唐蜀華論脈象七要素

王 石

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）指導(dǎo)：唐蜀華

脈診古有遍診法、三部診法和寸口診法，后世則以寸口診法為主，并根據(jù)脈的位、數(shù)、形、勢分為28種脈象，以察知身體內(nèi)部的病變[1]。吳鞠通言：“四診之法，惟脈最難，亦惟脈最可憑也。”“憑脈測證”是具有科學(xué)性的，它為宏觀辨證服務(wù)，具有一定的實(shí)踐意義。但脈診較難為初學(xué)者掌握，所謂“在心了了，指下難明”。

唐蜀華教授出身中醫(yī)世家，從醫(yī)從教50余年，中醫(yī)功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，能博采眾長，既繼承中醫(yī)傳統(tǒng)，又鉆研現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，在中醫(yī)脈診方面尤有自己的獨(dú)特見解。清·周學(xué)海《重訂診家直訣·指法總義》云：“夫脈有四科：位、數(shù)、形、勢而已?！碧平淌谔岢鲈\脈僅從“四科”入手仍顯不夠，可從七大基本要素來認(rèn)識脈診，即脈位、脈率、脈律、脈形、脈體、脈力與脈勢。脈位只論深淺，將長短歸入脈形；脈數(shù)分為頻率與節(jié)律，概念更清晰；脈形從橫截面與縱截面兩方面描述；脈體描述脈管本身的張力；脈力描述脈中血液對脈壁的沖擊力；脈勢即脈象諸要素的單維或多維的動態(tài)變化趨勢。從七要素來理解中醫(yī)脈診，臨床上可操作性強(qiáng)，也易于為現(xiàn)代中醫(yī)工作者理解和接受。從“四科”演繹成“七要素”是一種進(jìn)步，有利于深入理解脈象的微觀機(jī)理，是破解“指下難明”之鑰。

1 脈位——以指力輕重獲知信息

脈位指脈管搏動在皮膚與橈骨間的位置深淺，其中包含生理因素和病理因素。輕取、中取、沉取的指力《中醫(yī)脈象研究》[2]這樣表述：輕按為10～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），中 取 為50～80 mmHg，沉取為90～120 mmHg。但這顯然不便臨床實(shí)際操作，應(yīng)用時仍然憑經(jīng)驗(yàn)，以模糊數(shù)學(xué)為通用標(biāo)準(zhǔn)。唐教授認(rèn)為：寸口脈偏淺，尺脈多偏深；瘦人多淺，肥人多深。臨床見或浮或沉者大多為生理性差別，少數(shù)為表證、里證之病位依據(jù)。即使后者，也應(yīng)以問診得到的病史為主要依據(jù)。

2 脈率——脈動的頻率

中醫(yī)古籍按脈率的快慢有浮合（釜沸）脈、脫脈、極脈、疾脈、數(shù)脈、滑脈、緩脈、遲脈、損脈、敗脈、屋漏脈之分。古人以醫(yī)者的呼吸評估心率的快慢，基本上是符合臨床實(shí)際的。如一息“二損一敗，三至為遲，四至為緩，四至間或五至（閏以太息）命曰平人，疾脈一息七至，八至為極，九至曰脫，十至以上為浮合”。可是醫(yī)生本人一旦患有心、肺等疾病便把不準(zhǔn)脈率了。唐教授指出，現(xiàn)代應(yīng)該以鐘表計(jì)脈率，呼吸調(diào)息已經(jīng)過時，可以廢止。

數(shù)脈、遲脈有廣義和狹義之分。廣義數(shù)脈指所有脈率快的脈象，遲脈指所有脈率慢的脈象。狹義數(shù)脈指“一息五至以上，不足七至”；《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]提出數(shù)脈：每分鐘90次以上。一呼一吸為一息，現(xiàn)代觀察，每分鐘正常人呼吸在16～20次，平均為18次/min。唐教授提出如果定量細(xì)分，數(shù)脈應(yīng)在90～119次/min（一息六至），疾脈應(yīng)在120～159次/min，極 脈 應(yīng) 在160～179次/min（七疾八極），脫脈應(yīng)在180～199次/min（九至為脫），≥200次/min則為浮合脈（十至以上）。臨床上如患者年老或已有心臟器質(zhì)性病變者，180次以上的心率往往可引起血流動力學(xué)變化，如血壓下降甚至?xí)炟?，故以“脫脈”命之甚合臨床實(shí)際。狹義遲脈指“一息不足四至”。《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]提出遲脈“一分鐘不滿60次”。唐教授認(rèn)為如果定量細(xì)分，屋漏脈應(yīng)小于10次/min（不足一息一至），敗脈應(yīng)在10～19次/min（二損一敗），損脈應(yīng)在20～39次/min，遲脈應(yīng)在40～59次/min（不足四至），緩脈應(yīng)在60～69次/min（一息四至）。一般情況下以廣義的數(shù)脈、遲脈區(qū)分掌握即可。

