兒童肺炎流感嗜血桿菌合并肺炎支原體感染的臨床特征

鄭圣坤　卓志強

【摘要】 目的：分析兒童肺炎流感嗜血桿菌（Hi）、肺炎支原體（MP）合并感染的臨床特征。方法：選取2019年1-12月在廈門市兒童醫(yī)院感染科住院的181例肺炎患兒。根據(jù)感染情況將患兒分為MP組86例、Hi組58例、合并感染組（MP合并Hi）37例。記錄患兒的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、肺部CT表現(xiàn)。結(jié)果：三組在嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期占比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Hi組患兒嬰兒期占比高于合并感染組和MP組，合并感染組患兒幼兒期占比高于MP組，MP組患兒學(xué)齡前期、學(xué)齡期占比均高于Hi組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017）。三組在青春期占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三亞組性別、發(fā)熱比例、高熱比例、發(fā)熱天數(shù)、咳嗽天數(shù)、肺不張情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各病原亞組和對照組的WBC、NEUT%、LYMPH%、MONO%、CRP、PCT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Hi亞組WBC高于合并感染亞組、MP亞組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017）;MP亞組、對照組、合并感染亞組三組之間WBC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各亞組間NEUT%、LYMPH%、MONO%、Hb、PLT、CRP、CRP分級、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.017）;各亞組NEUT%、MONO%、CRP、PCT均高于對照組，LYMPH%均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017）。結(jié)論：Hi、MP合并感染兒童肺炎主要集中在幼兒期、學(xué)齡前期兒童。MP、Hi合并感染后WBC可處正常范圍，NEUT%、CRP、PCT升高，LYMPH%下降，但難以通過臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、CRP、PCT鑒別Hi、MP合并感染肺炎，Hi肺炎，MP肺炎。

【關(guān)鍵詞】 肺炎 流感嗜血桿菌 肺炎支原體 兒童

[Abstract] Objective： To analyze the clinical characteristics of haemophilus pneumoniae （Hi） and mycoplasma pneumoniae （MP） combined infection in children. Method： A total of 181 children with pneumonia hospitalized in the department of infection， Xiamen Childrens Hospital from January to December 2019 were selected. According to the infection status， the children were divided into MP group （n=86）， Hi group （n=58） and combined infection group （MP combined with Hi） （n=37）. The clinical manifestations， blood routine， C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT） and lung CT were recorded. Result： Comparison of the proportions of the three groups in infancy， early childhood， pre-school age and school age， the differences were statistically significant （P<0.05）. The proportion of infants in the Hi group was higher than that in the combined infection group and MP group， the proportion of infants in the combined infection group was higher than that in the MP group， the proportions of pre-school age and school age in MP group were higher than those in Hi group， the differences were statistically significant （P<0.017）. There was no statistical significance in the proportion of puberty among the three groups （P>0.05）. There were no significant differences in gender， fever proportion， high fever proportion， fever days， cough days and atelectasis among three subgroup （P>0.05）. Comparison of WBC， NEUT%， LYMPH%， MONO%， CRP， PCT of each pathogen subgroup and control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. WBC of Hi subgroup was higher than that of combined infection subgroup， MP subgroup and control group， the differences were statistically significant （P<0.017）. There was no significant difference in WBC among MP subgroup， control group and combined infection subgroup （P>0.05）. There were no significant differences in NEUT%， LYMPH%， MONO%， Hb， PLT， CRP， CRP grading and PCT among all subgroups （P>0.017）. NEUT%， MONO%， CRP and PCT in each subgroup were higher than those in the control group， and LYMPH% was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.017）. Conclusion： Hi， MP combined infection of children with pneumonia mainly concentrated in early childhood， pre-school children. After MP and Hi infection， WBC can be in the normal range， NEUT%， CRP and PCT are increased， and PCT is decreased. However， it is difficult to distinguish Hi and MP infection， Hi pneumonia and MP combined pneumonia by clinical manifestations， blood routine， CRP and PCT.

