李佃貴基于對立統(tǒng)一思想治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗

李 燕 婁瑩瑩 王思月 趙亞萍 孫潤雪 郭軍會

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北石家莊 050200；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050011；3.河北省老年病醫(yī)院，河北石家莊 050011 ）

對立統(tǒng)一規(guī)律是陰陽學(xué)說最主要的核心部分，是唯物辯證法的根本規(guī)律。這一思想指導(dǎo)了中醫(yī)理論和實踐，疾病的發(fā)生是由于對立統(tǒng)一關(guān)系的失調(diào)，因此中醫(yī)治療學(xué)的精髓在于維持對立統(tǒng)一雙方的平衡協(xié)調(diào)[1]。潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因不明的慢性非特異性結(jié)腸炎，臨床以腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主要表現(xiàn)。UC病程長，病情易反復(fù)，發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)，且隨著病程的延長，其結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高。目前，西醫(yī)治療本病效果不理想，而中醫(yī)藥在治療UC中占據(jù)越來越重要的地位，受到廣大醫(yī)家重視。李佃貴教授是第三屆國醫(yī)大師，全國著名脾胃病專家，臨證50余年，在治療脾胃病方面具有很深的造詣。李老在對立統(tǒng)一思想的指導(dǎo)下治療UC，注重明辨病機(jī)、辨證論治，通過分清虛實、平調(diào)寒熱、升降有序、剛?cè)嵯酀?jì)、補(bǔ)行有度、通留統(tǒng)一等維持虛實、寒熱、清濁等對立雙方的協(xié)調(diào)平衡，在臨床治療中積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸?guī)煆睦罾?，深受啟發(fā)，現(xiàn)將其基于對立統(tǒng)一思想治療UC的經(jīng)驗介紹如下。

1 本虛與標(biāo)實對立，補(bǔ)瀉統(tǒng)一

補(bǔ)虛瀉實是中醫(yī)最為基本的治療原則，通過扶持人體正氣，祛除人體邪氣，以恢復(fù)機(jī)體的陰陽平衡。正所謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。李老認(rèn)為UC病位在腸，屬本虛標(biāo)實之證；病本在脾，關(guān)乎肝、肺、腎；基本病機(jī)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸道，氣血壅滯，損膜傷絡(luò)。本病源于脾虛，中期以標(biāo)實（濁毒、瘀血）為主，后期可傷陰耗液，陰損及陽，正虛邪戀，纏綿難愈[2]。UC病程長，證型復(fù)雜，多有虛實夾雜、正虛邪實之證，唯有補(bǔ)虛瀉實，補(bǔ)瀉兼施，使其祛邪不傷正，補(bǔ)虛不留邪，才可切中病機(jī)。UC發(fā)作期濁毒內(nèi)蘊(yùn)大腸，氣滯血瘀，血敗肉腐，因此急當(dāng)祛邪瀉實為要，采用化濁解毒為基本治療大法，佐以理氣導(dǎo)滯、養(yǎng)血活血、健脾益氣之法，使祛邪不傷正[3]；緩解期多見脾胃虛弱、腎陰虧虛、脾腎陽虛之證，因此重在補(bǔ)虛扶正，采用健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎、健脾溫腎之法培護(hù)正氣，少佐化濁解毒之法，助邪消散。對于虛實夾雜，要抓住正虛和邪實的主要矛盾，審病之虛實輕重，分清補(bǔ)瀉之側(cè)重，精準(zhǔn)施治，不可偏執(zhí)一端。

