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    烏梅丸加減溫清并用治療老年抗生素相關(guān)性腹瀉淺析

    2021-03-28 02:15:52黃煦霞朱穎亮
    廣西中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:炮姜苦寒烏梅

    黃煦霞,朱穎亮

    (江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

    因使用抗生素導(dǎo)致患者胃腸道菌群發(fā)生變化,讓致病菌更易定植,從而引發(fā)多種癥狀,尤其是腹瀉,這就是抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea,AAD),即使用抗生素后產(chǎn)生的無法用其他原因解釋的腹瀉[1]。老年人胃腸排空及蠕動慢、胃腸激素分泌少,由此導(dǎo)致胃腸道菌群改變和衰退、胃腸道黏膜屏障退化、微生物穩(wěn)定性下降,在使用抗生素時(shí)更易發(fā)生腹瀉。有研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡增長,AAD 的發(fā)生率也升高[2],老年患者 AAD 發(fā)生率高達(dá) 40%[3]。AAD 西醫(yī)治療目前暫無確切方案,臨床上主要是停用抗生素或改用窄譜抗生素,但療效不明確。而且,老年患者機(jī)體功能衰退、免疫力下降、心肺及消化功能減弱,合并多種基礎(chǔ)疾病,且致病菌復(fù)雜多樣、難治耐藥,因此,以停用或選用窄譜抗生素來應(yīng)對ADD,將對老年患者的愈后產(chǎn)生諸多不良影響。筆者在多年臨床實(shí)踐中,以烏梅丸加減溫清并用之法治療老年AAD,有所心得,現(xiàn)介紹如下。

    1 寒熱錯(cuò)雜是老年AAD的病機(jī)關(guān)鍵

    老年AAD 患者主要臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹脹、大便不爽、肛門灼熱、血性黏液膿血便、里急后重感,尿少且赤澀,舌苔黃膩,納食不佳,四肢不溫,伴有煩渴。人類使用抗生素歷史尚短,中醫(yī)文獻(xiàn)還沒有對老年AAD 的闡述,根據(jù)老年AAD 的臨床表現(xiàn),從中醫(yī)角度來看,可歸于“泄瀉”“久痢”范疇。老年患者本已臟腑功能衰退,陰陽俱虛,加之苦寒之抗生素的侵襲,易損傷脾胃,命門火衰,直折陽氣,致脾陽不振、虛者更虛。脾陽愈虛,清不升,濁不降,水濕內(nèi)蘊(yùn),清濁相混而成泄瀉,臨床常見納食不佳、四肢不溫,伴有煩渴、腹脹、腹瀉等癥狀?;颊咧杂每股?,是因?yàn)楦腥拘约膊?,因此,感染性疾病的紅、熱、痛等熱證表現(xiàn)依然存在,即所謂正虛而邪熱不盡,或本虛而復(fù)感濕熱之邪。所以,臨床雖常見脾腎俱虛,但純屬虛寒者極少,而寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見者為多,而且因?yàn)椴〕汤p綿反復(fù),寒、熱、痰、濕等互結(jié),累及肝脾腎三臟[4]。

    寒熱錯(cuò)雜主要有兩類表現(xiàn):上熱下寒,或者是上寒下熱。上熱下寒類型的臨床表現(xiàn)為口干、口臭、口苦,脹痛,又見腹中冷痛,受涼則瀉,大便稀溏寡薄而暢通,或五谷不化,小便清長;在臨床上也有嘔吐清水或者清涎自涌、胃痞畏寒,又見大便不爽、肛門灼熱、血性黏液膿血便、尿少且赤澀等,屬于上寒下熱的類型[5]。在臨床上,老年ADD 上寒下熱較為少見,大多為上熱下寒,這是因?yàn)槔夏耆吮驹烟潱股乜嗪?,更易耗傷陽氣,致使命門火衰,脾土失于溫煦,中土水濕停而滯阻升降[6],本應(yīng)溫暖下焦的心陽之火受阻則火不歸元,而本應(yīng)滋潤上焦的腎陰之水不升則積陷于下,正所謂“中焦不通,虛陽上浮、陰盛于下”。脾運(yùn)失權(quán),清氣不升,則不化水谷,濕濁內(nèi)蘊(yùn),清濁相干,津液糟粕并趨一竅而下發(fā)為泄瀉。

