基于經(jīng)典擷析張迎春教授對滑胎之辨證施治

陳玥婷，張迎春，2，王 蕊

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2. 湖北省婦幼保健院，湖北 武漢 430070)

滑胎相當于西醫(yī)之復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)，在適齡生育婦女中的發(fā)病率約為1%～3%，且呈逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，約有10%～20%的孕婦會在妊娠過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[1]，而RSA患者在妊娠期再次發(fā)生自然流產(chǎn)的可能性高達70%～80%[2]。這不僅嚴重影響了患者的身心健康，同時也存在導(dǎo)致患者繼發(fā)不孕的可能性，因此，RSA已成為目前生殖領(lǐng)域的研究熱點及難點之一。尊師張迎春教授在廣泛汲取祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論及前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，不斷摸索改進，對本病治療已有數(shù)十年臨床經(jīng)驗，療效顯著，筆者擬基于中醫(yī)經(jīng)典擷析張迎春教授治療滑胎之臨床經(jīng)驗。

1 滑胎之病名

1.1祖國醫(yī)學(xué)之滑胎 “滑胎”是指墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者，亦稱“屢孕屢墮”或“數(shù)墮胎”。“滑胎”作為獨立疾病首見于《葉氏女科證治》：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》也提及：“若懷胎三、五、七月，無故而胎自墮，至下次再受孕，亦復(fù)如是，數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎?！泵鞔_將“滑胎”定義為懷胎七月前，無故數(shù)數(shù)墮胎者。而“數(shù)墮胎”之名則在《諸病源候論》中首次提出：“陽施陰化，故得有胎，榮衛(wèi)調(diào)和，則經(jīng)養(yǎng)周足……所以致胎數(shù)墮。候其妊娠而恒腰痛者，喜墮胎也?！贝嗽氖状翁岢?“妊娠而恒腰痛者”即為“喜墮胎”之候，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中先兆流產(chǎn)之小腹墜脹、腰痛等臨床表現(xiàn)相符，為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床診斷奠定了理論基礎(chǔ)。最早指出滑胎具有“應(yīng)期而墮”之特點的為《女科百問》，《景岳全書·婦人規(guī)》中亦云：“屢見小產(chǎn)、墮胎者，多在三個月及五月、七月，而下次之墮必如期復(fù)然?！泵鞔_指出滑胎具有應(yīng)期而下的特點，在特定的孕期自然且反復(fù)發(fā)生。古代醫(yī)家對此特點的認識為滑胎患者提前預(yù)防治療提供了理論基礎(chǔ)。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 自然流產(chǎn)是指因自然因素(非人為因素)造成的孕齡小于28周，胎兒體質(zhì)量小于1 kg的妊娠終止?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的，且于妊娠20周前的妊娠物或體質(zhì)量<500 g的胎兒丟失。有部分定義將次數(shù)定為3次或3次以上，但發(fā)現(xiàn)患者連續(xù)發(fā)生2次與連續(xù)發(fā)生3次，下次妊娠再出現(xiàn)自然流產(chǎn)的可能性大致相同，故將定義改為連續(xù)發(fā)生2次或2次以上。

2 滑胎之病因病機及辨證施治

中醫(yī)認為滑胎之病變臟腑主要在腎、脾、肝?！端貑枴ぴu熱病論》云：“胞脈者，系于腎”，腎為先天之本，主藏精，主生殖，腎氣充足則生化有源，氣血有余，則胎有所養(yǎng)、胎系自固；若腎氣虛損，則沖任胞脈失之所養(yǎng)，而致屢孕屢墮。脾為后天生化之源，胃為水谷氣血之海[3]，脾胃虛弱則不能正?；染⒁责B(yǎng)胎載胎，故滑胎與脾胃亦緊密相關(guān)。除此之外，“女子以肝為先天”，肝藏血，主疏泄，喜條達，惡抑郁，若肝血不足，沖任二脈空虛，無力濡養(yǎng)胞胎，易致胎元不固；若情志失調(diào)，肝失疏泄，肝郁則氣滯血瘀，氣不載胎、血不養(yǎng)胎而致胎有所損[4]?；ブ静C為沖任虛損、胎元不固，筆者根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論及張迎春教授臨床經(jīng)驗用方，將滑胎之主要病因大致歸納為以下幾種。

