吲哚菁綠熒光導(dǎo)航技術(shù)在腹腔鏡肝膽胰外科手術(shù)中的研究進(jìn)展

楊雯雯，田宏偉，雷彩寧，宋紹明，靳川偉，景武堂，龔世怡，郭天康

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院普外臨床醫(yī)學(xué)中心，甘肅蘭州730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的數(shù)據(jù)，肝癌目前是全球第三大癌癥相關(guān)死亡原因，其發(fā)病率和病死率在逐年上升，目前肝切除和肝移植是首選治療方法[1]。有研究[2]表明，解剖性肝切除術(shù)可以顯著提高患者的生存質(zhì)量，并且現(xiàn)已經(jīng)可以完成腹腔鏡下SI～SVIII 所有肝段的解剖性切除。然而腹腔鏡解剖性肝切除的難點(diǎn)是荷瘤肝段的標(biāo)記、切肝平面的選擇以及是否存在轉(zhuǎn)移灶。在此背景下，吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)（indocyanine green fluorescent imaging，ICG-FI）應(yīng)運(yùn)而生。自2008年Akita 等[3]首次使用ICG-FI 指導(dǎo)解剖性肝切除術(shù)以來(lái)，該技術(shù)在肝腫瘤及邊界定位、偵測(cè)微小病灶、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶檢出方面和手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。此外，ICG-FI 在膽道外科中避免膽道損傷和胰腺腫瘤的診治均具有較好的應(yīng)用效果。本文主要介紹ICG-FI 在腹腔鏡肝膽胰外科手術(shù)中的應(yīng)用及研究進(jìn)展。

1 吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光系統(tǒng)

20世紀(jì)70年代，人們首次發(fā)現(xiàn)ICG 結(jié)合蛋白質(zhì)可以發(fā)射熒光，其在近紅外光（750～810 nm）的照射下可在840 nm 處達(dá)到峰值，并能通過(guò)5～10 mm厚的結(jié)締組織成像[4]。人體靜脈注入吲哚菁綠，與蛋白質(zhì)發(fā)生結(jié)合，經(jīng)肝臟代謝后，繼而全部經(jīng)膽汁排出，不參與腸肝循環(huán)或其他生物轉(zhuǎn)化，也不通過(guò)腎臟排泄。Hasegawa 等[5]報(bào)道了ICG-FI 在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用療效，表明ICG 可用于術(shù)中偵查微小病灶以及肝腫瘤邊界的界定，提高腫瘤檢出的敏感度和特異度。另有研究[6]表明，分化程度不一的肝細(xì)胞癌，其熒光狀態(tài)也各不相同。高分化的肝細(xì)胞癌常表現(xiàn)為全熒光信號(hào)，而低分化肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤切面則表現(xiàn)為環(huán)狀熒光。此外，ICG-FI 在膽道外科中的應(yīng)用也頗為廣泛。膽管的解剖變異程度高達(dá)50%[7]，復(fù)雜變異的肝外膽道、術(shù)中膽管辨認(rèn)不清以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)水平導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)判斷錯(cuò)誤，這些都是導(dǎo)致醫(yī)源性膽管損傷的重要原因，而ICG-FI正好解決這一棘手問(wèn)題。Boogerd 等[8]報(bào)道了ICG-FI辨認(rèn)膽道的研究，18 例患者中有6 例熒光辨認(rèn)膽囊管要早于單純白光，7 例患者熒光可視化膽總管的走行極其清晰。熒光及可視化膽囊管、膽總管有助于預(yù)防復(fù)雜肝切除后造成的嚴(yán)重膽汁漏，也使得醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率大大降低。同時(shí)，胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用ICG-FI 也對(duì)胰腺腫瘤的精準(zhǔn)辨認(rèn)以及淋巴結(jié)檢出率方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[9]。隨著未來(lái)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ICG-FI 必然會(huì)在肝膽胰外科手術(shù)乃至其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中大放異彩。

2 ICG-FI在腹腔鏡肝臟外科手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 機(jī)制

ICG 主要通過(guò)肝細(xì)胞中的陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體1B3 和鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白完成攝取，其排泄主要通過(guò)毛細(xì)膽管上表達(dá)的多耐藥相關(guān)蛋白2 載體系統(tǒng)進(jìn)行[10]，因此在正常肝組織中，ICG 可被肝細(xì)胞攝取，并顯示出熒光效果，隨后ICG 經(jīng)膽管系統(tǒng)排泄，熒光強(qiáng)度逐漸減弱，而在病變組織如肝腫瘤或肝硬化中，膽道排泄功能障礙，使得ICG 滯留于病變組織中，熒光強(qiáng)度減弱速度較慢，故而在肝臟正常組織與病變組織處形成一個(gè)熒光交界[11]。