臨床以數(shù)脈主熱，遲脈主陽虛內(nèi)寒，但也有“愈虛愈數(shù)”之說，如休克、急性心衰之際往往脈率偏快。唐教授提出在“脈率”這一項(xiàng)下可在“數(shù)脈”前增加“極脈”和“脫脈”這兩個脈名，“遲脈”后可增加“損脈”和“敗脈”脈名。因?yàn)檫@些范疇內(nèi)的脈率已屬于嚴(yán)重心律失常，不積極治療有較大風(fēng)險(xiǎn)，且預(yù)后欠佳，故需引起足夠重視。心血管專科的中醫(yī)師除掌握這些脈率的意義外，還應(yīng)盡可能結(jié)合動態(tài)心電圖、心臟彩超、冠狀動脈CT血管成像、冠狀動脈造影等檢查，明確心律失常性質(zhì)善惡，以及有無心功能不全、血流動力學(xué)異常等臨床情況，予以及時妥善的處理。

唐教授指出，脈名定義不應(yīng)有歧義。如“緩脈”從經(jīng)典看應(yīng)指正常的、有胃氣的脈象，但緩脈有時也指脈體弛張、松軟、怠緩無力或緩慢的脈象。所以作為從容和緩、有胃氣的脈象則不如超脫一切病脈，稱之“平脈”為妥。平脈是排除“脈象七要素”的異常，即脈位不浮不沉，脈率不徐不疾，脈律均勻一致，脈形不大不細(xì)、不長不短，脈力不強(qiáng)不弱，脈體不硬不軟，脈勢平和，可判為平脈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提示，脈率一般與心率相應(yīng)。正常人心率在60～100次/min，但要注意年齡、性別（如女性孕期）、晝夜、體力活動、進(jìn)餐、環(huán)境、情緒等個體生理差異對心率的影響，此外醫(yī)源性的脈象異常也值得關(guān)注，如心臟介入檢查與治療后可造成細(xì)脈、微脈或無脈等。

3 脈律——脈動節(jié)奏的規(guī)律性

脈律指脈動周期的長短、節(jié)律。關(guān)于“脈律”不均的標(biāo)準(zhǔn)，基本可參照“心律失常”有關(guān)數(shù)據(jù)，如與心電圖R-R間期一樣，當(dāng)差值≥0.12 s即為“不齊”。正常人的脈動節(jié)律一般是規(guī)則的，但竇性心律不齊的人可因呼吸周期出現(xiàn)一定規(guī)律的時快時慢，絕大多數(shù)無臨床意義。脈律的異常與心律失常關(guān)系十分密切，心臟聽診及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脈波圖、心電圖、動態(tài)心電圖等可作重要參考。由于檢查手段的進(jìn)步，現(xiàn)在對于脈律異常的認(rèn)識也更加豐富和準(zhǔn)確了。

心律失常時期前收縮或非完全性房室傳導(dǎo)阻滯可以出現(xiàn)不規(guī)則的脈搏歇止，如結(jié)脈、促脈；房顫患者脈搏完全不規(guī)律，可出現(xiàn)解索脈、澀脈、散脈等脈象；對于祟脈各醫(yī)家有不同見解，唐教授傾向于祟脈為現(xiàn)代之“交替脈”；有規(guī)律的期前收縮形成聯(lián)律時，或莫氏Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯在一定時段內(nèi)有固定比例的心室漏搏，表現(xiàn)為有規(guī)則的歇止，是為代脈；又如房撲時，若心房節(jié)律固定以2∶1或3∶1下傳心室，較長時間內(nèi)可以出現(xiàn)類似正常的脈律，此為假性正常，可稱之為隱性代脈。

