    1 反復(fù)化膿性扁桃體炎的玄府理論基礎(chǔ)

    劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府的基礎(chǔ)上,延伸玄府內(nèi)涵,擴(kuò)大了“汗孔”之本意。劉完素指出玄府內(nèi)達(dá)臟腑,外通四末肌腠,無(wú)器不有,謂之“玄微府”。依《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中所言:“玄府者,謂玄微府也,然玄府者,無(wú)物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬(wàn)物,皆盡有之,乃氣出入升降之道路門戶也”,扁桃體亦在其中。所謂“流水不腐,戶樞不蠹”,類比于人體氣血津液的流通,離不開(kāi)玄府的通利,“人之眼、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為用者,皆升降出入之通利也,有所閉塞,不能為用也”。故玄府與人身之經(jīng)絡(luò)、血脈一樣當(dāng)以通為貴,則氣液宣通正常,反之則病變叢生,故玄府閉塞為百病共有的前提與基礎(chǔ)[5]。玄府開(kāi)闔失司,怫郁之熱邪上熏于咽部,在此基礎(chǔ)上即形成扁桃體反復(fù)化膿。因此,在治療反復(fù)化膿性扁桃體炎時(shí)須顧護(hù)玄府之暢達(dá)。扁桃體作為人體免疫的第一道防線,有天然免疫功能,現(xiàn)代研究表明反復(fù)化膿性扁桃體炎與白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-5(IL-5)等多因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)存在密切關(guān)聯(lián)[6]。研究亦表明,免疫應(yīng)答、微循環(huán)、離子通道、神經(jīng)傳導(dǎo)等皆與玄府有共通之處[7],為進(jìn)一步探討從玄府理論論治反復(fù)化膿性扁桃體炎提供了相關(guān)依據(jù)。

    2 玄府閉塞為反復(fù)化膿性扁桃體炎的重要病機(jī)環(huán)節(jié)

    小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎可歸屬于“慢乳蛾”范疇,目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其基本病機(jī)為脾胃郁熱,中焦不運(yùn),日久肺腎陰傷,虛火上炎[8-11]。我們從玄府理論中受到啟發(fā),認(rèn)為小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎正是由于內(nèi)傷飲食、過(guò)用寒涼藥物致玄府郁閉,久則津液耗傷、肺腎陰虛,虛實(shí)夾雜遂成慢乳蛾。

    小兒“脾常不足”,飲食不慎,脾失健運(yùn)致玄府閉塞,積熱內(nèi)生,正如《喉科心法》所言“單蛾、雙蛾,無(wú)非積熱所致”,熱氣怫郁,循經(jīng)留滯于咽喉,致臟腑-經(jīng)絡(luò)-咽喉玄府郁閉,氣液出入受阻,邪無(wú)所出,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。我們將玄府理論與臟腑經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合,補(bǔ)充了反復(fù)化膿性扁桃體炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程的臟與象的內(nèi)在微觀聯(lián)系。

    2.1 病變部位在肺脾腎-經(jīng)絡(luò)-咽喉之玄府 玄府遍布于全身之臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅、皮毛等各個(gè)層次,“乃氣出入升降之道路門戶也”,其開(kāi)闔通暢,離不開(kāi)氣機(jī)升降出入這一本質(zhì)[12]。玄府通利,氣機(jī)運(yùn)行正常,是氣血津液流通運(yùn)轉(zhuǎn)通利的一把“鑰匙”。脾胃居中州,升降相因,為全身氣機(jī)升降之樞紐,中焦條暢,氣機(jī)通達(dá),水液運(yùn)行氣化正常,疾病不生,此乃醫(yī)中之王道?!扒尻?yáng)出上竅”,脾主升清,構(gòu)成咽喉正常功能的原動(dòng)力[13]。若脾失健運(yùn),氣機(jī)升降失調(diào),玄府隨而閉塞,熱氣怫郁,積熱內(nèi)生。經(jīng)絡(luò)為溝通臟腑內(nèi)外的橋梁,咽為肺胃之門戶,多條經(jīng)脈循行所過(guò)之處,《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?!惫恃什恳渤蔀樾皻鈧鳉w的重要聚集部位之一。熱氣怫郁所生之積熱循經(jīng)壅結(jié)于喉核,則出現(xiàn)反復(fù)化膿性扁桃體炎。足少陰腎經(jīng)“循喉嚨,挾舌本”,久病及腎,肺腎虧虛,滋養(yǎng)不足,無(wú)力鼓動(dòng)玄府開(kāi)闔,使玄府不暢,邪氣更易積聚咽部,終致乳蛾遷延不愈?;谛碚?,可見(jiàn)小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎的病位為肺脾腎-經(jīng)絡(luò)-咽喉之玄府體系。