[Key words] Pneumonia Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Children

First-authors address： Childrens Hospital of Fudan University Xiamen Branch （Xiamen Childrens Hospital）， Xiamen 361006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.003

肺炎是兒童發(fā)病率和住院率最高的疾病，是全球兒童死亡的主要原因[1]。由于我國尚未將B型流感嗜血桿菌（haemophilus influenzae， Hi）疫苗納入國家計劃免疫，Hi仍是我國兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌之一。王淑會等[2]調(diào)查蘇州地區(qū)兒童呼吸道感染細(xì)菌病原學(xué)發(fā)現(xiàn)Hi排第2位，占5.02%[3]。但近年來，又有研究表明同期5歲以下兒童肺炎病原體排名第1位是肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae， MP），占52.47%，高于肺炎鏈球菌（19.07%）、Hi（6.76%）和呼吸道合胞病毒（6.23%）[4]。同時，兒童社區(qū)獲得性肺炎混合感染率呈現(xiàn)上升趨勢[4]，MP、Hi合并感染已成為主要混合感染之一[5]。當(dāng)前，少有報道分析兒童Hi、MP合并感染肺炎的臨床特征。本研究通過回顧性分析Hi合并MP感染支氣管肺炎患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)，旨在為臨床診斷、治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月在廈門市兒童醫(yī)院感染科住院的181例肺炎患兒。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》診斷及治愈標(biāo)準(zhǔn)[6]，并診斷為肺炎;②入院前未用抗生素或抗生素治療效果不佳;③入院48 h內(nèi)完成痰培養(yǎng)、MP抗體、呼吸道病毒抗原、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）、降鈣素原（procalcitonin， PCT）、肺部CT;④痰培養(yǎng)為Hi和/或MP陽性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸道病毒抗原陽性;②痰培養(yǎng)存在其他細(xì)菌陽性;③既往無慢性基礎(chǔ)疾病及先天性疾病;④新生兒。將患兒分為MP組86例、Hi組58例、合并感染組（MP合并Hi）37例。研究對象監(jiān)護(hù)人均知情同意，本研究經(jīng)本院倫理管理委員會同意（批準(zhǔn)號：xmsetyy-2019-04）。

1.2 方法

1.2.1 病原學(xué)檢測 （1）痰培養(yǎng)：用無菌吸痰管取呼吸道深處分泌物進(jìn)行痰涂片及培養(yǎng)（痰標(biāo)本均為合格標(biāo)本，涂片顯示高倍鏡鏡下白細(xì)胞>25個，上皮細(xì)胞<10個）。（2）支原體：采用SERODIA-MYCOⅡ凝集法，采用日本富士MP檢測試劑盒，MP-IgM陽性且其抗體滴度≥1︰320定為MP陽性。（3）呼吸道病毒：檢測鼻咽拭子標(biāo)本中的7種呼吸道常見病毒，分別為呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1、2、3型，試劑盒為DIAGNOSTIC HYBRIDS公司生產(chǎn)。

1.2.2 實驗室檢測 （1）血常規(guī)：采用全自動細(xì)胞分析儀，記錄白細(xì)胞（white blood cell， WBC）、中性粒細(xì)胞比率（neutrophil ratio， NEUT%）、淋巴細(xì)胞比率（lymphocyte ratio， LYMPH%）、單核細(xì)胞（monocyte ratio， MONO%）、血紅蛋白（hemoglobin， Hb）、血小板（platelet， PLT）。（2）CRP：采用應(yīng)用全自動特定蛋白儀針，其陽性閾值為0.50 mg/L，同時定義0級為≥0.5 mg/L且<8.0 mg/L，Ⅰ級為≥8 mg/L且<40 mg/L，Ⅱ級為≥40 mg/L且<80 mg/L，Ⅲ級為≥80 mg/L。（3）PCT：用MODULAR ANALYTICS El70免疫分析，陽性閾值為0.05 ng/mL。

1.2.3 影像學(xué) 肺部CT：采用Philips iCT掃描儀，平靜呼吸下仰臥位平掃，平掃范圍肺底至肺尖，管電壓80～100 kVp，管電流125～210 mA，標(biāo)準(zhǔn)算法重建為厚層1 mm圖像，使用Philips IntelliSpace Portal軟件，窗寬1 500 HU、窗位-600 HU。

