楊叔禹教授以疏泄系列方治療糖尿病的經(jīng)驗

林姍穎

（福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，福建 福州 350122）

指導(dǎo) 楊叔禹

糖尿病是一種以血糖升高為特征的常見代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦、尿帶甜味等典型癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)將其病機歸納為陰虛為本、燥熱為標，發(fā)病部位以肺、胃、腎為主，并在臨床辨證中以“三消辨證”為基礎(chǔ)，然而隨著社會現(xiàn)代化進程加快，環(huán)境壓力、生活節(jié)奏、營養(yǎng)失衡、心理因素等影響，三消辨證已不能滿足現(xiàn)今消渴臨床辨治的需求。糖尿病患者由于長期的飲食、運動等生活方式受到制約，導(dǎo)致情志不暢，肝郁氣滯，疏泄失常，在此認識基礎(chǔ)上，楊叔禹教授將疏泄理論運用于糖尿病的臨床治療當中，收效甚顯。楊叔禹，主任醫(yī)師，福建省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作三十余年，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其對糖尿病的分型證治經(jīng)驗介紹如下。

1 楊叔禹教授對“疏泄”及糖尿病病機的認識

“疏泄”一詞首見于《素問·五常政大論》，其言“發(fā)生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達”，即指土氣得木氣的條達制化而得到疏通，是對自然現(xiàn)象的簡單概括，隨著古代及近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，越來越多醫(yī)家認為“疏泄”與肝的生理功能密切相關(guān)，并從“舒暢氣機、促進血液及津液的運行輸布、促進脾胃運化及膽汁的分泌排泄、調(diào)暢情志、促進男子排精及女子排卵”五方面闡釋“疏泄”的機制內(nèi)涵［1］。楊教授認為，疏泄理論并非單一集中在肝，疏泄失常涉及到五臟六腑的共同協(xié)調(diào)作用，其治法亦非單純理氣可言，故應(yīng)該立足于整體，將整個機體的變化與肝的生理功能相結(jié)合。

楊教授在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，糖尿病的發(fā)生發(fā)展與氣機失暢、血脈不合、臟腑功能失調(diào)等因素密切相關(guān)，而氣機升降失常是血糖代謝障礙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。《素問·調(diào)經(jīng)論》有云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉?！庇纱酥獨庋Ш蛣t百病生焉。若氣機不暢，血脈不通，則易引起氣滯、痰阻、濕郁、瘀血、食礙等變證，而這類病理產(chǎn)物的堆積亦反作用于氣機的通調(diào)，使諸郁交織，氣機逆亂，脾胃升降運化功能失司，水谷精微不得運化充養(yǎng)機體，最終導(dǎo)致氣血失和，血脈瘀損，臟腑功能代謝失常，并導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

楊教授立足于現(xiàn)代社會“精神壓抑、營養(yǎng)充溢、少動多逸”的普遍現(xiàn)象，認為肝失疏泄、脾胃升清降濁功能的失調(diào)均可導(dǎo)致氣機逆亂，機體正常疏泄功能失調(diào)，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物聚積，進而引發(fā)消渴病的發(fā)生變化；另一方面，結(jié)合閩南地區(qū)濕熱氣候、飲食習(xí)慣、稟賦特異等特點，指出辨治之法貴在以疏通為要，故由此提出從“疏泄”論治糖尿病的理論，并在此思路指導(dǎo)下將糖尿病分為常見五種證型，即肝膽郁熱、肝郁血虛、木郁土壅、肝郁腎虛、脾虛胃滯，并根據(jù)不同證型將疏泄系列方廣泛運用于臨床診治過程中，在一定程度上延緩糖尿病的發(fā)生發(fā)展［2］。需要說明的是，疏泄法并非局限于疏肝理氣，而是通過調(diào)控氣機，以恢復(fù)人體各系統(tǒng)、臟腑的功能運行，以此改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