2.2 在肝切除術(shù)前進(jìn)行肝臟功能的評(píng)估

作為一種細(xì)胞色素，人體靜脈注射ICG 后，其與蛋白質(zhì)結(jié)合，經(jīng)肝細(xì)胞高度選擇性攝取后，全部通過(guò)膽汁排泄，并不參與腸肝循環(huán)，也無(wú)淋巴逆流現(xiàn)象[12]。近年來(lái)，通過(guò)使用ICG 分子熒光脈動(dòng)色素濃度測(cè)定檢測(cè)方案對(duì)患者進(jìn)行ICG 排泄實(shí)驗(yàn)，我們可以初步評(píng)估肝功能的儲(chǔ)備狀態(tài)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究[13]表明，吲哚菁綠15 min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG R15）是對(duì)Child-Pugh 評(píng)分的有效補(bǔ)充，Child-Pugh A 級(jí)的患者和ICG R15≤15%的患者肝功能儲(chǔ)備情況相對(duì)較好，患者在術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較低，對(duì)手術(shù)的耐受性較高，且預(yù)后相對(duì)較好。因此ICG R15 被認(rèn)定為是與肝臟儲(chǔ)備功能相關(guān)性最佳且最敏感的指標(biāo)，能較好地預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。

2.3 在肝切除術(shù)中判定腫瘤邊界及偵查微小癌灶和切緣殘留腫瘤

在腹腔鏡肝切除術(shù)中，精確、客觀的辨認(rèn)腫瘤邊界是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)重要的難點(diǎn)，然而臨床醫(yī)生通常只能通過(guò)肉眼主觀臆斷和觸診來(lái)判定是否有殘余病灶，這是癌腫未能達(dá)到根治性切除而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的一個(gè)不可或缺的因素。對(duì)于可切除的肝癌，最理想的切除范圍為距離腫瘤1.5～2.0 cm[15]，但對(duì)于巨塊型肝癌，如果按照標(biāo)準(zhǔn)切除范圍，那么剩余殘肝體積將很少，術(shù)后極易發(fā)生肝衰竭，甚至死亡。相反，若切除范圍小于標(biāo)準(zhǔn)切除范圍，則不能達(dá)到R0切除；切除范圍大于標(biāo)準(zhǔn)范圍，則血管損傷和術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。ICG-FI 可以清楚的顯示術(shù)中腫瘤位置及邊界，三維可視化定位腫瘤與毗鄰臟器和大血管的關(guān)系，再結(jié)合術(shù)中快速病理診斷，在保證切緣陰性的情況下，對(duì)癌腫進(jìn)行切除，并最大限度地保留殘肝組織[16]。

目前在臨床上，肝膽外科醫(yī)生多普遍利用CT、MRI、超聲等技術(shù)來(lái)進(jìn)行術(shù)前定位腫瘤，并識(shí)別微小病灶[17]。但是對(duì)于直徑＜1 cm 的微小肝癌，特別是伴有肝硬化的患者，其識(shí)別病灶的能力欠佳，而且術(shù)中定位也不確切，即使當(dāng)外科醫(yī)生憑借其多年經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，但是難免會(huì)有殘余病灶存在，導(dǎo)致術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)，影響預(yù)后。ICG-FI 具有很高的靈敏度，它不僅能偵察出術(shù)前CT、MRI 未能檢測(cè)出的微小肝癌，而且還能在手術(shù)切除后對(duì)切緣殘余腫瘤進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)腫瘤的根治性切除具有極大的意義[18]。然而，由于肝硬化或者肝臟組織發(fā)生病變導(dǎo)致肝組織內(nèi)的微膽管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，ICG 排出受阻，所以出現(xiàn)一定程度的假陽(yáng)性率，但是對(duì)于肝癌患者，尤其是微小肝癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前聯(lián)合CT、MRI 檢測(cè)肝癌發(fā)生率以及術(shù)中偵測(cè)殘余腫瘤這兩方面優(yōu)勢(shì)極大，術(shù)后無(wú)瘤生存率極大提高，并且可以有效改善患者的預(yù)后，減少疾病的復(fù)發(fā)[4]。