2 寒象與熱證對立，清溫統(tǒng)一

根據(jù)臟腑的生理特性及疾病的發(fā)病特點，UC在臨床上不是單獨的寒證、熱證，而多為寒熱錯雜之證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸捌嬷蝗t偶之，是謂重方；偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也?！睗岫緝?nèi)蘊(yùn)，下注大腸，多表現(xiàn)為大便黏液膿血，血色鮮紅，氣味臭穢難聞，肛周灼熱，里急后重，口干口苦等一派熱象[2]。濁毒之邪阻滯氣機(jī)，影響陽氣的輸布，溫煦失司，亦可出現(xiàn)畏寒、肢冷等寒象，這時應(yīng)明辨病機(jī)，治以清法為主，以清熱化濁解毒為治療大法，常選用黃芩、黃連、白頭翁、蒲公英、半邊蓮、半枝蓮等，佐以調(diào)理氣機(jī)之品，如木香、佛手、砂仁、紫蘇梗等，使熱去濁消，陽氣通達(dá)。為防苦寒日久敗胃，故常需佐以溫藥以制其性，如炮姜炭、肉豆蔻等。若疾病日久，損傷中陽，脾胃虛寒，甚或腎陽虧虛、脾腎陽虛，此時應(yīng)以溫法為主，可選用理中湯、四君子湯、真人養(yǎng)臟湯等，然過于溫補(bǔ)有助熱之弊，故佐以苦寒之藥，制約其溫?zé)嶂?，兼清余邪。觀寒熱病機(jī)對立，矛盾重重，如寒熱同調(diào)、清溫并用，則陰平陽秘、和諧統(tǒng)一。李老在寒熱并用經(jīng)方連理湯、烏梅丸等啟發(fā)下，注重分清主次矛盾，急性期以清法為主，少佐溫藥，緩解期掌握寒熱之病機(jī)比例，寒熱不偏，清溫同用，各發(fā)其效，遣方用藥靈活變通，不泥于古，恢復(fù)臟腑的通靈屬性。

3 清陽與濁陰對立，升降統(tǒng)一

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”。氣機(jī)的升降出入是維持人體正常生理活動的基本形式，升降逆亂，則百病叢生[4]。脾胃作為氣機(jī)升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，通達(dá)上下，相輔相成，共同完成水谷精微的消化、吸收及輸布。UC患者清陽不升，盤踞于下，可見泄瀉；濁陰不降，損膜傷絡(luò)，則可見腹痛、腹脹、黏液膿血便等。因此治療上要順應(yīng)脾胃之升降屬性，同時借助肝肺升降的助力，使清濁對立雙方回歸正位，統(tǒng)一于升降。李老在遣方用藥時常應(yīng)用黃芪、白術(shù)、升麻、柴胡、葛根等升提清陽之品，并配伍萊菔子、厚樸、枳實、沉香、木香等通降胃氣之藥。而降濁之義范圍比較廣泛，包括芳香化濁解毒（可選用藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻等藥）、祛痰滌濁解毒（可選用陳皮、半夏等藥）、通腑泄?jié)峤舛荆蛇x用大黃、蘆薈、火麻仁、郁李仁等藥）、健脾利濁解毒（可選用白術(shù)、扁豆、山藥、茯苓、薏苡仁等藥），以清除腸道內(nèi)濁毒之邪。對于久瀉不止應(yīng)收斂澀腸止瀉，選用芡實、訶子肉、五味子、赤石脂、肉豆蔻、石榴皮等[5]，稍加行氣之藥，以防留邪。升降相因，出入有序，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，則清濁必居正位。

4 濁毒與陰傷對立，剛?cè)峤y(tǒng)一

李老認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎以脾虛為本，濁毒為標(biāo)，臨床上常相兼為病。濁毒內(nèi)蘊(yùn)日久，可耗傷陰液，臨床上可見濁毒與陰傷并見之證?；瘽嶂幎酁樾翜乜嘣镏罚珊膫幰?，滋陰藥物性質(zhì)滋膩，又可助長濕濁內(nèi)生?；瘽崤c養(yǎng)陰存在對立矛盾，治療上要剛?cè)嵯酀?jì)，化濁與養(yǎng)陰并用，兼顧統(tǒng)一。濕濁同類，遵循“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之”原則，李老常選用芳香辟濁之藿香、佩蘭、砂仁等，苦寒燥濁之黃芩、黃連、苦參、白頭翁等，溫燥濕濁之清半夏、豆蔻等，滲濕利濁之茯苓、薏苡仁、車前子、澤瀉等。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，擇優(yōu)選用。對于兼見陰傷之候者，可選用生地黃、墨旱蓮、麥冬、沙參等，用量適宜，切不可助長濕濁之邪；也常選用酸澀之白芍、五味子、烏梅配合甘補(bǔ)之白術(shù)、山藥、黨參酸甘化陰?？傊R證應(yīng)精準(zhǔn)辨證，以化濁為主，養(yǎng)陰為輔，同時剛?cè)嵯酀?jì)、配伍恰當(dāng)、比例適宜、不相助長、祛邪為妙。