2 楊叔禹教授論治糖尿病

2.1 肝膽郁熱，痰濁內(nèi)阻 有研究表明，不良情緒可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸，從而誘發(fā)糖代謝紊亂，對糖尿病的發(fā)生進展有著較大影響［3］。《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！薄夺t(yī)宗己任篇·消癥》謂：“消之為病，一原于心火熾炎……然其病之始，皆由不節(jié)嗜欲，不慎喜怒?！闭f明長期過度的情志不暢，五志過極，易致氣機壅滯，郁而化火，陰劫血耗而見口苦咽干、心煩失眠、胸脅脹滿等肝膽失舒、郁火內(nèi)熾之證。又因痰之所生有二，一由肝失疏泄，氣機郁滯，三焦通調(diào)水道功能失司，津液不運釀生為痰；二因閩南地區(qū)炎熱多雨，居民多嗜食肥甘滑膩、醇酒厚味，導(dǎo)致痰濁內(nèi)擾，郁熱內(nèi)伏，故導(dǎo)師認為，肝膽郁熱、痰濁阻滯成為本地區(qū)消渴病常見證型之一。臨床可見頭目眩暈、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)等癥。治以疏肝泄熱，化痰降濁為法。方選疏泄零號方：黃連、竹茹、枳實、炒酸棗仁、五味子、黃芩、柴胡、梔子、茯苓、陳皮、連翹、半夏、龍膽草、合歡皮、熟地黃、炒麥芽、甘草、大棗等。方由芩連溫膽湯化裁加減，方中柴胡疏肝理氣，調(diào)暢三焦，配以合歡皮以解郁安神調(diào)肝；黃芩、黃連、梔子、連翹、龍膽草以清肝泄熱、疏泄氣機；竹茹、茯苓、陳皮、半夏以化痰清虛熱、理氣健脾、寧心安神；因行氣利濕過度則爍耗陰液，又因消渴病變過程中易見燥熱郁盛，故予熟地黃、酸棗仁、五味子以柔肝斂陰，滋陰養(yǎng)血；平素肥甘厚味，縱飲多食，易致郁久化熱，腸腑郁滯，故予枳實以寬胸理氣，化痰散痞；因恐瀉實過度耗傷脾胃正氣，故另予麥芽、甘草、大棗以養(yǎng)胃健脾，調(diào)和諸藥。全方瀉實為主，疏養(yǎng)兼顧，在疏散郁滯基礎(chǔ)上養(yǎng)益陰血，使氣血調(diào)暢而無滯，情志舒達而無郁，氣機和調(diào)，療效頗佳。

疏肝行氣，瀉熱化痰，兼以養(yǎng)陰保津，一方面減少痰濁、濕阻、氣滯等病理產(chǎn)物對血糖利用通路的阻礙，另一方面輔以養(yǎng)陰健脾，防止辛香溫燥耗傷陰血，亦使氣血得養(yǎng)，正氣充旺，機體得以正常調(diào)節(jié)糖脂代謝，從而改善胰島素抵抗，治療糖尿病。本方對于糖尿病初期，以體型肥胖、胰島素抵抗為主患者尤為適宜。

2.2 肝郁血虛，疏泄不及 肝為將軍之官，以血為體，體陰而用陽，肝藏血功能的正常發(fā)揮，是疏泄氣機、調(diào)暢津液和血液運行的重要環(huán)節(jié)之一。《靈樞·五變》道：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本臟》亦言“肝脆則善病消癉易傷”，是故肝血充實，方能行疏泄而用陽，暢氣機而調(diào)情志，而氣機的條達舒暢，又使血液流通隨之通調(diào)無阻。

臨床見消渴陰血虧耗之證，一責(zé)于先天稟賦不足，精血虧虛，肝木抑郁，無力推動氣機運行；二責(zé)于后天失養(yǎng)，土虛木乘，脾失健運，氣血生化乏源，肝體無法正常發(fā)揮調(diào)理氣機功能，致疏泄失職，機體失養(yǎng)，以上各因素的病機演變導(dǎo)致陰血虛損，疏泄失養(yǎng)，上侵肺金，中灼胃液，下爍腎水，發(fā)為消渴。主癥可見倦怠乏力，輾轉(zhuǎn)難眠，納呆消瘦，女子月經(jīng)量少，面白消瘦，舌淡脈細弱等。治以疏肝養(yǎng)血，補氣健脾為法。方選疏泄一號方：酸棗仁、知母、茯神、炙甘草、白術(shù)、薄荷、黨參、陳皮、麥冬、麥芽、合歡皮、川芎、白芍、龍眼肉、炙黃芪、五味子、遠志、柴胡、木香、當歸。方由酸棗仁湯合逍遙散化裁加減，方中酸棗仁、龍眼肉、當歸、白芍、五味子、麥冬、合歡皮、遠志酸收斂陰，滋養(yǎng)陰血津液；白術(shù)、黨參、黃芪、麥芽補氣健脾，一方面培補脾土，使氣血生化有源，另一方面肝木得脾土濡養(yǎng)，方能遂其條達之性；柴胡疏肝行氣，配木香、陳皮、薄荷以增益中焦氣機流通，另予川芎以活血行氣，使補而不滯、血暢氣舒，茯神寧心安神，知母滋陰降火，潤燥滑腸；甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥相合，意在調(diào)養(yǎng)肝體以恢復(fù)肝用，養(yǎng)血健脾而調(diào)暢全身氣機。