1.3 觀察指標(biāo) 按嬰兒期（≥1個月且<1歲）、幼兒期（≥1歲且<3歲）、學(xué)齡前期（≥3歲且<7歲）、學(xué)齡期（≥7歲且<12歲）、青春期（≥12歲且≤18歲）分析各病原組的年齡分布特點。根據(jù)合并感染組的年齡特點，各組中隨機抽樣17例幼兒期和15例學(xué)齡前期組成MP亞組、Hi亞組、MP合并Hi亞組（以下簡稱合并感染亞組），同時采用17例幼兒期和15例學(xué)齡前期健康兒童的血常規(guī)、CRP、PCT作為對照組，分析各病原亞組的臨床表現(xiàn)特點，并分析各病原亞組和對照組患兒的實驗室檢查特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析;非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，多組間是否有顯著性差異采用Kruskal Wallis檢驗，組間兩兩比較采用Kruskal Wallis檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。組間兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)校正后認(rèn)為P<0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多組間比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各病原組的年齡分布特點 三組在嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期占比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Hi組患兒嬰兒期占比高于合并感染組和MP組，合并感染組患兒幼兒期占比高于MP組，MP組患兒學(xué)齡前期、學(xué)齡期占比均高于Hi組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017）。三組在青春期占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 幼兒期、學(xué)齡前期兒童各病原亞組的臨床表現(xiàn)特點 三亞組性別、發(fā)熱比例、高熱比例、發(fā)熱天數(shù)、咳嗽天數(shù)、肺不張情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 幼兒期、學(xué)齡前期各病原亞組和對照組的實驗室檢查特點 各病原亞組和對照組的WBC、NEUT%、LYMPH%、MONO%比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Hi亞組WBC高于合并感染亞組、MP亞組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017）;MP亞組、對照組、合并感染亞組三組之間WBC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各亞組間NEUT%、LYMPH%、MONO%、Hb、PLT、CRP、CRP分級、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.017）;各亞組NEUT%、MONO%、CRP、PCT均高于對照組，LYMPH%均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017）。見表3。

3 討論

Hi是一種沒有運動能力的革蘭陰性桿菌，是人類呼吸道常見的定植菌[7]，而Hi攜帶狀態(tài)被認(rèn)為是兒童感染Hi的重要影響因素[8]。研究發(fā)現(xiàn)，支原體感染可引起纖毛上皮細(xì)胞發(fā)生腫脹、空泡變性、纖毛破壞，導(dǎo)致纖毛上皮細(xì)胞清除功能減弱或喪失[9]。這可能是兒童肺炎MP、Hi合并感染的重要原因。本研究旨在分析Hi、MP合并感染兒童肺炎的臨床特點，研究主要分析臨床最常見的癥狀、血常規(guī)、CRP、PCT，以提高研究結(jié)果的臨床價值。本研究發(fā)現(xiàn)Hi、MP合并感染兒童肺炎主要集中在幼兒期、學(xué)齡前期兒童。合并感染亞組WBC較Hi亞組低，并且與MP亞組、對照組WBC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.017）。本研究結(jié)果提示難以通過咳嗽天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、發(fā)熱比例、高熱比例、肺不張比例及感染后CRP、PCT的變化來鑒別幼兒期、學(xué)齡前期患兒是Hi合并MP感染、單純Hi感染還是單純MP感染。

