失笑散加味的婦科臨床運用進(jìn)展

徐月娥，夏親華

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

失笑散出自《太平惠民和劑局方》，由五靈脂、蒲黃兩味藥物組成，功用為活血祛瘀，散結(jié)止痛，常用于婦科痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、產(chǎn)后腹痛、宮外孕等屬于瘀血停滯者。方中五靈脂、蒲黃活血祛瘀、通利血脈以止痛，用釅醋煎熬，取其活血脈，行藥力，加強(qiáng)活血祛瘀止痛之效。古謂病此心腹痛欲死之人，服藥后，不覺諸癥悉除，只可以一笑而置之矣，故以失笑為名?！侗静菥V目》曰：“五靈脂， 足厥陰肝經(jīng)藥也。氣味俱厚，陰中之陰，故入血分”“主治心腹冷氣，小兒五疳，辟疫，治腸風(fēng)，通利氣脈，女子血脈”“蒲黃，手足厥陰血分藥也，故能治血治痛，生則能行，熟則能止。與五靈脂同用，能治一切心腹諸痛”。近年來，以失笑散為基礎(chǔ)方加味的加味失笑散在臨床各科運用廣泛，本文將其近幾年在婦科臨床的運用總結(jié)如下。

1 痛 經(jīng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩種，前者是指無生殖器官器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，后者是指由盆腔器質(zhì)性病變引起的痛經(jīng)，近幾年臨床最為常見的即為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)。失笑散因其活血止痛功效之著，故在治療痛經(jīng)方面功效顯著。

1.1原發(fā)性痛經(jīng) 原發(fā)性痛經(jīng)的病位在于胞宮和沖任二脈，并與肝、腎兩臟關(guān)系密切，其主要病機(jī)無外乎“不通則痛”或“不榮則痛”兩端，其證又有“實”和“虛”之分。其中實者常與因七情內(nèi)傷、外感六淫、起居失宜等因素導(dǎo)致的氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、血虛寒凝等有關(guān)，上述因素導(dǎo)致邪氣內(nèi)伏，停滯于胞宮和沖任二脈，引起氣血運行不暢，不通則痛。虛者常與因稟賦不足、勞傷氣血、起居失宜等因素導(dǎo)致的肝腎虧損、氣血兩虛有關(guān)，上述因素導(dǎo)致精血虧虛，胞宮和沖任二脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛[1]。

莊婷婷等[2]對70例血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者進(jìn)行失笑散加味(蒲黃、五靈脂、川芎、當(dāng)歸、延胡索)與金佛止痛丸治療的對照觀察，發(fā)現(xiàn)35例用失笑散加味治療患者療效明顯高于對照組，治療組子宮各動脈PI、RI值較對照組顯著降低。實驗組方藥可明顯影響患者子宮微小血管的阻力和搏力，改善子宮營養(yǎng)和缺血狀態(tài)，增加子宮血液灌流量，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，舒張平滑肌，因此止痛效果明顯。針對原發(fā)性痛經(jīng)血虛寒凝型，荊晶[3]用溫經(jīng)湯合失笑散加味治療，結(jié)果其治愈率(39.53%)明顯優(yōu)于對照組(口服化瘀鎮(zhèn)痛膠囊，11.63%)，療效顯著。

原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)于青春期少女，大多數(shù)因為少女腎氣不足,正如《河間六書》云:“婦人童幼,天癸未行之間,皆屬少陰”。加之經(jīng)行之時諸多因素致內(nèi)分泌失調(diào),或感受寒邪,肝郁氣滯,沖任不暢,胞宮受阻引發(fā)痛經(jīng)。鐘萍[4]用益腎失笑散(五靈脂、蒲黃、熟地、當(dāng)歸、巴戟天、沒藥術(shù)、延胡索、紫石英、香附、莪術(shù)、赤白芍、菟絲子)治青春期原發(fā)性痛經(jīng)28例，結(jié)果痊愈15例，顯效11例，無效3例。顧少蓉[5]為更好地緩解青春期少女原發(fā)性痛經(jīng)，以芍藥甘草湯合失笑散與消結(jié)安膠囊藥物作對照，結(jié)果治療有效率觀察組為95%，優(yōu)于對照組的57.5%。治療組方中芍藥斂陰養(yǎng)血、柔肝鎮(zhèn)痛，甘草可健脾益氣、止痛，失笑散中的蒲黃與五靈脂活血化瘀、散結(jié)鎮(zhèn)痛，兩類藥物配合使用可有效地改善疼痛狀態(tài)，提高療效。左剛等[6]報道用芍藥甘草湯合失笑散治療原發(fā)性痛經(jīng)120例,總有效率為91.7%。