2.4 左右半肝邊界的定位

既往傳統(tǒng)外科學(xué)理論認(rèn)為，左半肝切除線(xiàn)為肝上下腔靜脈左緣到膽囊底部，右半肝切除線(xiàn)為肝上下腔靜脈右緣到膽囊底部。然而，有研究[19]報(bào)道，如果腹腔鏡肝臟切除術(shù)均用傳統(tǒng)分界線(xiàn)界定左右半肝，那么對(duì)于術(shù)中預(yù)留肝臟組織的效果極度不佳，有效剩余肝臟體積減少，導(dǎo)致術(shù)后極易發(fā)生肝衰竭等嚴(yán)重不良后果。目前臨床上標(biāo)記左右半肝的方法有很多種，如阻斷肝血流、超聲引導(dǎo)門(mén)靜脈注射美藍(lán)以及傳統(tǒng)解剖學(xué)定義的Cantlie線(xiàn)，但其存在血流顯示不清、染色劑極易洗脫以及肝腫瘤體積大，肝內(nèi)脈管受巨大腫瘤壓迫導(dǎo)致走行扭曲，肝臟發(fā)生形態(tài)學(xué)變化等現(xiàn)象，以致左右半肝分解不清，術(shù)中切除肝腫瘤困難[20]。ICG 能對(duì)肝臟持久染色，且染色不局限于表面，達(dá)到立體染色效果，能在術(shù)中較好的顯示左右半肝界限，輔助導(dǎo)航手術(shù)。臨床上行解剖性右半肝切除術(shù)時(shí)，經(jīng)鞘內(nèi)解剖第一肝門(mén)，游離結(jié)扎門(mén)靜脈右支后，于患者外周靜脈注射ICG 2.5 mg，通過(guò)正反染技術(shù)確定左右半肝切除線(xiàn)，繼而行精準(zhǔn)的解剖性半肝切除術(shù)，減少疾病復(fù)發(fā)[21]。

2.5 在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用

腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)適用于無(wú)大血管侵犯并且腫瘤直徑在2～5 cm 的原發(fā)性肝癌，其最大的難點(diǎn)在于荷瘤肝段的標(biāo)記以及斷肝平面的選擇[22]。ICG 肝段熒光染色在獲得確切持久（＞8 h）的肝表面及實(shí)質(zhì)內(nèi)部熒光標(biāo)記的同時(shí)，可實(shí)時(shí)引導(dǎo)斷肝手術(shù)操作中肝斷面的選擇，幫助外科醫(yī)師完成真正意義上的腹腔鏡解剖性肝段切除[18]。目前，ICG肝段染色可分為正染法和反染法[23]：⑴正染法，經(jīng)皮或經(jīng)腹腔鏡在術(shù)中超聲引導(dǎo)下找到目標(biāo)肝蒂，或經(jīng)第一肝門(mén)分離出目標(biāo)肝蒂，或劈肝后找到目標(biāo)肝蒂，通過(guò)細(xì)針穿刺將ICG（0.025 mg/10 mL 注射用水）注入相應(yīng)肝段門(mén)靜脈，清晰顯示目標(biāo)肝段；⑵反染法，解剖目標(biāo)肝蒂并阻斷，外周靜脈注射ICG（2.50 mg/1 mL 注射用水），注射后1 min其余肝段迅速染色。然而，不管是正染還是反染法，其最終目的都是將擬切除的肝臟和預(yù)保留部分界限進(jìn)行精準(zhǔn)標(biāo)記，在術(shù)中識(shí)別肝段平面，指導(dǎo)肝切除術(shù)。ICG-FI 可以達(dá)到95.8%的肝段標(biāo)記率，不僅能對(duì)肝腫瘤組織與正常肝組織、切除側(cè)肝組織與預(yù)留側(cè)肝組織進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)比成像，精確離斷肝實(shí)質(zhì)，而且能實(shí)時(shí)修正肝實(shí)質(zhì)離斷平面，避免肝斷面偏移，實(shí)現(xiàn)解剖性肝切除精準(zhǔn)化和可視化[24-25]。王曉穎等[26]通過(guò)3D 技術(shù)及ICG-FI 對(duì)門(mén)靜脈屬支進(jìn)行流域分析并穿刺注射ICG 實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)目標(biāo)肝段染色，完成SII～SVIII 段的解剖性肝切除。Sakoda 等[27]經(jīng)皮超聲引導(dǎo)門(mén)靜脈穿刺ICG 熒光染色，成功完成腹腔鏡解剖性亞肝段切除術(shù)。這些案例均表明，利用ICG-FI 進(jìn)行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)，不僅可以減少術(shù)中出血量和膽汁漏的發(fā)生率，使腫瘤得以完全切除，而且減少了肝功能衰竭的發(fā)生，改善肝癌患者的預(yù)后，有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)[28]。