    2 溫清并用,烏梅丸加減標(biāo)本兼治

    烏梅丸出自《傷寒論》第338 條,原為治療蛔厥及久利。在《傷寒論》中,烏梅丸位于厥陰病篇,治療厥陰病本癥之寒熱錯(cuò)雜證。厥者,盡也。所謂“厥陰”泛指陰陽互為交通,陰盡陽來、相互轉(zhuǎn)化。烏梅丸的組方中,烏梅酸斂,附子、干姜、細(xì)辛和蜀椒辛散溫中暖脾腎,黃連、黃柏苦寒泄熱,桂枝、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝、疏肝達(dá)郁,人參健脾益氣。因此,其不僅僅是一個(gè)驅(qū)蟲方,而是辛開苦降、寒溫并用、清上溫下、虛實(shí)兼顧、調(diào)補(bǔ)氣血陰陽、調(diào)和肝脾之方,非常適用于上熱下寒之寒熱錯(cuò)雜證。其實(shí),清代葉天士就善用烏梅丸化裁治療外感、內(nèi)傷等多種寒熱錯(cuò)雜之證。這也體現(xiàn)了中醫(yī)之“異病同治”和“有是證用是藥”的特點(diǎn)。

    筆者在多年臨床中積累了使用烏梅丸加減治療老年AAD 的一些經(jīng)驗(yàn),并將該方進(jìn)行了調(diào)整:將干姜換成炮姜,這是考慮到老年AAD 的虧虛較久,且病程纏綿,相比干姜,炮姜溫補(bǔ)多于溫散,溫補(bǔ)力較強(qiáng)并且作用緩和持久,且炮姜長于溫中止痛、止瀉[7];老年AAD 患者,脾胃虛弱,虛不受補(bǔ),所以將補(bǔ)力強(qiáng)勁的人參改為黨參,而且,黨參更側(cè)重于補(bǔ)脾氣[8];附子性峻猛,老年人用附子,會因過度“發(fā)熱”,反而耗傷人體之氣,所以棄用附子,改用肉桂,其性溫和能祛邪外出[9],又不至于傷及正氣,可謂“少火之氣壯”,而且肉桂長于溫補(bǔ)命門,還能引火歸原;加入炒薏苡仁、炒白術(shù)以健脾益氣解老年AAD 的脾虛,且緩中土阻滯,加入炒蒼術(shù)以辛香醒脾、燥濕散寒[10],解濕濁中阻;加入防風(fēng)炭,借其收澀作用增強(qiáng)止瀉功效[11];將烏梅換成烏梅炭,以增強(qiáng)澀腸止瀉功效。由此,形成如下加減驗(yàn)方:烏梅炭10 g,黨參15 g,炒蒼術(shù)10 g,炒白術(shù)10 g,炮姜5 g,黃連 5 g,肉桂3 g,黃柏10 g,炒薏苡仁20 g,防風(fēng)炭10 g。方中烏梅炭味酸,澀腸止瀉,養(yǎng)陰生津,乃君藥;炮姜、肉桂溫補(bǔ),溫腎暖脾,振奮正陽,配黃柏、黃連,清熱燥濕、厚腸止瀉,共為臣藥;炒薏苡仁及炒蒼術(shù),醒脾健脾、滲濕止瀉,防風(fēng)炭升陽舉陷、勝濕止瀉,共為佐藥;黨參、炒白術(shù)益氣補(bǔ)中、調(diào)養(yǎng)脾胃,且調(diào)和諸藥,共為使藥。

    3 結(jié) 語

    《千金翼方》云“人年五十以上,陽氣日衰,損與日至,心力漸退?!崩夏闍AD 患者多有感染性疾病,大多呈有紅腫熱痛等熱象??股貫榭嗪幬?,可傷陽氣,久病或遷延失治或病程纏綿,更易傷及肝、脾、腎三臟,出現(xiàn)虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜之證,其中,以上熱下寒為多見。筆者因證立法,隨法選方,選擇烏梅丸化裁,形成的加減驗(yàn)方具有酸柔斂肝、養(yǎng)陰生津、溫補(bǔ)脾腎、燥濕止瀉、甘溫健脾、益氣補(bǔ)中、升舉清陽、調(diào)暢脾胃之功效[12]??傊委熇夏闍AD,要洞察寒熱、虛實(shí)之輕重程度,隨證加減,酸、苦、辛合奏,虛實(shí)兼顧,溫清并用,清熱燥濕、溫陽并行又不過于剛燥,清化濕熱同時(shí)不傷陽氣,顧護(hù)胃氣。

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