Hi肺炎、MP肺炎各自有不同的年齡特點。本研究中，MP肺炎主要集中在學(xué)齡前期及以上的年齡段，而Hi肺炎以嬰兒期、幼兒期為主，這與前人研究一致[10-11]，而Hi、MP混合感染的患兒年齡集中在學(xué)齡前期、幼兒期，其年齡段位于兩種病原易感年齡的交界處。由于來自母體的Hi保護(hù)性抗體隨年齡增加而減少[12]，以及自身Hi保護(hù)性抗體產(chǎn)生需要在2歲后才發(fā)育成熟[13]，使得4個月至4歲嬰幼兒對Hi易感性隨年齡呈現(xiàn)不斷上升后再不斷下降的過程，加之近年來發(fā)現(xiàn)MP感染有年輕化的趨勢[10]，因此形成Hi、MP合并感染的年齡特點。本研究結(jié)果顯示，Hi、MP合并感染中幼兒期患兒占比顯著高于單純MP感染，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017），結(jié)合目前MP、Hi發(fā)病流行病學(xué)特點，提示幼兒期MP肺炎患兒治療不順利時需考慮合并Hi感染的可能。由于痰培養(yǎng)出結(jié)果往往需要3～5 d，大大限制了其在門診的臨床應(yīng)用，而MP血清學(xué)檢測在兒科門診已廣泛普及并能在短時間報告結(jié)果，這使得在門診常能及時給予抗MP治療，但不能明確是否要聯(lián)合青霉素類或頭孢類進(jìn)行抗菌治療[14]。這對門診治療幼兒期MP肺炎不順利具有一定指導(dǎo)意義。

急性MP肺炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，咳嗽是最常見的癥狀，伴或不伴發(fā)熱，年長兒發(fā)熱持續(xù)時間更長且熱峰更高[15]。Hi肺炎同樣常有發(fā)熱、咳嗽，且由于易感年齡主要為嬰幼兒，容易合并病毒或其他細(xì)菌感染，使其在臨床表現(xiàn)上無特異性。本研究結(jié)果顯示，幼兒期、學(xué)齡前期兒童各病原亞組的咳嗽天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、高熱比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示從常見臨床表現(xiàn)并不能鑒別Hi、MP合并感染或Hi、MP單獨感染。兒童感染性肺不張以MP最多見，而Hi亦為細(xì)菌感染中最多見的[15]。然而本研究中，三亞組均有一定的例數(shù)出現(xiàn)肺不張，但相比之下MP、Hi合并感染后并沒有顯著增加肺不張比例（P>0.05），可能受樣本量不足的影響。

本研究結(jié)果顯示，Hi亞組WBC高于合并感染亞組、MP亞組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017）;MP亞組、對照組、合并感染亞組三組之間WBC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.017）。原因可能是支原體感染抑制人體免疫功能[15]，抵消了Hi感染升高白細(xì)胞的作用。正常情況下，幼兒期、學(xué)齡前期WBC以LYMPH%為主[16-17]。本研究結(jié)果顯示，各亞組間NEUT%、LYMPH%、MONO%、Hb、PLT、CRP、CRP分級、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.017）;各亞組NEUT%、MONO%、CRP、PCT均高于對照組，LYMPH%均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017）。提示NEUT%、LYMPH%、MONO%不能作為鑒別三者的有效指標(biāo)。雖有文獻(xiàn)[18]報道支原體感染MONO%較細(xì)菌性肺炎高，但本研究中MP感染與Hi感染無差異，考慮MP、Hi激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的表現(xiàn)類似，而既往的研究中并不是將單獨一種細(xì)菌做比較。既往研究報道MP感染能引起血小板、血紅蛋白減少[19-20]，但本研究中Hi、MP合并感染及MP感染均沒有類似的發(fā)現(xiàn)，考慮是MP引起血小板減少的發(fā)病率低，以及血紅蛋白存在地區(qū)差異，并且急性Hi肺炎目前沒有引起血小板、血紅蛋白減少的報道。CRP、PCT作為急性炎癥性蛋白，其升高與肺部感染也密切相關(guān)[21]，但研究表明PCT、CRP并不能鑒別感染病原類型[22]。在本研究中，Hi、MP混合感染及單純MP、Hi感染后CRP、PCT均較對照組有顯著升高（P<0.017），但三者之間CRP、CRP分級、PCT無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.017），同樣提示CRP、PCT變化不能用于鑒別三者。

綜上所述，Hi、MP合并感染兒童肺炎主要集中在幼兒期、學(xué)齡前期兒童，MP、Hi合并感染后WBC可處正常范圍，NEUT%、CRP、PCT升高，LYMPH%下降，但難以通過臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、CRP、PCT鑒別Hi、MP合并感染肺炎，Hi肺炎，MP肺炎。

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（收稿日期：2020-09-11） （本文編輯：姬思雨）