大柴胡湯在心血管“治未病”領(lǐng)域中的應(yīng)用

鄭 嫻，王鳳榮

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

心腦血管病嚴(yán)重威脅著公眾健康已是公認(rèn)的事實(shí)，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，致殘率高，病死率高，一旦發(fā)生尚無(wú)特效藥逆轉(zhuǎn)。目前藥物多以緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展為主，且多需長(zhǎng)期服藥，甚至是終身服藥，對(duì)整個(gè)醫(yī)療資源的消耗非常巨大。因此，如何降低心血管疾病的發(fā)病率，形成有效的提高生存質(zhì)量的養(yǎng)生、保健體系將是心血管領(lǐng)域發(fā)展的主要戰(zhàn)略目標(biāo)。這也與《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“治未病”思想相吻合。王鳳榮教授是全國(guó)第六批名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了很多獨(dú)到的見(jiàn)解，將《傷寒論》名方大柴胡湯應(yīng)用于心血管病治療就是其中之一。本文將對(duì)王鳳榮應(yīng)用大柴胡湯在心血管病早期預(yù)防方面的經(jīng)驗(yàn)作如下總結(jié)。

1 改善心血管病易感體質(zhì)

1.1 及早辨識(shí)體質(zhì)，防患于未然 在如何實(shí)現(xiàn)“未病先防”的思考中，人們逐漸開(kāi)始注意到體質(zhì)的辨識(shí)與調(diào)整。即可對(duì)每種體質(zhì)人群易患疾病在一定程度上做到提前預(yù)測(cè)，并對(duì)偏頗體質(zhì)人群進(jìn)行調(diào)理，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)偏頗體質(zhì)易感疾病的預(yù)防，治于未病之時(shí)[1]。多數(shù)心血管疾病一旦形成則難以逆轉(zhuǎn)，因此未病先防更為重要。

關(guān)注體質(zhì)是中醫(yī)“以人為本”的辨證論治體系的內(nèi)容之一，自古有之，開(kāi)山鼻祖仍當(dāng)屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其中雖未提出“體質(zhì)”一詞，但卻在多篇均提到相關(guān)內(nèi)容，如我們熟悉的“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問(wèn)·刺法論》）及“邪之所湊，其氣必虛”（《素問(wèn)·評(píng)熱病論》）等論述，均反映出對(duì)體質(zhì)的重視?！鹅`樞·通天》《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》《靈樞·衛(wèi)氣失?！贰端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽贰鹅`樞·論勇》《靈樞·壽夭剛?cè)帷返绕袕年庩?yáng)、五行、形態(tài)、情致、心理等多個(gè)方面對(duì)體質(zhì)進(jìn)行了分類，其目的在于說(shuō)明人與人之間的差異性[2-3]。

王鳳榮認(rèn)為，正是因?yàn)楣湃嗽缫颜J(rèn)識(shí)到這種個(gè)體差異性的存在，才奠定了中醫(yī)辨證論治的理論體系。體質(zhì)是從人形成之初就開(kāi)始逐漸形成的，因此可以對(duì)體質(zhì)進(jìn)行早期辨識(shí)，這樣才能防患于未然。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)論述大多注重未發(fā)病之前的體質(zhì)辨識(shí)，這也是“治未病”宗旨得以實(shí)現(xiàn)的主要手段。此外，病后由于受病氣的影響，體質(zhì)辨識(shí)更為復(fù)雜，并且患病后所表現(xiàn)出來(lái)的證型是否一定與體質(zhì)一致是值得思考的，也錯(cuò)過(guò)了防病的最佳時(shí)間點(diǎn)。因此王鳳榮認(rèn)為，應(yīng)該普及體質(zhì)相關(guān)知識(shí)，普遍開(kāi)展健康人群的體質(zhì)辨識(shí)工作，重視亞健康人群的體質(zhì)判定，并對(duì)偏頗體質(zhì)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，這樣才能有效地減少疾病的發(fā)生，提高人們的生活質(zhì)量。

1.2 心血管病易感體質(zhì)要素 目前比較標(biāo)準(zhǔn)的體質(zhì)分類主要是王琦研究團(tuán)隊(duì)的研究成果《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》，將體質(zhì)劃分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9 種基本類型。但這種方法對(duì)于同時(shí)存在多種體質(zhì)傾向的人群，不僅辨識(shí)難度大，也失去了體質(zhì)辨識(shí)的意義。因此，許多專家也提出了不同的方法，如黃煌就提出了“方證相應(yīng)”的體質(zhì)辨識(shí)方法[4]。

