林才志主任醫(yī)師運(yùn)用雙術(shù)湯治療脾胃病驗案3則

陳浩彬，江曉珊，劉文健，李瑞迪

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530020）

指導(dǎo) 林才志

林才志，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，是首批全國名老中醫(yī)秦家泰教授學(xué)術(shù)傳人，并師從梁申教授、李桂賢教授等諸多名醫(yī)。其集諸名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗于一身，臨床經(jīng)驗豐富，尤其擅用中醫(yī)中藥治療各種脾胃病及疑難雜癥，對中醫(yī)脾胃病的證治有自己獨(dú)到的見解。雙術(shù)湯源自秦老之經(jīng)驗方，其由蒼術(shù)、白術(shù)、姜半夏、茯苓、厚樸、陳皮、延胡索、川楝子、雞內(nèi)金、麥芽、神曲、山楂、石斛、甘草等藥組成，諸藥合用，具有健運(yùn)脾胃、燥化痰濕、化積消食、調(diào)暢氣機(jī)之功效，為秦老治療脾胃病之第一驗方。作為秦老的學(xué)術(shù)傳人，林師常用雙術(shù)湯治療各種脾胃病，如胃痛、泄瀉、痢疾、呃逆、嘔吐等，臨床效如桴鼓。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)略舉驗案3則，供同道參考。

1 慢性淺表性胃炎

患者，女，70 歲，因“反復(fù)胃脘部脹痛半年余”于2021-02-19來診?；颊咴V半年前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)胃脘部脹痛，曾在外院行電子胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”，14C呼氣試驗提示Hp（+），當(dāng)時予雷貝拉唑鈉腸溶片、多潘立酮片、硫糖鋁片、阿莫西林膠囊等藥物治療，效果欠佳?，F(xiàn)癥見：胃脘部脹痛，進(jìn)食后加重，伴噯氣、反酸，心煩急躁，頭部陣發(fā)性脹痛，無惡心欲吐、無腹瀉等，納寐欠佳，小便調(diào)，大便稀溏。舌淡紅，苔白厚膩，脈沉弦滑。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛—脾虛濕盛，肝郁氣滯證。治法：健脾利濕，疏肝和胃。方選雙術(shù)湯加減：姜半夏9 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，神曲15 g，山楂15 g，炒麥芽15 g，炒雞內(nèi)金15 g，石斛 15 g，牛膝 15 g，紫蘇梗 10 g，煅瓦楞子 15 g（先煎），薏苡仁30 g，甘草6 g，白芷15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。二診（2021-02-26）：患者胃痛較前明顯減輕，仍有頭痛，睡眠欠佳，夢多，舌尖紅，苔白膩，脈弦數(shù)。在前方基礎(chǔ)上加入淡豆豉15 g、梔子 10 g、菊花 6 g、川芎 15 g。7 劑，煎服法同前。三診（2021-03-05）：患者胃痛較服藥前大為好轉(zhuǎn)，唯偶有飲食不節(jié)后可出現(xiàn)胃脘疼痛，余無特別不適，再予守方治療14付鞏固治療。后患者偶因飲食不慎復(fù)發(fā)，林師以雙術(shù)湯加減治療，患者病情平穩(wěn)，未再發(fā)病。

按語：慢性淺表性胃炎又稱“慢性非萎縮性胃炎”，是一種胃黏膜呈慢性淺表性炎癥的疾病，為消化系統(tǒng)疾病中的常見病。西醫(yī)治療本病多以抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、抗Hp 感染、促胃腸動力等為治療原則［1］。本病在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“胃痛”“痞病”等范疇，該病臨床癥狀主要以胃脘脹滿痞悶為主癥，正如張仲景《傷寒論》中所提到“滿而不痛者，此為痞”。清代著名醫(yī)家葉天士論治脾胃病，以“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”為立法基礎(chǔ)，提出“（脾為）太陰濕土，得陽始運(yùn)，（胃為）陽明燥土，得陰自安”的治則治法，由上可知，調(diào)暢氣機(jī)的升降對于治療脾胃病來說至關(guān)重要。本案患者反復(fù)胃痛多年，加上長期服用多種西藥如抗生素等，導(dǎo)致脾胃之氣受損，從而脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，表現(xiàn)為納差、便溏；濕為陰邪，濕性黏滯，能夠阻滯氣機(jī)，從而發(fā)為胃部脹悶疼痛不適；痰濕內(nèi)蘊(yùn)、上蒙清竅，故發(fā)為頭痛；同時患者久病尋醫(yī)治病未效，心中焦慮，故肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃氣上逆導(dǎo)致反酸、噯氣、心煩急躁。綜上所述，本病主要由脾虛濕盛、肝郁氣滯所致，治當(dāng)以健脾利濕、疏肝和胃為法，方用雙術(shù)湯加減。方中姜半夏、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾祛濕；陳皮、姜厚樸理氣健脾；延胡索、川楝子、紫蘇梗、牛膝疏肝行氣、活血止痛；炒雞內(nèi)金、山楂、神曲、炒麥芽健脾消食止瀉；石斛養(yǎng)陰益胃生津；白芷燥濕止痛，煅瓦楞子抑酸止痛；甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，全方共奏健脾燥濕、疏肝和胃之功。二診中患者胃痛減輕，卻仍有頭痛，伴寐差夢多，考慮兼有心經(jīng)郁熱，故予淡豆豉、梔子清解郁熱除煩，同時予加菊花清利頭目，川芎活血行氣以止頭痛。方證對應(yīng)，故獲良效。