3 在腹腔鏡膽道外科中的應(yīng)用

3.1 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic chole-cystectomy，LC）中的應(yīng)用

相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)來(lái)說(shuō)，LC 具有手術(shù)切口小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿(mǎn)意率高等優(yōu)勢(shì)，然而，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥當(dāng)屬膽管損傷，發(fā)生率在0.1%～0.3%[29]。LC 膽管損傷會(huì)造成膽汁漏、膽管狹窄，患者出現(xiàn)黃疸等不良后果，嚴(yán)重者亦會(huì)導(dǎo)致二次手術(shù)，增加手術(shù)難度，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此在LC 術(shù)中進(jìn)行膽道造影顯得極其重要。目前術(shù)中膽道造影常見(jiàn)方法是X光造影，然而這項(xiàng)技術(shù)不僅需要穿刺膽管進(jìn)行造影劑注射，還需要放射科醫(yī)生共同完成，其過(guò)程繁瑣、耗時(shí)，甚至有暴露射線(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[30]。利用ICG-FI 進(jìn)行LC 手術(shù)，可在多維度高清模式上實(shí)時(shí)建立重疊的膽道解剖路線(xiàn)圖，即使在復(fù)雜的膽囊炎或膽管解剖變異中，其依然可以清晰顯示膽管解剖結(jié)構(gòu)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，防止發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，避免醫(yī)護(hù)人員暴露于輻射的危險(xiǎn)[31]。Boogerd 等[8]發(fā)現(xiàn)利用術(shù)中ICG 熒光顯像引導(dǎo)LC 術(shù)，其膽囊管檢出成功率高達(dá)96%，并且足夠的ICG 劑量及恰當(dāng)?shù)娘@影時(shí)間還可檢測(cè)到變異膽管，精準(zhǔn)可視化膽管系統(tǒng)。ICG 造影雖具有安全、可靠、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，然而它也有局限性，包括不能完全顯示大于10 mm 的脂肪、腫瘤、炎癥水腫組織，且對(duì)靜脈注射時(shí)間和注射量也有嚴(yán)格要求，不恰當(dāng)?shù)淖⑸鋾r(shí)間和注射量會(huì)導(dǎo)致ICG 在肝臟組織滯留，影響膽道結(jié)構(gòu)的可視化，從而使肝內(nèi)膽管顯影受影響[32]。

3.2 在肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarci-noma，ICC）中的應(yīng)用

ICC 的發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，對(duì)人體造成的危害很大，首選治療方法是肝切除術(shù)[33]。術(shù)前和術(shù)中檢出肝臟全部病灶并準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界，充分了解腫瘤和肝臟血管的空間解剖關(guān)系，達(dá)到R0切除，能提高ICC 患者的遠(yuǎn)期生存率[34]。現(xiàn)如今的CT 和MRI 技術(shù)雖然在疾病的診治中有良好的應(yīng)用價(jià)值，但其分辨率低、成像時(shí)間長(zhǎng)、影響因素多，難以實(shí)現(xiàn)腫瘤的R0切除[35]。近期發(fā)展的ICG-FI 技術(shù)在ICC 術(shù)中有極高的應(yīng)用價(jià)值[36]：它既可以在術(shù)前精準(zhǔn)識(shí)別定位微小病灶，也可以在術(shù)中精確判定ICC 腫瘤邊界及肝切除范圍并通過(guò)正反染法指導(dǎo)解剖性肝切除，利用膽囊管注射ICG 阻斷膽總管，繼而進(jìn)行術(shù)后膽汁漏的檢查。

