孫玉信辨治雜癥驗案※

昌小培,孫玉信

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008)

孫玉信教授是河南省名中醫(yī),碩士研究生導師,師從國醫(yī)大師張磊,臨床善治各種內科疑難雜癥。孫玉信教授認為,雜癥癥雜而病機不雜,臨證時要抓主癥,辨病機,圓機活法;以平調陰陽為基本治則;重視從“瘀”論治,同時配合補氣、理氣之法。茲介紹驗案如下。

1 蕁麻疹性血管炎

蕁麻疹性血管炎屬于中醫(yī)“癮疹”范疇,是一種皮損類似于蕁麻疹但組織病理上以白細胞碎裂性血管炎改變?yōu)橹?斑疹消退后留下出血點或色素沉著斑的病證。該病病因多不明確,誘因有自身免疫病、感染、藥物、腫瘤等,治療措施取決于病情輕重[1]。孫玉信教授認為,蕁麻疹性血管炎的發(fā)病與先天稟賦、體質差異密切相關,寒熱錯雜、易過敏體質多見。腎為先天之本,脾胃為后天之本,該病多為脾腎陽虛,熱毒內擾所致。脾腎陽虛,溫運失司,水液停聚,痰濕內生,濕郁化熱,熱毒內生,外蘊肌膚,發(fā)為癮疹。治療宜溫陽化濕、清熱解毒,方擬溫解湯加減。若濕盛者,常加蒼術、土茯苓、地膚子、車前草以祛濕解毒;熱盛者,加連翹、蒲公英、升麻以清熱消腫散結;血瘀者,加郁金、赤芍、丹參以活血化瘀止痛;脾虛者,加白術、茯苓以健脾燥濕;腎虛者,加補骨脂、女貞子、墨旱蓮以補腎助陽。

病案:患者,男,40歲,2016年3月4日以“蕁麻疹性血管炎10年余,加重6年”為主訴初診?；颊呙磕?～10月易發(fā)此病,發(fā)作時手足心肌肉突起,伴有癢痛感,口腔潰瘍反復發(fā)作,納眠可,二便調,口中和,舌質紅,苔白厚,脈沉細。有飛蚊癥。自服左西替利嗪抗過敏治療,乏效。處方:黃芩片10 g,黃連片10 g,黃柏10 g,炮附片10 g(先煎),僵蠶10 g,砂仁10 g(后下),薏苡仁30 g,桔梗10 g,干姜10 g,蟬蛻10 g,蒼術10 g,徐長卿30 g,甘草片6 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2016年4月25日二診:諸癥改善,已停服左西替利嗪。蕁麻疹已很少出,且出疹后第2日開始慢慢消退,仍有口腔潰瘍伴雙目干澀,納眠可,二便調,口中和,舌質淡紅,苔白,脈沉細。守上方,將炮附片改為30 g(先煎1 h)。10劑,每日1劑,早晚分服。1年后隨訪,患者蕁麻疹性血管炎未再復發(fā)。

按語:?素問·至真要大論?言:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！逼⑦\化失司,水液停聚,痰濕內生,聚結于肌肉,故病發(fā)時手足心肌肉突起;脾虛濕阻,濕郁化熱,濕熱互結,阻滯經脈,不通則痛,故伴有癢痛感;脾腎陽虛,陰火上乘,故見反復口腔潰瘍,有飛蚊癥。辨證為脾腎陽虛,熱毒內擾,總屬陰陽失調,治宜溫清并施,補瀉兼顧,方選溫解湯加減。溫解湯為孫玉信教授經驗方,由?傷寒論?四逆湯和?肘后備急方?黃連解毒湯加減化裁而成,具有溫陽化濕、清熱解毒之功[2]。方中附子、干姜溫補脾腎陽氣,為君藥。黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕,瀉火解毒,為臣藥。僵蠶、蟬蛻升清降濁,祛濕解毒;砂仁溫脾開胃,化濕和中;桔梗載諸藥上行;薏苡仁健脾滲濕,清熱排膿,導濁氣下行;蒼術苦溫燥濕,健脾祛風;徐長卿祛風除濕,止痛止癢,治療風疹濕疹、瘙癢不止者效佳,共為佐藥。甘草調和諸藥,又增清熱解毒之功,為使藥。

2 肌肉跳痛

?素問·陰陽應象大論?曰:“風盛則動?！憋L邪太過,侵襲機體,可見肢體動搖震顫、肌肉抖動等表現(xiàn)。孫玉信教授認為,肌肉跳痛包含兩個方面的含義:跳,跳動不安;痛,疼痛?！帮L盛則動”“不通則痛”,肌肉跳痛與風邪和瘀血密切相關。機體內有瘀血,日久邪實正虛,不能抵御外邪,外風觸發(fā)或血虛生風導致肌肉跳動?！爸物L先治血,血行風自滅”,所以對于該病的治療,孫玉信教授多用活血化瘀法,配合祛風止痙藥治療,多獲良效。偏于氣虛者,合補中益氣湯加減;偏于血虛者,合當歸補血湯加減;疼痛甚者,加延胡索、川楝子、川芎、獨活等;跳動明顯者,加防風、天麻、僵蠶、全蝎等。