糖尿病中晚期易耗血傷陰，而血脈不足，氣機失調(diào)，易致津液凝滯而成痰，血運無力而成瘀，痰、瘀的產(chǎn)生又可進一步加重病情發(fā)展，故此期本法之運用有利于平緩血糖波動，預(yù)防消渴變證的發(fā)生，延緩病情進展。

2.3 木郁土壅，清陽不升 楊教授認為，受制于閩南地區(qū)氣候條件、飲食習(xí)慣的影響，內(nèi)外濕熱之邪相合［4］，為本地區(qū)消渴病常見致病因素之一，由于濕熱內(nèi)蘊，困遏中土，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機升降出入無序，疏泄不暢，則變病叢生。臨床上此類消渴患者多見以下特有癥狀，因長期的濕熱內(nèi)蘊易困遏脾胃，致脾胃虛弱，中虛氣餒，而見納呆欠佳、脘腹脹滿、大便閉結(jié)或黏膩不爽；濕熱日久則絡(luò)脈失濡，氣機凝滯，筋脈失養(yǎng)而見肢體困重、周身酸楚無力；又因濕熱困脾，膠黏難愈，影響肝膽氣機斡旋，故見口苦口干、胸滿煩熱、苔膩脈滑。故而臨床辨治中當“伏其所主，先其所因”，結(jié)合地域特性，辨清肝脾郁滯導(dǎo)致的氣機不化，清陽不散，使糖濁壅滯經(jīng)脈，變?yōu)橄?。治法當以疏達中州，清熱利濕。方選升陽益胃湯加減（疏泄二號方）：黃芪、炒白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、黨參、炙甘草、茯苓、白扁豆、蓮子、枳實、白豆蔻、蒼術(shù)、炒麥芽、合歡皮、黃連、姜半夏、澤瀉、羌活、獨活、防風(fēng)、白芍。方中取六君子湯之義以補氣健脾、行氣化痰以扶中土；黃芪甘溫益氣，調(diào)補中氣；佐配黃連輕清郁熱；澤瀉、蒼術(shù)清腸利濕以達邪；白豆蔻、白扁豆、蓮子、麥芽以健脾溫中化濕；合歡皮解郁安神，兼以活血；枳實消痞散結(jié)以解土壅之患；防風(fēng)、升麻、柴胡、獨活、羌活以升陽發(fā)泄，調(diào)達氣機；白芍、甘草養(yǎng)陰收斂，以防升散過度；諸藥合用，則補中有散，發(fā)中有收，清陽得升，濕熱即除。

彭萬年［5］曾言“消渴病之成因與濕熱密切相關(guān)”，并提出濕熱蘊脾可影響胰島細胞分泌胰島素功能，長期以往則胰島β細胞受損，糖代謝異常，引發(fā)或加重糖尿病發(fā)生進展。另有章虛谷《醫(yī)門棒喝》載：“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃。”本法意在鼓舞中氣，升運脾氣，使氣機得以舒暢，脾胃得復(fù)健旺。