3.3 在預(yù)防膽汁漏中的應(yīng)用

膽汁漏是肝膽外科術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可危及生命。國(guó)外報(bào)道最多的是LC 術(shù)后，其發(fā)生率為1%～2.7%，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后，膽汁漏發(fā)生率為0.2%～0.5%，其他像肝癌切除術(shù)后膽汁漏發(fā)生率為3.1%～15.6%，肝外傷術(shù)后為10%～25%，膽腸吻合術(shù)后為0.4%～8%[37]。主要是因?yàn)樾g(shù)中膽道系統(tǒng)的引流、切口縫合等方式不規(guī)范而引起的，因此選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療措施是降低膽汁漏發(fā)生率的關(guān)鍵。為防止膽汁漏的發(fā)生，臨床醫(yī)生多在術(shù)中放置可吸收夾、縫線(xiàn)結(jié)扎、血管密封劑等措施，但效果甚微，膽汁漏發(fā)生率依舊很高[38]。外科醫(yī)生經(jīng)過(guò)多種嘗試，最終選定ICG-FI 來(lái)檢測(cè)術(shù)后有無(wú)膽汁漏發(fā)生。靜脈注射ICG 60 min后，ICG 可直接進(jìn)入膽道系統(tǒng)排泄，此時(shí)如果含有ICG 的膽汁溢出，則在膽汁滲出區(qū)域熒光顯像有高度可視化，判斷發(fā)生膽汁漏[39]。Kaibori[40]等報(bào)道，將102 例未進(jìn)行膽道重建的肝切除患者分為兩組，對(duì)照組（n=50）單獨(dú)使用ICG 染料進(jìn)行顯像試驗(yàn)，試驗(yàn)組（n=52）先使用ICG 染料行顯像試驗(yàn)，再行ICG 熒光膽道造影。結(jié)果顯示對(duì)照組有5 例發(fā)生術(shù)后膽汁漏，試驗(yàn)組術(shù)中膽汁漏被熒光顯影全部識(shí)別后及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)膽汁漏發(fā)生。表明ICG-FI可作為預(yù)防肝切除后膽汁漏的有效手段。該技術(shù)缺點(diǎn)是由于解剖因素，無(wú)法實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)膽管深部及被周?chē)鞴俑采w的肝外膽管的可視化。

3.4 在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）中的應(yīng)用

LPD 是治療胰腺癌的重要手段之一，是目前最復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一，由于胰腺解剖位置的特殊性、手術(shù)本身的復(fù)雜性以及LPD 學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)[41]，這項(xiàng)技術(shù)還存在很多不足之處。目前臨床上診治胰腺疾病時(shí)，多采用CT、MRI 以及超聲來(lái)協(xié)助診斷，雖然在圖像技術(shù)方面有助于我們?cè)缙谂卸ㄒ认賹?dǎo)管腺癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺囊性腫瘤，但是要在術(shù)中完全辨別血管并行R0切除幾乎很難做到。而在ICG 熒光顯像中，外科醫(yī)生可根據(jù)血管分布多寡來(lái)進(jìn)行判斷[42]，比如對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，ICG 顯像出較強(qiáng)熒光；胰腺囊性腫瘤則表現(xiàn)為熒光缺陷的顯像；而胰腺導(dǎo)管腺癌和胰腺正常組織則熒光強(qiáng)度差別不大，陽(yáng)性率較低。故ICG-FI 可用于鑒別胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺囊性腫瘤，并幫助外科醫(yī)生實(shí)時(shí)辨別胰腺病變情況。

LPD 最常見(jiàn)的并發(fā)癥是胰腸吻合口漏，吻合口是否成功直接決定手術(shù)是否成功。Zhong 等[43]報(bào)道，在胰腸吻合之前通過(guò)外周靜脈注射ICG 可用于評(píng)估LPD 術(shù)中胰腸吻合前的胰腺斷段的血流供應(yīng)情況，ICG 在缺血區(qū)域無(wú)法顯影，在熒光顯影區(qū)使用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合胰腸吻合的黏膜層，可有效避開(kāi)缺血段縫合，降低胰瘺的發(fā)生率。LPD 術(shù)中，即使將近端十二指腸、肝總管、胰頸和十二指腸遠(yuǎn)端分開(kāi)，若不從腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）剝離鉤突，手術(shù)標(biāo)本也無(wú)法取出。這一步直接影響腹膜后邊緣是否暴露。然而，明確腹膜后邊緣的分界線(xiàn)并不容易，因?yàn)橐认巽^突在解剖學(xué)上與SMA 非常接近，與SMA 周?chē)纳窠?jīng)叢和軟組織混雜[44]。在開(kāi)放式胰十二指腸切除術(shù)中，觸診SMA 可為確定潛在的解剖線(xiàn)以保護(hù)鉤突邊緣提供更多的信息，但在LPD 術(shù)中觸診的能力非常局限。為有效而安全地去除整個(gè)鉤突，Rho 等[9]對(duì)10 例患者采用了ICG 分子灌注，將ICG 注入外周靜脈中時(shí)，最初檢測(cè)到ICG 染色從SMA 中消失，進(jìn)而在胰腺內(nèi)逐漸積累，從而很容易地區(qū)別胰腺鉤突和SMA 周?chē)窠?jīng)叢區(qū)組織。術(shù)中的這種顯色差異不僅為外科醫(yī)生提供有用的實(shí)時(shí)視覺(jué)信息，而且有效的保證了腫瘤的完整切除，改善患者的生存質(zhì)量。