針對(duì)多種體質(zhì)混雜的問(wèn)題，王鳳榮提倡注重體質(zhì)要素的辨別，不拘泥于固定體質(zhì)類型。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分類，最常見(jiàn)的心血管疾病是冠心病和高血壓病。關(guān)于冠心病的易感體質(zhì)，《古今醫(yī)鑒》就曾指出：“心痹痛者，素有頑痰瘀血?！爆F(xiàn)代研究雖難于得出較為統(tǒng)一的結(jié)論，但綜合多項(xiàng)研究成果，目前認(rèn)為冠心病患者的體質(zhì)類型多集中于瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)[5]，高血壓病常見(jiàn)中醫(yī)體質(zhì)為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)[6]。可以看出，冠心病和高血壓病易感體質(zhì)是存在重疊的，這是一個(gè)普遍現(xiàn)象，并不只限于心血管疾病。同一種中醫(yī)體質(zhì)類型，其易感疾病種類可能有多種。如痰濕體質(zhì)可能易患冠心病、高血壓、高血脂等心血管疾病，同時(shí)也易患糖尿病、痛風(fēng)等疾病。顯然，抓住體質(zhì)比從疾病入手更能解決根本問(wèn)題。而體質(zhì)與中醫(yī)辨證的核心“病機(jī)”是一脈相承的，是異病同治的基礎(chǔ)。

1.3 大柴胡湯可改善的體質(zhì)要素 我們經(jīng)常說(shuō)大柴胡湯是小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)及白芍而成。但從《傷寒論》中小柴胡湯的加減法可以看出，方中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可去，唯柴胡、甘草不可去，可見(jiàn)二者是小柴胡湯的核心。但大柴胡湯卻沒(méi)有用甘草。王鳳榮認(rèn)為大柴胡湯并不是小柴胡湯的變方，它的組成有其獨(dú)特的特點(diǎn)。柴胡是方中主藥，因此，大柴胡湯可謂柴胡劑之一。柴胡用途廣泛，出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，書(shū)中言柴胡：“主心腹，去腸胃中結(jié)氣、飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新?！苯?jīng)后世不斷總結(jié)，歸納其功效主要有疏肝解郁、透表泄熱、升舉陽(yáng)氣等。黃芩主治煩熱，與柴胡相配可和解少陽(yáng)、清解膽熱；半夏除可降逆止嘔之外，為治痰要藥，《名醫(yī)別錄》云半夏：“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆……”。方中加入了枳實(shí)和白芍則是融入了四逆散的精髓，以柴胡疏肝，白芍養(yǎng)肝，可用于肝郁諸證[7]。枳實(shí)配大黃又有小承氣湯之意。仲景慣用的生姜、大棗又可兼顧脾胃功能，對(duì)飲食物的受納腐熟，水谷精微的吸收轉(zhuǎn)輸具有重要促進(jìn)作用。因此大柴胡湯一方面可以條達(dá)人體之肝氣，清除體內(nèi)郁熱，使氣機(jī)調(diào)和，另一方面通腑泄熱，則痰濁、瘀血等有形實(shí)邪得以消除[8]，其配伍可謂升降疏泄并用、和解清瀉共舉。由此可見(jiàn)，大柴胡湯對(duì)痰、濕、郁、熱、瘀等體質(zhì)要素均有改善作用。

2 調(diào)節(jié)血脂，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化

2.1 物極必反，膏粱之變 血脂異常是造成動(dòng)脈粥樣硬化（AS）、冠心病的首要危險(xiǎn)因素，更與腦血管病密切相關(guān)。血脂本為人體有益物質(zhì)，類似中醫(yī)有關(guān)“脂”“膏”等論述。如《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！敝c膏由脾胃所化生，如張志聰《靈樞集注》云：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿?！备嘀m源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，但其轉(zhuǎn)輸、排泄有賴于五臟的協(xié)調(diào)。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡?！?/p>

但任何事情都是物極必反，膏脂過(guò)剩則化為“膏粱之疾”，也就是血脂異常。這時(shí)中醫(yī)多從“痰”來(lái)論治。王鳳榮認(rèn)為，痰的產(chǎn)生最主要原因是飲食及情志兩大因素。脾胃為生痰之源，飲食不節(jié)，久食膏粱厚味，或過(guò)度飲酒，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，飲食不歸正化，而歸為濕濁之氣，痰濁故而滋生。而情志不遂多影響肝之疏泄。肝性剛強(qiáng)，喜條達(dá)而惡抑郁。肝失疏泄，一方面肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰；另一方面，肝有疏土助運(yùn)的功能，《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备问栊?，形成雪上加霜的惡性循環(huán)。