5 氣虛與氣滯對立，補(bǔ)行統(tǒng)一

UC病機(jī)強(qiáng)調(diào)以脾虛為本，主要為脾氣虛弱，因此治療以健脾益氣為主。然虛中必有滯，氣虛無力推動，而成氣滯，因此補(bǔ)氣的同時，要謹(jǐn)防補(bǔ)益太過，壅滯氣機(jī)，要補(bǔ)氣與行氣同用，補(bǔ)運(yùn)結(jié)合；另行氣不能過于走竄、辛燥，以防耗氣傷正。臨床應(yīng)統(tǒng)籌兩者矛盾，使之協(xié)調(diào)平衡。李老補(bǔ)益脾氣常選用黨參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、茯苓、黃芪等，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能。UC日久，脾虛及腎，損傷腎氣，故見腰膝酸冷、四肢不溫、痢下赤白清晰，治療還應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)腎氣，常選用肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、巴戟天、肉桂等。行氣之意包括行氣運(yùn)脾、疏肝理氣、行氣通腑。脾性喜舒而惡郁，李老常選用木香、陳皮、紫蘇梗、枳殼、砂仁等理氣開郁、助運(yùn)導(dǎo)滯；肝氣失于疏泄，氣機(jī)郁滯，肝木克脾土，可以出現(xiàn)肝郁脾虛等一系列證候，因此采用柴胡、佛手、醋香附等疏肝理氣、行滯導(dǎo)郁；對于腑氣不通，壅滯腸道，采用枳實、厚樸、炒萊菔子、焦檳榔等通腑下氣[2，4]。總之，臨證應(yīng)謹(jǐn)察病機(jī)，補(bǔ)氣之中兼以行氣，行氣之時配合補(bǔ)氣，靈活運(yùn)用，比例得當(dāng)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

6 出血與血瘀對立，通留統(tǒng)一

UC以膿血便為典型臨床表現(xiàn)。唐容川《血證論》曰：“且經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為治血要法。”所謂出血必有留瘀，瘀血不除，出血不止，新血不生，所以治療上不能單純地止血，要配以活血化瘀，使血歸常道，出血自止。因此活血止血是治療UC的重點，李老深諳疾病特點及藥物特性，臨證喜用三七粉、蒲黃、紅花、莪術(shù)等活血止血，當(dāng)歸、雞血藤、丹參等祛瘀生新，各個證型均適用。對于熱破血行者佐以地榆炭、側(cè)柏炭、槐花、牡丹皮等涼血止血；偏于陰虛者，選墨旱蓮、生地黃、阿膠、玄參等育陰止血；偏于氣虛者配以黃芪、黨參、仙鶴草等益氣止血。UC病機(jī)復(fù)雜，發(fā)展多變，臨證用藥應(yīng)視病情輕重而定，既不能一味活血，以防動血傷血，又不能一味止血，以防留瘀留邪?；钛寡`活運(yùn)用，通暢血道，留守其鄉(xiāng)，各歸本位。

7 驗案舉隅

許某，女，33歲。2020年6月1日初診。

主訴：腹瀉半月余?；颊甙朐掠嗲耙蚯榫w受刺激出現(xiàn)大便次數(shù)增多，日均4～5次，質(zhì)稀，夾有黏液、膿血，自服藥物治療，效果不佳，今為求中藥治療特來就診。刻診：大便次數(shù)增多，日均4～5次，質(zhì)稀，夾有黏液、膿血，時有腹部絞痛、乏力、心煩、納呆、寐可，舌紅苔薄黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：痢疾（肝胃不和，濁毒內(nèi)蘊(yùn)證）。治則：養(yǎng)肝和胃，化濁解毒。以和胃解毒方加減。處方：