2 腸易激綜合征

患者，男，47 歲，因“反復(fù)腹脹腹瀉 1 年余”于2021-05-12 就診?；颊? 年前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)腹脹腹瀉，呈水樣便，4~5 次/日，自行服用“蒙脫石散”止瀉后，癥狀有所緩解。此后，每多因飲食不慎或精神緊張后便出現(xiàn)腹脹腹痛，解稀爛便?；颊咴谕庠翰殡娮幽c鏡未見明顯異常，診斷考慮“腸易激綜合征”，當(dāng)時予“雙歧桿菌四聯(lián)活菌片”調(diào)節(jié)腸道菌群治療，病情未見明顯改善?？淘\：腹部脹痛，解稀爛便，3~4 次/日，伴乏力納差，易汗出，寐一般，小便調(diào)，舌淡紅，苔白厚膩，脈弦，左下腹壁稍緊張，有輕壓痛?；颊呓隗w重下降2 kg。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉—脾虛濕盛，氣滯證。治法：健脾滲濕，行氣止痛。方用雙術(shù)湯加減：白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，神曲15 g，山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，炒麥芽15 g，石斛15 g，牛膝15 g，紫蘇梗10 g，煅牡蠣30 g（先煎），浮小麥 30 g，甘草 6 g。7 劑，水煎服，每日 1 劑，分早晚兩次溫服。二診（2021-05-24）：患者泄瀉好轉(zhuǎn)，大便成形，腹痛較前緩解，汗出明顯減少，稍口苦，腰部酸痛，舌淡紅，苔薄黃微膩，脈沉弦。上方去浮小麥、煅牡蠣，加黃芩10 g、威靈仙30 g、續(xù)斷15 g，7 劑，煎服法同前。三診（2021-06-02）：患者腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，囑咐患者堅持中藥治療，繼續(xù)予雙術(shù)湯化裁治療14 劑，后隨訪1個月，病情未見復(fù)發(fā)。

按語：腸易激綜合征（IBS）是一種常見的腸道功能障礙性綜合征，目前西醫(yī)治療仍以藥物對癥治療為主，主要包括腸道動力調(diào)節(jié)劑、解痙藥、腸道微生態(tài)制劑、止瀉藥、抗抑郁藥［2］。IBS 根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”的范疇，究其病因，主要為脾虛為本，痰濁為標(biāo)，病位在脾、肝，日久可及腎。病理因素主要為濕濁，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到“無濕不成瀉”。《景岳全書·泄瀉》言“泄瀉之本無不由于脾胃”。由此可知，濕邪與泄瀉的發(fā)生密切相關(guān)。林師認(rèn)為，在本醫(yī)案中，該病由脾虛、濕盛、氣滯所致?；颊叱醪r飲食不節(jié)，食積內(nèi)停，阻滯中焦；發(fā)病日久，脾胃乃傷，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，故發(fā)為泄瀉、腹痛。脾為氣血生化之源，泄瀉日久，脾氣大虧，故乏力納差；氣能攝津，脾氣虧虛，汗不得攝，故汗液易出。故當(dāng)治以健脾滲濕、行氣止痛為法，兼以固表止汗，方選雙術(shù)湯加減。方中用白術(shù)、蒼術(shù)、姜半夏、茯苓健脾燥濕；姜厚樸、陳皮行氣化痰；炒川楝子、延胡索合用行氣活血止痛；山楂、雞內(nèi)金、神曲、炒麥芽健運(yùn)脾胃以助消食止瀉；石斛顧護(hù)胃陰，防止燥濕傷脾；牛膝，紫蘇梗二藥合用，和胃行氣消脹；煅牡蠣、浮小麥?zhǔn)諗恐购?；甘草調(diào)和諸藥。二診時患者泄瀉好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)稍口苦，腰部酸痛，考慮兼有郁熱及腎氣虧虛，予去浮小麥、煅牡蠣，加用黃芩清解膽熱，威靈仙通絡(luò)止痛，續(xù)斷強(qiáng)益筋骨。諸藥合用，脾胃得健，濕濁得化，氣機(jī)得運(yùn)，泄瀉得愈。