    2.2 重要病機(jī)環(huán)節(jié)為玄府閉塞→熱氣怫郁→玄府閉塞變化 扁桃體所在的咽部是維系和溝通內(nèi)在臟腑、水谷受納、呼吸出入的共同通道,其功能正常依賴于肺脾腎-經(jīng)絡(luò)-咽喉玄府體系之有序開(kāi)闔[14]。外邪初入,郁于玄府,氣血津液經(jīng)玄府升降出入不利,兩旁喉核因局部氣血壅滯,熱氣怫郁,熱盛肉腐而成膿,出現(xiàn)咽痛、膿樣膜等表現(xiàn)。若正氣充沛,驅(qū)邪外出,玄府氣機(jī)可自行調(diào)暢,則局部壅滯可解。咽與肺、脾、腎功能密切相關(guān)?!吨貥怯耔€·喉科總論》言:“咽者咽也,主通利水谷,為胃之系,乃胃氣之通道也。”脾胃本氣為濕,濕土之氣同類相召,脾失健運(yùn)與玄府閉塞漸甚、郁結(jié)不通密切相關(guān)[15]。小兒脾常不足,且每易為飲食所傷,如《育嬰家秘·鞠養(yǎng)以防其疾》所言:“小兒無(wú)知,見(jiàn)物則愛(ài),父母不知,縱其所欲,如甜膩耙餅、瓜果生冷之類,無(wú)不與之,任其無(wú)度,以致生疾?!惫势⑼凉δ苁д{(diào)尤為玄府閉塞的關(guān)鍵。玄府為氣液出入升降之道,而脾胃系陰陽(yáng)氣血化生之源,為氣機(jī)升降之樞所在,飲食不節(jié),或過(guò)用寒涼,致脾胃升降失調(diào),濕困中焦使玄府開(kāi)闔失司,漸致閉塞,陽(yáng)氣怫郁,郁結(jié)不通,劉完素曰:“凡內(nèi)傷冷物者,或即陰勝陽(yáng)而為病寒者,或寒熱相擊而致腸胃陽(yáng)氣怫郁而為熱者”,即指此言。結(jié)滯壅塞玄府,氣機(jī)郁閉,熱氣怫郁,而其結(jié)果是郁熱致使玄府氣機(jī)閉塞更甚,氣液更加不能宣通,“熱極相合,而不能相離,故熱郁則閉塞而不通暢也”,“熱勝于內(nèi),則氣郁而為腫也”,出現(xiàn)扁桃體化膿的癥狀。熱郁甚則耗傷津液,久致肺腎陰虛,則實(shí)者愈實(shí),而虛者愈虛,使扁桃體進(jìn)行性腫大,遂成慢乳蛾。

    其病機(jī)演變主要為玄府閉塞→熱氣怫郁→玄府閉塞變化,之間互為因果,形成反復(fù)的惡性循環(huán)[16]。病程后期,郁閉日久玄府開(kāi)闔無(wú)力,氣血津液不布,肺腎陰傷,清濁分出不利,衍為虛實(shí)夾雜之證。