2.4 肝郁腎虛，藏瀉失司《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“腎生骨髓，髓生肝”，肝腎精血同源，共居下焦，肝主疏泄，腎主藏精，肝氣疏則腎精充，宗筋榮潤，陽道可興。若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣機不暢，則日久肝血暗耗，腎精亦虧。在現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快的背景下，心理精神因素對疾病的影響愈發(fā)重要，肝郁腎虛所引起的糖尿病性功能障礙也已逐漸成為常見病因。臨床可見男子陽痿早泄，女子月經(jīng)量少或閉經(jīng)，精神抑郁，腰膝酸軟，舌淡脈弦或沉。治以疏肝調(diào)氣，補腎益精為法。方選疏泄三號方：五味子、枸杞子、覆盆子、車前子、金櫻子、桑椹、巴戟天、淫羊藿、仙茅、菟絲子、桂枝、干姜、柴胡、白芍、當歸、茯苓、炒白術(shù)、炒麥芽、炒谷芽、木瓜、合歡皮、白豆蔻、知母、黃柏。方取五子衍宗丸合逍遙散化裁加減。方中五子衍宗丸填精益腎，輔以巴戟天、淫羊藿、仙茅、桑椹、金櫻子使腎精充沛則肝血充盛，肝氣調(diào)達；桂枝、干姜、木瓜以溫通血絡(luò)，氣血通暢則筋脈活絡(luò)；佐以逍遙散加減以行氣達郁、健脾養(yǎng)血，助疏泄之功；因腎水虧竭易生虛熱，滋補之品更易助熱，兼閩南地區(qū)氣候、飲食易釀生濕熱，故予知母、黃柏以清利濕熱，載藥下行。

本方常運用于糖尿病中晚期患者，因病久愈損，精血久虛失養(yǎng)，又因長期血糖波動的困擾導(dǎo)致精神緊張，心境愁悶，肝氣郁結(jié)，五志過極化熱，熱盛傷陰，消渴變證叢生。另一方面，本方亦為楊師從社會、心理、環(huán)境因素角度治療糖尿病性功能障礙經(jīng)驗方。全方補以通之，散而開之，補而不滯，并調(diào)暢氣機疏泄，臨床上取得明確療效。

2.5 脾虛胃滯，升降失和《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有言：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下?！笨梢娤什〉陌l(fā)病根源多責(zé)于中焦脾胃受損。因消渴日久，脾胃虛損，或飲食不節(jié)，稟賦不足，均可致脾胃運化及升清降濁功能失常。由于中焦氣機斡旋失司，升降無序，機體氣機失其暢達，故水濕不得運化，郁而化熱，內(nèi)熱中滿，產(chǎn)生消渴。臨床可見胃脘脹悶，噯氣吞酸，惡心嘔吐，或食后胃脘脹滿感加重，食不下行停滯于胃，噯氣或矢氣后緩解，舌胖苔微黃膩，脈沉或弱。治以健脾和胃，開郁清熱為法。方選半夏瀉心湯加減（疏泄五號方）：姜半夏、黃連、黃芩、干姜、炙甘草、厚樸、白豆蔻、佛手、香櫞、合歡皮、炒麥芽、炒谷芽、瓦楞子、海螵蛸、大棗、吳茱萸、黨參、枳實?！夺t(yī)門棒喝》曰“升降之機又在于脾之健運”，故取半夏瀉心湯以辛開苦降、寒熱并調(diào)、補瀉兼施，佐以白豆蔻、炒二芽，從而健運脾胃，使中焦氣機斡旋有序。另予厚樸、佛手、香櫞以健行中焦氣機；瓦楞子、海螵蛸以助化痰和胃降逆之勢，以促恢復(fù)脾胃轉(zhuǎn)化、升降之用。

胃腸的升降作用在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中有一定影響。目前中醫(yī)認為，血糖升高的根本因素之一在于脾胃對水谷精微的運輸轉(zhuǎn)化機制出現(xiàn)異常，由此導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖去路得不到有效解決［6］。相關(guān)研究證實［7-10］，半夏瀉心湯可調(diào)節(jié)腸道菌群及胃腸內(nèi)分泌激素，促進腸胃吸收，從而改善胰島素抵抗，有助于降低血糖。