中醫(yī)治療痛經(jīng)除傳統(tǒng)內(nèi)服中藥外，更有外用如中藥灌腸等方式。陳靜麗等[7]以桃紅四物湯合失笑散加味(桃仁、紅花、全當(dāng)歸、五靈脂、生蒲黃、川芎、白芍、熟地、延胡索、川牛膝)直腸給藥治療實性輕、中度痛經(jīng)30例，與同方口服相對照，結(jié)果有效率治療組高于對照組，復(fù)發(fā)率治療組低于對照組，且治療組患者灌腸用藥后便秘情況有改善，但未發(fā)現(xiàn)腹瀉及其他不良反應(yīng)。此研究發(fā)現(xiàn)灌腸治療痛經(jīng)安全可靠有效。

1.2子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng) 中醫(yī)認(rèn)為其病因是離經(jīng)之血蓄積于下焦而致病，此離經(jīng)之血即為瘀血。近年來，臨床因子宮內(nèi)膜異位所致痛經(jīng)患者不斷增加，因此很多研究者以失笑散為基礎(chǔ)加味治療此類繼發(fā)性痛經(jīng)，獲益較好。邱海霞[8]用失笑湯加味(五靈脂，炒蒲黃，當(dāng)歸，黃芪，黨參)治療子宮盆腔子宮內(nèi)膜異位癥112例，并辨證加減，如寒凝血瘀者加肉桂、小茴香；氣滯血瘀者加柴胡、香附；腎虛血瘀者加杜仲、續(xù)斷；濕熱瘀阻者加薏苡仁、牡丹皮、紅藤；月經(jīng)量多者加三七、阿膠等。結(jié)果顯示112例患者中經(jīng)行腹痛及其他癥狀均有不同程度的改善，盆腔包塊縮小者82例，無變化者28例，2例盆腔包快略增大，用藥3個月CA125后值均下降，其中10例患者CA125降至正常水平。體現(xiàn)失笑湯加味治療子宮內(nèi)膜異位癥有明顯效果。溫寧潔[9]在臨床多次用補(bǔ)腎活血化瘀法治療子宮內(nèi)膜異位癥，方以失笑散15 g為君活血化瘀，佐以當(dāng)歸、川芎、丹參補(bǔ)血，菟絲子、茜根炭、烏賊骨補(bǔ)腎等收效明顯。劉秀峰[10]用決津煎合失笑散加味治療寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經(jīng)35例，決津煎養(yǎng)血散寒，加以失笑散活血祛瘀止痛，雖然近期療效與對照組相當(dāng)，但治療組遠(yuǎn)期療效明顯高于對照組。李青麗[11]采用經(jīng)期湯劑四逆金鈴失笑散加減聯(lián)合獨一味膠囊進(jìn)行治療，非經(jīng)期采用湯劑蒲翹消瘰失笑散加減+中成藥+婦安寧栓直腸給藥治療濕熱瘀結(jié)型子宮腺肌病86例，效果明顯，所有患者臨床癥狀及CA125都有明顯改善。

2 崩 漏

中醫(yī)認(rèn)為“崩漏”是指凡經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡之證。將前人所論歸納起來其基本病機(jī)為沖任二脈損傷，沖任不固，不能制約經(jīng)血，其發(fā)病原因不離虛、熱、 瘀三個方面。本病依照“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，遵“塞流、澄源、復(fù)舊”治崩三法。近年來臨床上崩漏患者不斷增加，成為現(xiàn)代婦科常見、多發(fā)、疑難急重病證。追憶古籍，正如《古今醫(yī)統(tǒng)》所云：“婦女崩漏，最為大病。”