    3 運(yùn)用玄府理論論治反復(fù)化膿性扁桃體炎

    基于“玄府閉塞”這一重要的病機(jī)環(huán)節(jié),治療上總不離“開(kāi)通玄府”基本治則,需貫穿治療的全過(guò)程,使玄府復(fù)其開(kāi)闔,氣液宣通而病除。具體為疾病初期運(yùn)脾化濕,恢復(fù)中焦氣化以通玄;后期清補(bǔ)肺腎、通達(dá)氣血津液以通玄;同時(shí)注重內(nèi)外兼調(diào),注意病后防復(fù)。

    3.1 運(yùn)脾化濕,恢復(fù)中焦氣化以通玄 玄府不僅是氣機(jī)升降出入之門戶,也是津液運(yùn)行的微觀通道,玄府為“津液出入流行之紋理”,“玄府者,所以出津液也”。李東垣認(rèn)為“諸病從脾胃而生”,脾胃居中焦,為氣機(jī)升降之樞紐。脾運(yùn)失調(diào),升降轉(zhuǎn)樞無(wú)力,非但水津生成、輸布和排泄失常,水谷精微運(yùn)化不利,亦可加重濕邪留戀。濕濁蒙上流下,閉阻玄府,濕邪郁滯,不得透達(dá),氣機(jī)升降失司,郁久積熱而生,進(jìn)一步加重玄府之閉塞,“而又濕主乎痞以致氣液不得宣通”,隨經(jīng)熏蒸蒙郁喉核?!爸T濕腫滿,皆屬于脾”,故濕之化無(wú)不在脾。調(diào)治之道,當(dāng)運(yùn)脾化濕,恢復(fù)中焦氣化功能,水濕得運(yùn),濕祛則玄府自然宣通。“運(yùn)脾法”是江育仁教授在錢乙“脾主困”基礎(chǔ)上提出的治療小兒脾系疾病的經(jīng)驗(yàn)治法[17],認(rèn)為運(yùn)脾當(dāng)助運(yùn)化以解脾困。趙霞教授認(rèn)為脾土功能失調(diào)尤為玄府閉闔失司的關(guān)鍵,應(yīng)用運(yùn)脾法化濕助運(yùn),恢復(fù)中焦氣化,調(diào)達(dá)氣機(jī),不致遏郁,以解決扁桃體反復(fù)化膿的玄府閉塞之本。常選用白扁豆、茯苓、薏苡仁等甘淡之品及蒼白術(shù)、廣藿香等芳化之品和暢中焦,達(dá)和、旋、化、疏之效。濕郁熱象明顯者,酌加石膏、梔子、黃芩等清熱藥物?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明薏苡仁和白扁豆的多糖成分、茯苓的主要成分三萜及多糖均具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[18-20]的作用。

    3.2 清補(bǔ)肺腎、通達(dá)氣血津液以通玄 扁桃體化膿反復(fù)發(fā)作,肺腎陰傷,滋養(yǎng)不足無(wú)力鼓動(dòng)玄府開(kāi)闔,“久病入絡(luò)”,使玄府不暢,不得泄越,必有玄府瘀滯。治法采用間接開(kāi)玄法,在清補(bǔ)肺腎的同時(shí)必佐宣通之法而行之。觀劉完素調(diào)和氣血的名方芍藥散,組方配伍體現(xiàn)開(kāi)達(dá)宣通、推陳致新之意。玄府為氣血運(yùn)行隧道,注重調(diào)氣行血,復(fù)玄微府氣機(jī)之升降出入,通徹氣機(jī)之郁,“令郁得開(kāi)而氣液皆復(fù)得宣通也”,終致玄府清利,怫熱得散。滋補(bǔ)肺腎藥中常配合風(fēng)類藥如防風(fēng)、荊芥、牛蒡子、藿香、薄荷等。風(fēng)藥多以辛味為主,屬氣味之薄者,有散、透、潤(rùn)、通、升之效。一則防滋陰藥戀邪,暢達(dá)郁結(jié)之氣,使補(bǔ)而不滯;二則輕清上達(dá),鼓動(dòng)中氣,上承脾胃清氣以升陽(yáng)開(kāi)濁,并能引諸藥作用于扁桃體所在的咽部,直達(dá)病所。其中防風(fēng)乃風(fēng)藥之潤(rùn)劑,《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品,尤合小兒臟腑嬌嫩之性,其宣展氣機(jī)之郁結(jié)、通達(dá)血運(yùn)頗佳?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)防風(fēng)所含的多糖成分有黏膜免疫調(diào)節(jié)作用,藥理基礎(chǔ)可能與刺激局部黏膜產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白A(SIg A)[21]、巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)等細(xì)胞因子相關(guān)[22],發(fā)揮非特異性免疫調(diào)節(jié)作用,使紊亂的免疫系統(tǒng)趨于恢復(fù)。