病案:患者,女,50歲。2016年1月22日以“肌肉跳痛4 d”為主訴初診?；颊咭蚴茱L后出現(xiàn)全身肌肉跳痛,惡寒,無發(fā)熱,頭痛不暈,納差,納后胃脹不痛,噯氣,眠一般,大便每日1次,量少,排便困難,小便可,舌質紅,中有裂紋,苔薄白,脈滯澀。方藥組成:當歸15 g,生地黃15 g,川芎10 g,赤芍30 g,桃仁10 g,紅花6 g,柴胡5 g,枳殼5 g,桔梗5 g,懷牛膝15 g,防風6 g,甘草片6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2016年1月27日二診:患者癥狀明顯減輕,遂效不更方,繼服10劑鞏固療效。1個月后電話回訪,患者病愈。

按語:“瘀血不祛,新血不生”,血瘀血虛,不能濡養(yǎng)筋脈,筋脈攣急,邪風擾動,則見全身肌肉跳痛;“血瘀必兼氣滯”,胃腸氣機阻滯,則見納后胃脹、噯氣、排便困難等,治以活血補血,祛瘀止痛。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀以止痛,當歸、生地黃養(yǎng)血滋陰,清熱活血,寓“治風先治血,血行風自滅”之意;牛膝活血通經,祛瘀止痛;桔梗、枳殼寬胸行氣,柴胡疏肝理氣,升達清陽,三藥合用,尤善理氣行滯;防風既散外風,又能息內風[3],與大量活血化瘀藥配伍可加強活血化瘀之力,且量少質清潤,又可防耗氣傷血之弊;甘草調和諸藥。

3 游走性疼痛

游走性疼痛屬中醫(yī)“風痹”范疇,中醫(yī)多采用祛風通絡法治療[4]。孫玉信教授認為,足少陽膽經為氣血、陰陽、表里的樞紐,游走不定、反復發(fā)作及陣發(fā)性疾病等屬于少陽經病變的范疇,可從少陽辨證論治。?素問·陰陽類論?言:“三陽為經,二陽為維。一陽為游部,此知五臟終始……一陽者,少陽也?！鄙訇柦浢}循行于人體“游部”,少陽經脈之氣游行于周身上下,動而不拘,有游行之性。所以對于該病的治療,孫玉信教授主張從少陽論治,以和解少陽為主,方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。頸項疼痛加木瓜、葛根、雞血藤等,脅痛合金鈴子散,腰痛加杜仲、續(xù)斷等,腿痛加獨活、川牛膝等。

病案:患者,男,66歲,2019年1月21日以“全身游走性疼痛50年余”為主訴初診。患者全身游走性疼痛,痛至腹部可引起腹瀉,至心前區(qū)則心慌、胸悶,納一般,眠差,小便正常,舌淡紅,苔淺黃稍厚,脈浮大。處方:柴胡10 g,黃芩片10 g,清半夏10 g,太子參10 g,桂枝10 g,炒白芍10 g,茯苓30 g,龍骨20 g(先煎),牡蠣20 g(先煎),郁金10 g,醋香附10 g,當歸15 g,甘草片6 g,生姜3片,大棗3枚。10劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2019年2月1日二診:全身游走性疼痛明顯減輕,頸項部疼痛不適,但疼痛程度較前減輕,余無明顯不適。遂效不更方,守前方加葛根20 g,繼服15劑。半年后隨訪,患者恢復良好,未復發(fā)。

按語:本案患者游走性疼痛日久,少陽經脈氣血阻滯,氣機升降出入失常,不通則痛。結合舌脈,此案辨證為少陽郁滯證,方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。孫玉信教授師古而不泥古,在臨床上使用柴胡加龍骨牡蠣湯時,常去除重鎮(zhèn)有毒的鉛丹和苦寒攻下的大黃,加白芍益陰和營,甘草補氣調中,使原方重鎮(zhèn)祛邪之力減弱,而調和扶正之功增[5]。方中柴胡、黃芩和解少陽,升清降濁;半夏、生姜散少陽經上逆之氣;太子參、甘草補中氣之虛;桂枝、白芍外調營衛(wèi),內和陰陽;茯苓淡滲利水,健脾寧心;龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)安神而收斂游走之氣;郁金以行氣解郁止痛;醋香附引藥入少陽經,疏肝解郁,理氣止痛;當歸活血止痛。諸藥合用,少陽樞機得利,氣機通暢,則疼痛除。

4 小結

臨床治療雜癥時,孫玉信教授遵?素問·生氣通天論?:“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕?！辈?chuàng)制溫陽解毒的溫經湯,臨床對于陰陽失調、寒熱錯雜類疾病療效顯著;“雜癥皆因瘀作祟”,臨床從活血化瘀入手,治療多種雜病、久病,效如桴鼓。孫玉信教授常常強調,為醫(yī)者應臨危不亂,更要臨雜而不亂,面對雜癥,要知其雜,更要知其不雜,抓住主癥,辨準病機方能疏方即效。