葉橘泉在《現(xiàn)代實用中藥》中云：“蒲黃為止血劑，有消炎、利尿等作用。”《中藥大辭典》云：“五靈脂炒用止血，治婦女血崩，經(jīng)水過多，赤帶不絕?！庇纱丝芍?，失笑散方在止血方面亦有奇功。祝淑平[12]用加味失笑散(炒五靈脂、炒蒲黃、小薊、大薊、益母草、茜草、炒續(xù)斷、馬鞭草、鹿銜草)治療更年期功能失調(diào)性子宮出血患者，痊愈率達(dá)38.0% ，總有效率達(dá)94.6%，明顯高于米非司酮治療的西醫(yī)組。此方中諸藥聯(lián)用，能夠通過清通、涼固、活血化瘀等藥效共同發(fā)揮作用，有效緩解和消除更年期功血的臨床癥狀。楊美華[13]用參芪失笑散加減聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期功能子宮出血，方中五靈脂活血散瘀、炒炭止血;炒蒲黃止血行血消瘀；黨參、黃芪補(bǔ)中益氣、固沖止血；配伍桑、海螵蛸收斂固澀止血，熟地具補(bǔ)陰益精、養(yǎng)血補(bǔ)虛，三七止血行血定痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后總有效率明顯高于單純用西藥米非司酮的對照組，激素水平改善優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。高媌[14]亦用加味失笑散聯(lián)合米非司酮治療更年期功能失調(diào)性子宮出血，收效良好，且發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率低于對照組。周金宵等[15]自擬參芪失笑止血湯(黃芪、黨參、五靈脂、炒蒲黃、三七、阿膠、烏賊骨、桑螵蛸、益母草、枳殼、杜仲、山茱萸)治療氣虛血瘀型崩漏52例，痊愈37例占71．154%，好轉(zhuǎn)11例占21．154%，無效4例占7．692%，總有效率為92．31%。孫秀霞等[16]用川芎湯合失笑散治療崩漏患者24例，治愈20例，顯效3例，無效1例，總有效率為95.5%。方中當(dāng)歸、川芎、炮姜活血化瘀、溫經(jīng)止血，佐以五靈脂、蒲黃化瘀止痛止血，使功專入血分，行瘀血生新血，行瘀血而不傷新血。

3 盆腔炎性疾病后遺癥

又名慢性盆腔炎，屬婦科常見病，是急性盆腔炎未能及時正確治療而發(fā)展為組織破壞后廣泛粘連、組織增生及瘢痕形成的疾病。近年來，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病因病機(jī)為本虛標(biāo)實。致病因素為“虛”“濕”“熱”“寒”“瘀”“毒”夾雜。病位在沖任、胞宮。經(jīng)行或產(chǎn)后失于調(diào)養(yǎng)、氣血耗傷，正氣未復(fù)之時，外邪乘機(jī)內(nèi)侵于沖任胞宮而致病[17]。近年來，許多研究者發(fā)現(xiàn)加味失笑散用于慢性盆腔炎效果顯著。

劉敏[18]用加味失笑散(失笑散、當(dāng)歸、赤芍、白芍、香附、郁金、丹參、益母草、梔子、甘草、敗醬草)治療慢性盆腔炎患者1 350例，對照組予婦科千金片口服進(jìn)行治療，結(jié)果治療組總有效率為90.07%,對照組為84.30%,療效確切。方中蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、赤芍、丹參具有行氣、活血止痛、化瘀等功效；香附具有理氣止痛的功效；艾葉、郁金、益母草具有疏肝解郁的功效；敗醬草、梔子具有清熱、解毒以及利濕的功效。諸藥合用清熱解毒利濕、理氣止痛、活血化瘀。胡云華[19]用四逆五苓散合失笑散加減治療盆腔炎性疾病后遺癥37例，其報道經(jīng)過4個療程的治療，37例中治愈7例，顯效14例，好轉(zhuǎn)12例，無效4例，總有效率為89.19%，體現(xiàn)此方效果明顯。四逆散透邪解郁、舒肝理氣，五苓散化氣行水，配以失笑散增強(qiáng)活血化瘀散結(jié)止痛之效，共奏疏導(dǎo)通利、化瘀散結(jié)之功。葉金力等[20]在抗生素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服銀蒲四逆散合四妙散合失笑散方，配以中藥穴位貼敷、紅光照射等治療慢性盆腔炎患者，有效率為91.43%，明顯優(yōu)于單純予抗生素治療的對照組(78.79%)。中藥內(nèi)服可調(diào)整全身的氣血，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，進(jìn)一步提高抗生素局部病灶的藥物濃度，推陳出新，清除體內(nèi)余邪，使?jié)駸狃龅萌?，脈道通暢，氣血調(diào)達(dá)，則諸癥自解。