    3.3 內(nèi)外兼顧以調(diào)玄,注意病后防復(fù) 小兒形氣未充,脾胃嬌嫩,加之飲食不知自節(jié),尤易受飲食所傷,如《幼科切要》序言:“其病不過(guò)風(fēng)寒暑濕燥火,飲食停聚而已。”除內(nèi)治以暢通玄府外,小兒平時(shí)飲食調(diào)護(hù)對(duì)病情的恢復(fù)有較大幫助,不可忽視?!队子仔聲ぞ硭摹费裕骸笆ト苏擄嬍秤泄?jié),起居有常,矧嬰兒其可忽諸?”《素問(wèn)·刺法論》曰:“欲令脾實(shí),氣無(wú)滯飽,無(wú)久坐,食無(wú)太酸,無(wú)食一切生物,宜甘宜淡?!薄队卓瓢l(fā)揮·原病論》曰:“胃者主納受,脾者主運(yùn)化。脾胃壯實(shí),四肢安寧;脾胃虛弱,百病蜂起。故調(diào)理脾胃者,醫(yī)中之王道也。節(jié)戒飲食者,卻病之良方也?!苯躁U釋了飲食調(diào)護(hù)的重要性。劉完素指出黏滑油膩之品“能令陽(yáng)氣壅塞,郁結(jié)不通暢也”,小兒尤不宜多服,蓋屢進(jìn)炙煿甜食等厚味,運(yùn)化不及,中焦壅滯,則生濕、化熱、釀痰,皆與玄府密閉不無(wú)相關(guān),或可因之復(fù)發(fā)?!耙瞬图c食蔬菜,能令氣之通利也”,囑患兒進(jìn)食清淡?,F(xiàn)代研究表明油炸食品的反式脂肪酸及某種自由基,可影響淋巴細(xì)胞正常功能的發(fā)揮,與扁桃體反復(fù)化膿發(fā)生的免疫失調(diào)關(guān)系密切,而清淡飲食則可減少對(duì)扁桃體的刺激,減少化膿的發(fā)生[23],這與中醫(yī)的攝生理論相一致。

    4 驗(yàn)案舉隅

    黃某某,女,9歲。2020年8月4日初診。

    家長(zhǎng)代訴:反復(fù)扁桃體化膿半年?;純航肽昊久吭卤馓殷w化膿1次,每次需服抗生素、蒲地藍(lán)等藥物。最近1次扁桃體化膿發(fā)作在半月前。刻下:面色少華,形體尚可,無(wú)咽痛不適,近日鼻衄1次,晨起鼻塞,胃納欠佳,夜寐時(shí)有磨牙,大便干,1~2日一行。近半年身高增長(zhǎng)不顯,現(xiàn)身高130 cm。查體:咽部稍充血,扁桃體未見(jiàn)明顯腫大,舌質(zhì)紅、苔白,脈滑。西醫(yī)診斷:反復(fù)化膿性扁桃體炎;中醫(yī)診斷:慢乳蛾(中焦失運(yùn),脾胃積熱)。治以宣通郁熱,兼以助運(yùn)為法。以瀉黃散加減。處方:

    廣藿香10 g,防風(fēng)6 g,焦梔子10 g,生石膏12 g(先煎),桔梗6 g,甘草3 g,赤芍10 g,炒牛蒡子10 g,焦六神曲10 g,炒麥芽10 g,辛夷6 g(包煎)。7劑。水煎,每日1劑,分早晚適量溫服,囑進(jìn)食清淡。

    2020年8月11日二診:鼻衄未作,晨起鼻塞,無(wú)流涕,偶咳幾聲,大便每日3~4行,質(zhì)軟成形,咽部稍充血,扁桃體未見(jiàn)明顯腫大,舌質(zhì)紅、苔黃。服藥后患兒熱象漸退,脾虛濕困之機(jī)尚在,初診方去石膏、焦梔子、炒牛蒡子,加連翹10 g清透郁熱,加麩炒白術(shù)、炒白扁豆、生薏苡仁、太子參各10 g健脾化濕以治其本,酌加射干利咽清熱,7劑。

    2020年8月18日三診:現(xiàn)服藥近2周未見(jiàn)扁桃體化膿,大便質(zhì)軟,每日一行。二診方去赤芍、射干,連翹減為6 g,加麩炒山藥12 g,7劑。此后續(xù)以上方加減鞏固。

    2020年9月5日五診:服藥1月余扁桃體化膿未作,距上次扁桃體化膿發(fā)作已近2個(gè)月,納食漸增,面色紅潤(rùn),鼻衄未作,暫停中藥。囑家長(zhǎng)重視平時(shí)調(diào)護(hù),如忌食生冷寒涼,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)體質(zhì)。后患兒扁桃體炎未再發(fā)作。

    按語(yǔ):該患兒平素飲食不節(jié),中焦失運(yùn),濕邪停留,閉阻玄府,氣機(jī)不得宣暢,久則怫郁化熱。咽喉為肺胃之門戶,脾胃積熱上蒸咽喉,反復(fù)成膿則發(fā)為本病。初診時(shí)患兒大便偏干,夜間磨牙,時(shí)有鼻衄,熱象明顯,而該患兒因近半年急性化膿性扁桃體炎反復(fù)使用抗生素及寒涼藥品,雖有郁熱,但脾氣亦傷,故以宣通郁熱,兼以助運(yùn)為法,選用錢乙瀉黃散加減,使玄府復(fù)其開(kāi)闔?,F(xiàn)代研究也表明,瀉黃散具有調(diào)節(jié)口咽部菌群作用,對(duì)恢復(fù)口咽微生態(tài)平衡狀態(tài)有較好療效[24]。兼以焦六神曲、炒麥芽焦香醒脾以助脾運(yùn)。諸藥配伍,清、散、運(yùn)并用,實(shí)為開(kāi)通玄府之妙法。二診時(shí)患兒鼻衄未作,大便質(zhì)軟,熱象漸退,積熱得解,脾虛濕困之機(jī)尚在,遂予初診方去石膏、焦梔子、炒牛蒡子等清熱之品,加連翹清透郁熱,加麩炒白術(shù)、炒白扁豆、生薏苡仁、太子參健脾化濕以治其本,酌加射干利咽清熱,實(shí)為正本清源之法。三診加山藥,加強(qiáng)運(yùn)脾益腎之功以固本。此后續(xù)以上方加減鞏固,力求治病求本,振脾益氣,使?jié)駸o(wú)所生,為治療玄府閉塞之本。并囑家長(zhǎng)重視平時(shí)健護(hù)脾胃,調(diào)攝飲食,如忌食生冷寒涼、作息規(guī)律,如此玄府暢通,氣血化源充足,則全身安泰,生長(zhǎng)發(fā)育恢復(fù)正常。

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