3 驗案舉隅

患者，男，29歲。2019年8月26日初診，主訴：口干多飲2年?；颊?年前出現(xiàn)口干飲多、喜食易饑、泡沫尿等癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查后確診為2型糖尿病，予阿卡波糖、格列齊特緩釋片控制血糖，期間未規(guī)律口服降糖藥物，未定期監(jiān)測血糖。近3個月，自覺入睡困難，眠淺易醒，醒后難入睡，伴肢體沉重，口干口苦，飲水量偏多，納欠佳，泡沫尿，大便質(zhì)較干，舌質(zhì)紅，有齒痕，苔黃膩，脈弦。自測空腹血糖8~9 mmol/L，餐后2 h血糖>10.0 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴?。ㄌ禑醿?nèi)擾證）。治法：疏肝泄熱，化痰降濁。方用疏泄零號方。處方：黃連5 g，竹茹15 g，枳實10 g，炒酸棗仁10 g，五味子10 g，黃芩8 g，柴胡10 g，梔子6 g，茯苓12 g，陳皮10 g，連翹6 g，半夏12 g，龍膽草10 g，合歡皮15 g，熟地黃6 g，炒麥芽10 g，甘草6 g，大棗10 g等。7劑，水煎服，早中晚溫服。另囑患者嚴格控制飲食，適當運動鍛煉，按時監(jiān)測血糖，繼續(xù)當前西醫(yī)降糖方案。

2019年9月2日二診：患者訴入睡困難，眠淺易醒，醒后難入睡，肢體困重，口干口苦等癥狀均有所改善，但仍見泡沫尿，納一般，舌質(zhì)紅，有齒痕，苔黃膩，脈弦。續(xù)原方7劑。每日1劑，水煎煮，早中晚溫服。

2019年9月9日三診：患者訴睡眠明顯緩解，余癥狀較前好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔黃稍膩，脈弦。自測空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖8.3 mmol/L。效不更方，續(xù)原方7劑。后多次隨訪，訴血糖控制尚可，未有特殊不適。

按：患者為青年男性，長期嗜食肥甘厚味，滋補油膩之品，不忌煙酒，導(dǎo)致脾胃運化功能受損，水谷精微代謝失司，痰濁濕邪蘊久而化熱，另一方面，由于“抑、溢、逸”的生活方式導(dǎo)致肝失疏泄，氣機郁結(jié)，郁久則體內(nèi)痰熱內(nèi)生，擾及心神，故見睡眠欠佳；脾胃受損，中焦壅滯，故見納呆；濕熱蘊結(jié)，焦灼津液，則口苦口干；中焦樞機不利，水谷精微不得正常運化輸布，形體失養(yǎng)，加之長期寐不佳，氣血失養(yǎng)，氣機難以疏達，故見肢體困重；痰濁濕熱壅塞脾胃，氣機不暢，水谷精微代謝無序，故見泡沫尿。舌質(zhì)紅，有齒痕，苔黃膩，脈弦均為肝膽郁熱、痰濁內(nèi)阻之象。方以疏泄零號方，方中黃連苦寒清熱，開心下痞結(jié)；枳實蕩滌寬胸理氣，氣順則痰自消；柴胡疏達肝氣，行氣開郁；黃芩、梔子、連翹取其清熱燥濕，清心除煩之意；竹茹清化熱痰，寧神開郁；半夏、茯苓燥濕消痰，利水滲濕，和胃降逆；龍膽草清熱燥濕，瀉肝膽火；陳皮理氣健脾；酸棗仁、五味子、合歡皮、熟地黃酸收斂陰，一方面寧心安神以助眠，另一方面酸甘化陰，以防諸藥辛散太過劫傷肝陰；炒麥芽、甘草、大棗甘溫補脾，健脾以助中氣運化。諸藥合用，使得肝膽郁熱得以疏達，痰熱自消，氣機和調(diào)，則諸癥自消。

隨著社會現(xiàn)代化進程加速，糖尿病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，嚴重影響患者身心健康。目前西醫(yī)治療以控制血糖為主，但存在著對癥狀的改善不佳及服藥過程中較難控制副作用的產(chǎn)生等問題，而中醫(yī)通過整體辨證施治調(diào)整身體內(nèi)環(huán)境，一方面可改善患者不適癥狀，另一方面由于中藥效果緩和持久，并具有雙向調(diào)節(jié)作用，雖降糖效果較西藥弱，但不易引起低血糖反應(yīng)。楊叔禹教授認為“抑、溢、逸”的生活方式是現(xiàn)代糖尿病發(fā)病的主要因素，并在此基礎(chǔ)上提出以“疏泄”論治糖尿病，其創(chuàng)制的疏泄系列方在臨床上運用廣泛并取得顯著療效。本文總結(jié)的治療經(jīng)驗，可為糖尿病的治療提供一些方法思路，供臨床工作參考。