4 產(chǎn)后病

產(chǎn)后病是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾病?！毒霸廊珪氛f：“產(chǎn)后氣血俱去，誠多虛證，然有虛者，有不虛者，有全實者。凡此三者，但當(dāng)隨證隨人，辨其虛實，以常法治療，不得執(zhí)有誠心，概行大補(bǔ)，以致助邪?！碑a(chǎn)后多虛，應(yīng)以大補(bǔ)氣血為主，但其用藥須防滯邪、助邪之弊；產(chǎn)后多瘀當(dāng)以活血行瘀之法，然產(chǎn)后之活血化瘀，又須佐以養(yǎng)血，使祛邪而不傷正，化疲而不傷血，選方用藥必須照顧氣血。田曉紅[21]在使用米非司酮和米索前列醇藥流后B 超示宮內(nèi)仍有中、強(qiáng)回聲光團(tuán)≤1.6 cm，且陰道出血少的42例患者予以加服加味失笑散(生蒲黃、炒五靈脂、益母草、赤芍、茜草、烏賊骨)，發(fā)現(xiàn)在出血時間和出血量上較對照組有明顯優(yōu)勢，方中重用生蒲黃，取其化瘀止血、軟堅，且其對不同動物的離體子宮平滑肌均有直接使其收縮或增強(qiáng)其緊張的作用。鄧明玉[22]對于早孕流產(chǎn)120例患者在西藥藥流基礎(chǔ)上另加服中藥湯劑脫花煎加失笑散。結(jié)果示在提高完全流產(chǎn)率，減輕早孕藥物流產(chǎn)腹痛程度，加速胎囊排出，縮短流產(chǎn)后陰道出血時間諸多方面都明顯優(yōu)于單純用西藥的對照組，說明配伍失笑散可增強(qiáng)化瘀散結(jié)止痛之功效。陳敏揚等[23]用加減益母生化湯聯(lián)合失笑散治療產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露不絕60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比于對照組，其在改善相關(guān)中醫(yī)證候、縮短陰道出血時間、促進(jìn)子宮復(fù)舊等方面具有明顯療效。賈金平等[24]用生化湯合失笑散治療產(chǎn)后胎盤胎膜殘留104例，與期待療法相比較效果顯著。2組盆腔感染發(fā)生率無明顯差異，但患者血性惡露停止時間觀察組明顯少于對照組，清宮率明顯低于對照組，通過口服中藥，避免清宮等操作可以減少對產(chǎn)婦心理和生理的創(chuàng)傷。周建華[25]用生化湯加失笑散治療宮內(nèi)殘留105例，包括藥流、人流、中晚期引產(chǎn)及早產(chǎn)、足月產(chǎn)后，還有多次刮宮后持續(xù)或斷續(xù)陰道流血者，根據(jù)癥狀辨證施治后，治愈96例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例，總有效率達(dá)91.4%。

5 妊娠病

饒玲銘[26]舉例報道王小云教授用失笑散合壽胎丸治療腎虛血瘀型胎動不安療效甚好。逐瘀安胎法早在漢代張仲景的《金匱要略》中就已有記載。但臨床用藥不可恣意攻伐，需攻補(bǔ)兼施。當(dāng)遵循“衰其大半而止”之原則。何嘉琳運用加味失笑散治療異位妊娠未破損期[27]，《本草綱目》曰：“五靈脂，足厥陰肝經(jīng)藥也，入血分，此藥能治血病，散血和血止諸痛?！惫视枋ι⑴湮槌嗌帧⑻胰?、三棱、莪術(shù)以達(dá)活血止血、祛瘀消癥之功。