百合12 g，烏藥12 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，白芍30 g，白術(shù)6 g，三七粉2 g，茵陳15 g，黃連12 g，苦參12 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，雞骨草15 g，藿香9 g，大腹皮12 g，薏苡仁12 g，扁豆12 g，山藥12 g，葛根12 g，白頭翁12 g，地榆12 g，廣木香9 g，石榴皮12 g，黨參12 g，黃芪15 g，生甘草9 g，兒茶9 g。14劑。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

2020年6月15日二診：患者訴服藥后大便次數(shù)減少，日均3～4次，質(zhì)稀，黏液、膿血較前減少，腹部絞痛好轉(zhuǎn)，偶有心煩、乏力、納少、寐差，舌紅苔薄黃膩，脈弦細(xì)。上方去黨參、黃芪，21劑。

2020年7月6日三診：患者訴服藥后癥狀明顯減輕，大便日均2～3次，成形，無明顯黏液、膿血，偶有小腹隱痛，心煩消失，乏力好轉(zhuǎn)，納一般，寐可。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)滑。于二診方基礎(chǔ)上加秦皮12 g、芡實12 g，30劑。

2個月后電話隨訪，患者訴諸證均好轉(zhuǎn)，大便日均1～2次，成形，無黏液、膿血。

按：本案患者由于情緒受刺激，致肝氣郁結(jié)，木旺克土，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，水濕痰飲積聚，濁毒內(nèi)生。濁毒下注大腸，大腸傳導(dǎo)失職，則見泄瀉，傷及氣血，損傷腸道黏膜脈絡(luò)，則見黏液、膿血便；情緒不暢，氣機(jī)郁滯，不通則痛，故見心煩、腹部絞痛；濁毒侵犯胃脘，胃受納失常，則見納呆；氣隨血耗，則見乏力。觀其舌、脈均為肝氣犯胃、濁毒內(nèi)蘊(yùn)之證，治宜養(yǎng)肝和胃、化濁解毒。方中白頭翁清熱解毒、涼血止痢，尤善清胃腸濕熱及血分熱毒；茵陳、黃連、苦參、半枝蓮、白花蛇舌草、雞骨草清熱化濁解毒；藿香芳香化濁解毒；方中大量苦寒之品，故佐以辛溫之烏藥散寒止痛；白芍柔肝緩急止痛；廣木香、大腹皮行氣止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；川芎行氣活血；三七化瘀止血；兒茶活血止血、收濕斂瘡；地榆涼血止血、解毒斂瘡；石榴皮澀腸止瀉止血；葛根升陽止瀉；薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉；白術(shù)、山藥、扁豆、黨參、黃芪健脾益氣、生津養(yǎng)血；百合清心安神；甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥。諸藥合用，補(bǔ)瀉兼施、清溫同用、氣血同調(diào)、升降相宜，使祛邪不傷正、扶正不留邪，體現(xiàn)了對立統(tǒng)一之思想。

8 結(jié)語

人體陰陽、虛實、寒熱、氣血、升降等的對立統(tǒng)一關(guān)系失調(diào)，皆可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。如何調(diào)整對立雙方統(tǒng)一協(xié)調(diào)，兼顧兩者矛盾關(guān)系，是中醫(yī)治療學(xué)的重中之重[6]。UC病機(jī)復(fù)雜，存在多個矛盾對立點，因此應(yīng)謹(jǐn)察病機(jī)，順其疾病特性，化解矛盾對立點，和諧統(tǒng)一，可從陰陽平衡、虛實兼顧、寒熱同治、升降相宜、氣血同調(diào)等入手，調(diào)整對立統(tǒng)一雙方的協(xié)調(diào)平衡，以提高臨床療效，取得最佳治療效果。