4 脈形——脈管與手指接觸的橫徑或縱徑的大小

脈形包括脈管應(yīng)指在短軸的寬、狹（大脈、細(xì)脈）和長軸的長、短（長脈、短脈）這兩方面的特征。前者短暫、不穩(wěn)定，可能與局部血管管徑粗細(xì)、舒縮狀態(tài)、血容量及局部血流量、心臟的搏出量等有關(guān)；后者與局部解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)有關(guān)，以穩(wěn)定持久的生理情況多見。短脈為不足寸關(guān)尺之脈，寸部可為腕韌帶遮蓋，尺部可為肌肉脂肪掩埋。長脈為超越寸關(guān)尺之脈，與反關(guān)脈、斜飛脈類似。關(guān)于“脈形”長、短、大、細(xì)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，目前還只能停留在模糊數(shù)學(xué)地步。一般成人的橈動脈短軸直徑大約在2～3 mm，故唐教授認(rèn)為“細(xì)”應(yīng)在1 mm左右，“大”可至4～5 mm。“小脈”既可解作“脈形細(xì)小，脈力微弱”，又可解作“稍微”的程度形容詞。因其有歧義，且與“細(xì)”義近，故用“細(xì)脈”而廢“小脈”更合理。“脈形”項(xiàng)下亦應(yīng)補(bǔ)充“大脈”，以與“細(xì)脈”相應(yīng)。而“洪脈”除包含脈形大之外，更寓有“來盛去衰”之脈勢，現(xiàn)代診斷學(xué)中又稱“水沖脈”，可單獨(dú)保留。

短脈、長脈與生理特點(diǎn)關(guān)系更大，主病意義不大。細(xì)脈主氣血虛衰，不能充盈血脈；大脈為氣血旺盛之象。

5 脈體——脈管的張力

脈體指脈管張力或緊張度的高低，即在近心端以壓力阻斷血流時脈管的軟硬度。如弦脈類指下緊繃感，包括弦脈、緊脈、革脈；軟脈類指下松軟，包括軟脈、緩脈。這些脈象主要與橈動脈血管的硬度或彈性有關(guān)，而硬度、彈性又與血管壁的結(jié)構(gòu)、舒縮狀態(tài)、血容量、局部血流量等有關(guān)。脈硬可如“琴弦”，如“弓弦”，或如“循刀刃”。量化方面比較可操作的是按模糊數(shù)學(xué)分檔次，如：小弦、弦、甚弦。軟脈見于《脈經(jīng)》，后世將軟脈易名為濡脈，濡脈包含“浮、細(xì)、軟”這3個要素，是一種復(fù)合脈象，故若單純用來表示“脈管的緊張度不足”還是回歸《脈經(jīng)》的“軟脈”較為貼切。

弦脈“端直以長，如按琴弦”，緊脈則“繃急彈指，狀如牽繩轉(zhuǎn)索”。弦脈和緊脈在指下的感覺很相似。弦脈一般指動脈硬化的脈象，因其為較長時間內(nèi)逐漸出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)性變化，故是一種長期相對穩(wěn)定的狀態(tài)，是體質(zhì)性的。而緊脈主寒、主痛，可以理解為橈動脈收縮、痙攣樣改變，是一過性的。

6 脈力——脈動強(qiáng)、弱

脈力強(qiáng)弱指單個脈動周期中脈力峰值，是血流沖擊脈壁的力度，如虛脈、實(shí)脈等。但虛脈、實(shí)脈易與病機(jī)概念“虛證、實(shí)證”相混，似改稱“弱脈”“勁脈”（過分有力之脈象）為妥。弱脈類脈象包括微脈、濡脈等，勁脈類脈象包括牢脈、動脈、長脈等。這些脈在一定程度上可以用脈波圖的振幅高低來衡量。脈波振幅的高低則與心臟的搏動力量、每搏的排血量、血管的充盈度、血壓、橈動脈局部脈壓、周圍血管的阻力等因素有關(guān)，而這些因素亦均可量化檢測，應(yīng)可實(shí)現(xiàn)客觀化。脈診中體會到的往往是合力，包括脈壁的緊張度（即血管本身的張力）以及血流對脈壁的沖擊力，這兩種“力”的概念在實(shí)踐中應(yīng)細(xì)細(xì)揣摩，加以區(qū)分。