2.2 大柴胡湯標(biāo)本兼治，祛痰通脈 《丹溪心法》說(shuō)：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到。”痰為有形之邪，極易生出許多變故。痰濕既是疾病的病理產(chǎn)物，也是引發(fā)新病的致病因素，故《景岳全書(shū)》云：“然則痰之與病，病由痰乎？痰由病乎？”若伏于脈道，郁久化熱，阻礙氣機(jī)，血行不暢，滯而為瘀，阻滯心脈，則發(fā)為胸痹。

而大柴胡湯具有清利肝膽、通腑泄?jié)帷⒑徒饨∑⒌裙πВ芍^標(biāo)本兼治，既可在源頭健運(yùn)生痰之源脾，又可使肝氣條達(dá)，以安五臟，還可以增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)糟粕之功，給邪以出路。因此大柴胡湯對(duì)于血脂異常具有較好的調(diào)節(jié)作用，這一點(diǎn)也被現(xiàn)代研究所證實(shí)。在對(duì)降脂中藥及其類方的研究中發(fā)現(xiàn)柴胡及其類方占有很大比例，大柴胡湯是作用突出的方劑，方中除柴胡外，大黃、甘草、芍藥均顯示出明顯的降脂作用[9]。這與王鳳榮團(tuán)隊(duì)的研究成果也是相一致的[10-11]。因此，應(yīng)用大柴胡湯調(diào)節(jié)血脂的治療思路既有中醫(yī)的理論基礎(chǔ)，又有現(xiàn)代研究的支持，將具有更廣闊的應(yīng)用空間。

3 調(diào)暢情志，治療雙心疾病

3.1 心理應(yīng)激是值得注意的新型危險(xiǎn)因素 隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的形成，國(guó)內(nèi)外對(duì)心理因素與心血管疾病的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究，主要從心理應(yīng)激角度研究情緒與心血管疾病關(guān)系。人們發(fā)現(xiàn)高血脂、高血壓、肥胖等傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素只能解釋約40%～50%動(dòng)脈粥樣硬化患者患病的病理生物學(xué)機(jī)制，大約40%沒(méi)有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的動(dòng)脈粥樣硬化患者則與慢性心理應(yīng)激相關(guān)[12]。流行病學(xué)調(diào)查資料和實(shí)驗(yàn)室研究表明，心理應(yīng)激負(fù)荷已經(jīng)成為現(xiàn)代人類動(dòng)脈粥樣硬化等多種重大致死性疾病的重要因素[13-15]。

3.2 強(qiáng)力解郁之大柴胡湯 王鳳榮認(rèn)為，這種心理應(yīng)激屬中醫(yī)七情致病范疇。長(zhǎng)期情志不遂易發(fā)展成郁證?！坝簟弊直緸椤案嚯橹?，富庶之鄉(xiāng)”之意，后引申為因妒嫉和覬覦財(cái)富而憂愁，愁悶，恰好也解釋了郁證的產(chǎn)生原因，多與欲望得不到滿足或思慮不解有關(guān)，其導(dǎo)致的后果主要是氣機(jī)郁滯，進(jìn)而百病叢生，最易傷及肝、脾、心三臟，引起氣血運(yùn)行失調(diào)，而起始病機(jī)常責(zé)之肝氣郁結(jié)，因肝膽是調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降出入的樞紐。

大柴胡湯是斡旋樞機(jī)的代表方劑，解郁力較強(qiáng)，六經(jīng)之郁皆可以考慮使用大柴胡湯[7]。王鳳榮認(rèn)為，方中起到關(guān)鍵作用的是以柴胡為中心的黃芩、枳實(shí)、芍藥、大黃的配伍。柴胡、黃芩是和解少陽(yáng)的主藥。二者一表一里，一升一降，外透邪，內(nèi)泄熱，疏肝氣，降腑濁，疏解少陽(yáng)半表半里之邪，使少陽(yáng)樞機(jī)得以通暢條達(dá)[16]。枳實(shí)、芍藥及大黃的加入是大柴胡湯的精髓所在，使其疏泄之力尤甚。柴胡入肝經(jīng)，性升散，為疏肝解郁之良藥；枳實(shí)破氣散結(jié)，開(kāi)郁散火，并能下氣導(dǎo)滯，助大黃通泄陽(yáng)明腑實(shí)，使郁熱從下而走；芍藥甘緩酸收，養(yǎng)血柔肝，與柴胡配伍，剛?cè)岵?jì)，散斂相得，恰到好處[17]。因此，全方的精妙配伍能使郁結(jié)散，臟腑調(diào)，氣血和。識(shí)別本方證的關(guān)鍵指征為“郁郁微煩”，臨床見(jiàn)到心情抑郁，善太息、心煩易怒，甚至胸脅痞滿等癥時(shí)，均可考慮應(yīng)用本方治療。