3 反流性食管炎

患者，女，47歲，因“反復(fù)反酸、噯氣，伴惡心欲吐3月余”于2021-05-24 就診?；颊? 個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反酸、噯氣，伴惡心欲吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子胃鏡檢查提示“反流性食管炎”，14C 呼氣試驗提示Hp（-），予抑酸護(hù)胃，促胃腸動力，保護(hù)胃黏膜等對癥治療，癥狀稍緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，遂來尋求中醫(yī)治療?？淘\：反酸噯氣，伴惡心欲吐，胸骨后灼熱感，進(jìn)食或平躺后加重，伴胃脘痞滿脹痛，口干口苦，乏力疲倦，納寐欠佳，夢多，舌尖紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸—濕熱中阻，食積內(nèi)停，肝氣犯胃證。治法：清熱燥濕，消食行氣，疏肝和胃。方選雙術(shù)湯加減：姜半夏9 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，神曲15 g，山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，炒麥芽15 g，石斛15 g，牛膝15 g，紫蘇梗10 g，煅瓦楞子15 g，黃芩10 g，煅代赭石15 g（先煎），百合15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1 劑，分早晚兩次溫服。二診（2021-05-31）：患者上癥較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔黃膩，脈沉弦，前方治療有效，效不更方，在前方基礎(chǔ)上去煅代赭石、百合，加竹茹10 g、枳實(shí)10 g、生姜10 g，7 劑，煎服法同前。三診（2021-06-07）：患者反酸、噯氣、惡心欲吐明顯好轉(zhuǎn)，偶伴腰酸乏力，于前方加入桑寄生30 g，14劑。服藥后患者病情未再發(fā)作。

按語：反流性食管炎是指由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起食管黏膜損傷的一種慢性消化性疾病，西醫(yī)常以抑酸護(hù)胃、促胃腸動力、保護(hù)胃黏膜為治療手段［3］。中醫(yī)學(xué)中并無“反流性食管炎”這一病名，主要根據(jù)本病的臨床癥狀來命名，主要包括有“吐酸”“吞酸”“嘈雜”等。在古代文獻(xiàn)中早已對其癥狀有諸多描述。反流性食管炎的常見癥狀吐酸，首見于《素問·至真要大論》“諸逆沖上……諸嘔吐酸”，后世諸多文獻(xiàn)對此進(jìn)行了進(jìn)一步的論述?！夺t(yī)林繩墨》記載：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以至咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也?！庇秩纭督饏T要略》中提到“婦人咽中如有炙臠”，后世稱為“梅核氣”，即咽喉不利，自覺咽喉異物感，可見于反流性食管炎的患者。林師指出，該患者主要是因痰濁、食積導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能減弱，脾胃不能及時有效地腐熟運(yùn)化水谷，久而聚濕成痰、化火，阻礙氣的通降，濁氣逆行而上，故發(fā)為反酸、噯氣、惡心欲吐；中焦痰濕食積不化，郁而化熱，故胸骨后灼熱感、口干口苦；熱擾心神，故寐差夢多；食聚氣滯不通則發(fā)胃脘部脹痛，食積不化則發(fā)為痞滿納差，最終導(dǎo)致了本病的發(fā)生。因此，該病當(dāng)治以清熱燥濕、消食行氣、疏肝和胃為法，方用雙術(shù)湯加減。方中用金鈴子散（延胡索、川楝子）疏肝泄熱、活血止痛；姜半夏、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓化痰燥濕；陳皮、姜厚樸行氣化痰；牛膝、紫蘇梗和胃行氣，引邪下行；神曲、山楂、炒雞內(nèi)金、麥芽建中宮、運(yùn)脾胃、化食積；煅瓦楞子抑酸止痛；黃芩清熱燥濕；煅代赭石降肺胃之逆氣；百合養(yǎng)心安神；石斛顧護(hù)胃陰，以防燥濕太過傷脾；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。二診患者反酸、噯氣、惡心欲吐、睡眠等得以改善，但舌脈提示痰濕蘊(yùn)熱仍在，前方基礎(chǔ)上去煅代赭石、百合，加竹茹清熱化痰，枳實(shí)行氣止痛，生姜和胃止嘔，取溫膽湯之意。三診患者上述癥狀已明顯減輕，但伴腰酸乏力，故加用桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎繼續(xù)鞏固治療。

4 小 結(jié)

林師認(rèn)為，素體脾胃虛弱，痰濕、水飲、食積阻滯中焦導(dǎo)致脾胃運(yùn)化無力、氣機(jī)升降失常是脾胃病發(fā)生的根本病因病機(jī)，故出現(xiàn)惡心、嘔吐、反酸、胃痛、痞滿、泄瀉等一系列脾胃病癥狀。因此，治療上當(dāng)以健運(yùn)脾土、消食化痰、調(diào)暢氣機(jī)為法貫穿治療脾胃病的全過程。雙術(shù)湯可健中焦、促運(yùn)化、化痰濕、理氣機(jī)，凡各種原因?qū)е碌闹薪箽鈾C(jī)升降出入失常引起的病癥，均可以在本方基礎(chǔ)上化裁使用，其應(yīng)用關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，抓住疾病之“中焦氣機(jī)不利”的本質(zhì)，并在此基礎(chǔ)上隨證加減治之，方可以不變應(yīng)萬變。