淋巴結(jié)清掃是LPD 術(shù)中最關(guān)鍵的步驟之一，是決定患者預(yù)后的重要因素[42]。由于腹腔鏡手術(shù)的局限性，淋巴結(jié)清掃往往很難完成。ICG 灌注可以很容易從周?chē)M織中分辨出含有ICG 標(biāo)記的淋巴結(jié)和淋巴管，并實(shí)時(shí)檢測(cè)淋巴流動(dòng)情況。Hirono等[45]利用ICG 分子熒光特性來(lái)檢測(cè)胰頭部淋巴引流通路，將0.2 mL 的ICG 直接注射到有淋巴轉(zhuǎn)移的胰腺鉤突軟組織處，有10 例患者（100%）注射ICG后5 min 內(nèi)均可識(shí)別胰十二指腸前弓的淋巴液流動(dòng)，4 例患者（40%）的腸系膜上靜脈和SMA 之間的淋巴管縱向向上流動(dòng)，在8 例（80%）前表面注射ICG 的患者中發(fā)現(xiàn)了到達(dá)腹主動(dòng)脈旁的淋巴管道。由此可見(jiàn)，ICG-FI 可以實(shí)時(shí)偵測(cè)術(shù)中各組織間的淋巴流動(dòng)情況，為外科醫(yī)生進(jìn)行有效淋巴結(jié)清掃提供了可視化優(yōu)勢(shì)，但其效果還需要大量的前瞻性研究來(lái)進(jìn)行論證。

4 局限性

目前，ICG-FI 在腹腔鏡肝膽胰外科手術(shù)中的應(yīng)用仍處于探索階段，在肝臟手術(shù)中，ICG 僅能穿透距離肝臟表面＜10 mm 的組織[46]，超過(guò)10 mm 的組織即較深部位的腫瘤，ICG 并無(wú)顯影效果，并且對(duì)于肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、肝硬化結(jié)節(jié)等，其具有高度的假陽(yáng)性率，術(shù)前注射時(shí)間、注射劑量和肝臟儲(chǔ)備功能均對(duì)術(shù)中腫瘤顯影效果產(chǎn)生極大的影響，出現(xiàn)顯影不清晰或?qū)Ρ炔幻黠@的情況。在膽道外科中，ICG 顯影并不能完全替代膽道造影，因?yàn)槠鋵?duì)術(shù)中膽管結(jié)石的檢出率極低，并且對(duì)于一些炎癥較重的組織，其熒光顯影效果不太顯著。目前用于評(píng)估ICG-FI 的研究多屬于回顧性研究，證據(jù)不充分，尚需要大量可靠研究來(lái)進(jìn)行論證。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，目前ICG 在腹腔鏡肝膽外科手術(shù)中的應(yīng)用可以通過(guò)辨別肝腫瘤邊界、偵測(cè)微小腫瘤和切緣殘余病灶、界定左右半肝，使得肝切除術(shù)更為徹底、精準(zhǔn)、安全和有效，尤其是在腫瘤切除術(shù)中可以顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高R0切除以及術(shù)后無(wú)瘤生存率，極大的改善患者預(yù)后；在膽道外科手術(shù)中，尤其是LC 術(shù)，ICG 技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)肝總管及膽囊管的早期定位，有助于實(shí)現(xiàn)膽囊切除時(shí)對(duì)肝外膽管系統(tǒng)的可視化，避免術(shù)中因?qū)Ω瓮饽懝茱@示不清帶來(lái)的醫(yī)源性肝外膽管損傷的發(fā)生。另外，ICG 在胰腺腫瘤的診治也具有很好的應(yīng)用前景。隨著肝膽胰外科發(fā)展的日趨精細(xì)化、規(guī)范化、同質(zhì)化，ICG-FI 在肝膽胰外科的應(yīng)用將會(huì)扮演越來(lái)越重要的角色，但同時(shí)也要客觀的認(rèn)識(shí)其在現(xiàn)階段應(yīng)用過(guò)程中存在的局限性，揚(yáng)長(zhǎng)避短，這樣才能最大限度發(fā)揮其價(jià)值，更加長(zhǎng)遠(yuǎn)、深入、高效的應(yīng)用于臨床之中，從而使更多患者從中獲益。