4 結(jié)語(yǔ)

王鳳榮將大柴胡湯應(yīng)用于心血管疾病的預(yù)防領(lǐng)域是對(duì)各家之言的有力補(bǔ)充，開(kāi)拓了治療思路。但臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)不離中醫(yī)辨證論治的根本，避免套用。王鳳榮應(yīng)用大柴胡湯治療心血管疾病十分重視患者的整體情況，原方主要針對(duì)實(shí)證較明顯之人。如《醫(yī)宗金鑒》言：“柴胡證在，又復(fù)在里，故立少陽(yáng)兩解之法。以小柴胡湯加枳實(shí)、芍藥者，解其外以和其內(nèi)也；去參、草者，以里不虛也?！钡难芗膊〉囊赘腥巳阂灾欣夏耆藶橹鳎矐?yīng)考慮到心氣、心陽(yáng)不足，肝脾腎虧虛，推動(dòng)、運(yùn)化、升清降濁等功能減退等問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用。

中醫(yī)“治未病”三個(gè)字內(nèi)涵豐富，寓意深遠(yuǎn)，包括未病先防、有病早治、已病防變、已變防漸、病盛防危、新愈防復(fù)等多個(gè)方面的內(nèi)容，它是中醫(yī)學(xué)的崇高目標(biāo)。朱震亨在《格致余論》中說(shuō)：“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)于無(wú)疾之先；蓋疾成而后藥者，徒勞而已，是故已病而不治，所以為醫(yī)家之怯；未病而先治，所以明攝生之理……此圣人不治已病治未病之意也?！蓖貘P榮大力倡導(dǎo)，作為健康主要?dú)⑹值男难芗膊∈强煞揽芍蔚?，防的意義更為重要，除藥物之外，還有多種預(yù)防措施，這一點(diǎn)可在中醫(yī)藥寶庫(kù)中不斷地求索。

中醫(yī)藥在疾病預(yù)防領(lǐng)域是有優(yōu)勢(shì)的，其中經(jīng)方的作用是不可忽視的，也是值得深入挖掘的。經(jīng)方之所以成為經(jīng)典，是因?yàn)榻?jīng)過(guò)了千百年臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。而古今的疾病譜變化是非常大的，如何能靈活運(yùn)用經(jīng)方，不是追求標(biāo)新立異，而是真正將經(jīng)方中的配伍精髓運(yùn)用到現(xiàn)代疾病的治療中。在這個(gè)過(guò)程中的關(guān)鍵是“方證相應(yīng)”，一方面是要掌握經(jīng)方配伍所對(duì)應(yīng)的病機(jī)，另一方面就是要辨證準(zhǔn)確。

本文所及大柴胡湯配伍十分精妙，就像汪琥在《傷寒論辨證廣注》中所言?！按蟛窈鷾葱〔窈鷾訙p，何為乎不留人參也？余答云，小柴胡湯中用人參者，乃輔正氣以除邪氣也。大柴胡湯證，為邪實(shí)而正未虛，……故去人參而加大黃、枳實(shí)。并甘草亦恐其滿中而不用?！币虼?，大柴胡湯的病機(jī)要點(diǎn)之一是內(nèi)有里實(shí)，而正氣未虛。此外，大柴胡湯常被定義為表里雙解之劑，但多數(shù)心血管疾病是沒(méi)有表證的，那如何使用本方。本方中的關(guān)鍵配伍是幾組藥對(duì)，柴胡和黃芩，枳實(shí)和芍藥，生姜和半夏，還有大黃的使用。柴胡性涼，折熱降火，黃芩能蕩熱涼心，君臣相配，內(nèi)熱可除；枳實(shí)、芍藥合用，除堅(jiān)破積；生姜、半夏辛散瘀滯；大黃獨(dú)用，作用與劑量相關(guān)，既可破堅(jiān)除熱，又可宣行攻下。掌握了這些配伍的作用就可酌情加減，可為心血管疾病常見(jiàn)的痰、濕、郁、熱、瘀等證素提供治療思路。