6 宮內(nèi)置環(huán)出血

全燕等[28]用失笑散合四物湯加減治療無痛放置宮內(nèi)節(jié)育器后子宮異常出血59例，方中炒蒲黃與五靈脂等具有活血止血祛瘀等功效，赤芍及當(dāng)歸等可起到養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用，益母草可祛瘀，香附可調(diào)經(jīng)止痛，烏賊骨能起到收澀止血的作用。研究組治療總有效率為98.3%，明顯高于對照組。且因放置宮內(nèi)節(jié)育器后月經(jīng)血漿中所增加的NE含量水平觀察組明顯低于對照組。岳萍等[29]用失笑散加味(加益母草、仙鶴草、茜草、三七、延胡索、當(dāng)歸、白芍、甘草)聯(lián)合口服維生素K4治療宮內(nèi)節(jié)育器出血83例，結(jié)果痊愈47例，顯效28例，無效8例，總有效率為90.36%，明顯優(yōu)于只口服維生素K4的對照組(72.28%)。

7 盆底功能障礙

徐月紅等[30]在研究產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙時，在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，輔以口服中藥失笑散合四物湯(加當(dāng)歸、川芎、熟地、甘草、香附子)。結(jié)果觀察組63例患者盆底肌力測試達(dá)Ⅲ級及以上者 58 例，盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、肛門直腸功能障礙等癥狀的發(fā)生率分別為 6.3%，7.9%，4.8%，比對照組明顯下降。失笑散加味具有活血化瘀、扶正祛邪，促進(jìn)陰部局部組織血液循環(huán)，促進(jìn)盆底肌肉(尤其是肛提肌)、結(jié)締組織、韌帶等解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，從而增強(qiáng)其彈性強(qiáng)度和收縮強(qiáng)度，相比于只進(jìn)行盆底康復(fù)治療效果顯著。

8 子宮內(nèi)膜息肉

黃文玲等[31]認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉患者子宮內(nèi)膜處于“內(nèi)膜瘀血”狀態(tài)，用桃紅四物湯加失笑散加減進(jìn)行治療。桃紅四物湯由四物湯加桃仁紅花而成，具有養(yǎng)血不留瘀，化瘀不傷正之功，佐以失笑散，失笑散具有活血祛瘀、散結(jié)鎮(zhèn)痛之功效，兩方合用具有養(yǎng)血不留瘀、化瘀不傷正之功，用于治療子宮內(nèi)膜息肉收效良好。

9 結(jié) 語

失笑散是許多活血化瘀方劑的基礎(chǔ)方，蒲黃是傳統(tǒng)中藥，具有鎮(zhèn)痛作用，還有抗凝促凝、促進(jìn)血液循環(huán)、保護(hù)高脂血癥所致的血管內(nèi)皮損傷、興奮收縮子宮、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)腸蠕動、抗微生物等藥理作用。五靈脂有通利血脈、散瘀止痛的功效，可用于治療瘀血腹痛、經(jīng)閉痛經(jīng)、產(chǎn)后血瘀疼痛等癥。加味失笑散在婦科臨床應(yīng)用廣泛，如本文所列舉的治療女性痛經(jīng)、崩漏、盆腔炎、產(chǎn)后病、妊娠病、宮內(nèi)置環(huán)出血、盆底功能障礙、子宮內(nèi)膜息肉等多方面。女性作為現(xiàn)代社會需要兼顧事業(yè)和家庭兩方面重?fù)?dān)的社會群體，身體健康尤為重要，而加味失笑散在活血止痛止血等方面有明顯效果，在臨床使用可明顯緩解女性因多種婦科疾病所致不適癥狀，極大程度地提高女性患者們的生活和幸福質(zhì)量。目前對于失笑散的研究還并未完善，應(yīng)進(jìn)一步明確失笑散的藥理作用，以深入探討其作用機(jī)制，更好地將其運用于臨床中。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。