弱脈為氣血陰陽虧虛之脈，勁脈為邪盛正強(qiáng)、正邪相搏之脈。

7 脈勢——脈象要素變化態(tài)勢

“脈勢”為脈象諸要素在規(guī)定時間段內(nèi)，如一個或若干個脈動周期內(nèi)或在多次切脈過程中的有規(guī)律或無規(guī)律的、單維或多維的動態(tài)變化趨勢，用指診或參考心電圖等可獲得該信息。門診把脈至少1 min，病房患者根據(jù)病情可多次號脈甚至連續(xù)監(jiān)測。其變化態(tài)勢又可分為有規(guī)律者和無規(guī)律者，有規(guī)律者如滑脈、洪脈、代脈、祟脈等，無規(guī)律者如澀脈、結(jié)脈、促脈、散脈、十怪脈等?；蛴冒自?、形容詞進(jìn)行脈象素描，即用若干脈象要素術(shù)語進(jìn)行多維掃描，描繪出看得見摸得著的立體脈象，如乍隱乍現(xiàn)、乍疏乍密、乍強(qiáng)乍弱、乍大乍細(xì)、三五不調(diào)等等。

脈勢的代表脈象有滑脈和澀脈這一對相反脈?；}至數(shù)稍快、大小固定、節(jié)律整齊、有力，脈波應(yīng)指飽滿、充實(shí)、圓滑、流利。澀脈可概括為“遲細(xì)短散止”，頻率較慢，脈形忽大忽細(xì)，脈力忽強(qiáng)忽弱，節(jié)律不規(guī)則，時有長間歇，往來澀滯不利。澀脈與慢房顫的脈象極為類似。

了解脈勢的臨床意義：（1）了解病位的深淺。如浮脈多主表證，沉脈多主里證，素沉近浮可能為新感表證，浮脈漸沉可能為病邪由表入里。（2）區(qū)別病證的八綱屬性。如數(shù)脈多主熱證，遲脈多主寒證，由遲變數(shù)可能為寒邪化熱入里。（3）判斷邪正的盛衰。如脈大、勁而有力多為正盛邪實(shí)證，脈細(xì)、虛、弱多為正氣不足，若久病實(shí)脈變?nèi)鮿t為傷及正氣。（4）推斷病勢的進(jìn)退、預(yù)后的吉兇。如外感者由脈浮數(shù)轉(zhuǎn)為數(shù)而無力為病進(jìn)，洪大、滑數(shù)轉(zhuǎn)為緩和為病退；出血者脈由平緩有力轉(zhuǎn)為數(shù)而細(xì)弱為病進(jìn)；胸痹心痛或真心痛者脈弦大轉(zhuǎn)為細(xì)弦、細(xì)數(shù)、結(jié)代等要注意病情加重或發(fā)生厥變。當(dāng)然脈診必須與其他三診互相聯(lián)系、合參，方能更加全面、準(zhǔn)確。

8 結(jié)語

8.1 對中醫(yī)脈象的名稱要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化 唐教授提出首先予脈名以更嚴(yán)密的“內(nèi)涵”是規(guī)范化的第一步；其次以“獨(dú)立要素”為主，保留具有特殊意義且兼兩種以上復(fù)雜要素的特殊脈名，取得學(xué)者、專家共識為第二步；最后將專用脈名與脈象“素描”并行可以更清楚地描述復(fù)雜脈象，使之更符合臨床實(shí)際。

8.2 要重視脈診定性、定量的客觀化研究 例如，脈象圖雖然目前限于條件只能用于科學(xué)研究，但也為脈診的客觀化起到了推動作用。臨床主要還是依靠醫(yī)生個人的指感。“熟讀王叔和，不如臨癥多”，要確切掌握脈診，提高對其主病的認(rèn)識，著重要多在臨床中訓(xùn)練、體會。此外還應(yīng)多借助客觀工具如心臟聽診、測血壓、心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖等，深入了解脈象形成的原理，注意其相關(guān)性，可減少脈診的主觀性。深入了解脈學(xué)的科學(xué)原理，可以更好地把握其主病意義及預(yù)后判斷，避免主觀臆測及將脈學(xué)神秘化。

此外，部分脈象要素存在著較高概率的生理性差異或醫(yī)源性因素的影響，對醫(yī)者“憑脈辨證”，判斷病理意義必然產(chǎn)生干擾，臨床不可不察。

唐教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐和精心研讀經(jīng)典，從脈診中提取出相對單一而易于把握的七大特征要素信息，從而幫助我們更細(xì)致地理解和掌握脈診。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中全面繼承了這一理論并重新整理和拓展了脈象七要素。作為現(xiàn)代中醫(yī)，尤其是心血管?？漆t(yī)師，有必要運(yùn)用現(xiàn)代哲學(xué)、自然科學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對傳統(tǒng)脈診加以分析探討，努力繼承精華、剔除糟粕，使其存有意義、廢有根據(jù)，并做到與時俱進(jìn)。