2.1腎虛血瘀

2.1.1經(jīng)典擷析 滑胎之病因雖眾說紛紜，但多數(shù)醫(yī)家認為腎虛為滑胎的根本原因。《女科經(jīng)綸·引女科集略》中言：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“若父氣薄弱，胎有不能全受……而生子必萎小，此陽之衰也?！庇纱丝梢娞ピ漠a(chǎn)生、安固及健康均與父母之腎氣充盛密不可分，男女腎虛必然導(dǎo)致胎元先天稟賦不足或胎元不固而發(fā)滑胎。腎寓元陰元陽，由腎陰及腎陽兩部分而成，正所謂“陰平陽秘”，陰陽平衡才能發(fā)揮腎臟正常生理功能?！陡登嘀髋啤しN子》曰：“婦人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能長草木，重陰之淵不長魚龍，今胞宮既寒，何能受孕。”此為腎陽不足無力溫煦胞宮，而致胎元不固?！陡登嘀髋啤ば‘a(chǎn)》亦曰：“水源不足，則火易沸騰。加以久站不已，則火必大動……水火兩病，胎不能固而墮矣。”此為腎陰不足，虛火內(nèi)擾，而致胎元不安。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中言：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地……血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！贝四嗽袐D素有血瘀癥瘕包塊，占據(jù)子宮而使胎兒無處所長，或瘀血阻滯，血行不暢，瘀血不去、新血不生，胎元失養(yǎng)而致滑胎。腎虛、血瘀為眾多醫(yī)家公認之滑胎病因，兩者之間亦互為因果。腎虛可致瘀：腎氣不足則無力推動血行，氣滯而血瘀；腎陽不足則失于溫煦，胞脈寒凝而血瘀；腎陰不足則氣血生化乏源，血少而血瘀[5]。反之，血瘀亦可影響腎精之生化，而使腎虛加重，故兩者之間相互影響，腎虛為本，血瘀為標[6]，根據(jù)“治病求本”之原則，治療上應(yīng)以補腎為主，兼以活血。

2.1.2膠艾湯合壽胎丸加減 腎虛血瘀型滑胎為臨床多見，張教授針對此證型，選用膠艾湯合壽胎丸加減：當歸、川芎、丹參、川斷、寄生、菟絲子、白芍、熟地、阿膠、艾葉。方中當歸、川芎、丹參配伍，所謂“有故無殞，亦無隕也”，養(yǎng)血之中配入活血，取“養(yǎng)血不礙血，活血不傷血”之義；菟絲子、熟地黃補腎益精；桑寄生、續(xù)斷補肝腎、強胎元；續(xù)斷既能活血化瘀，又能止血止崩，配合阿膠補血止血、滋陰潤燥，對于滑胎之妊娠下血癥狀尤為適宜；白芍滋肝養(yǎng)血，艾葉溫經(jīng)安胎。全方配伍，用藥精當，組方有序，共奏補腎活血、養(yǎng)血止血之效。

2.2氣血虧虛

2.2.1經(jīng)典擷析 氣與血為人體基本物質(zhì)基礎(chǔ)，氣具有溫煦、推動、固攝、防御等作用，而血具有濡養(yǎng)、化神等作用，兩者缺一不可。女性之月事、養(yǎng)胎、乳汁等生理活動更有賴于氣血充足?！杜谱C治》云：“有屢孕屢墮者，由于氣血不足?！薄皨D人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護之。”《格致余論·胎自墮論》云：“氣血虛損，不足養(yǎng)榮，其胎自墮。”《景岳全書》云：“凡胎孕不固，無非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產(chǎn)。”由此可見，古代醫(yī)家已充分認識到若氣血充足，沖任二脈充盛，則胎元有所栽養(yǎng)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，正如《傅青主女科》所言：“脾胃之氣虛，則胞胎無力，必有崩墜之虞。”若婦女大病久病或飲食勞倦、憂思過度而傷及脾胃，無力化生氣血，沖任氣血虛弱，氣虛則運血無力或失于統(tǒng)攝，且無法載胎，血虛則無法下注胞宮而養(yǎng)胎[7]，以致墮胎、小產(chǎn)，而后更加耗傷氣血，如此惡性循環(huán)，終成滑胎。

2.2.2舉元煎合壽胎丸加減 根據(jù)氣血虧虛之滑胎，伴有胎漏、胎動不安等癥，張教授運用舉元煎合壽胎丸加減：黨參、炒白術(shù)、山藥、黃芪、升麻、阿膠、川斷、寄生、菟絲子、白及。方中黨參、白術(shù)、黃芪、山藥補中益氣、健脾益胃；山藥又可與川斷、寄生、菟絲子相配伍，以補腎安胎；升麻助黃芪升陽舉陷；阿膠養(yǎng)血止血，白及收斂止血，有效緩解胎漏之癥。全方配伍，健脾益氣、養(yǎng)血攝血，以求載胎養(yǎng)胎之功。

2.3血熱內(nèi)動

2.3.1經(jīng)典擷析 婦女素體陽盛或孕后過食辛熱助陽之品，或大怒生火，或陰虛內(nèi)熱，或外感熱邪等，致母體血熱內(nèi)擾沖任，胎元不安者，均可發(fā)滑胎?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安，故墮于內(nèi)熱而虛者?！薄陡裰掠嗾摗ぬプ詨櫿摗芬嘣唬骸皠谂瓊?，內(nèi)火便動，亦能墮胎。推原其本，皆因于熱?！泵鞔_提出孕期大怒會生內(nèi)熱而墮胎?！陡登嘀髋啤芬嘣唬骸叭褘D有口渴煩躁，舌上生瘡……血者陰也，虛則陽亢，亢則害矣……兩火相合，焚逼兒胎，此胎之所以下墜也?！贝艘怅幪撽柨簞t使胎墮。血熱一則動血破血，血不歸經(jīng)則胎元不固；二則熱盛津虧，失于濡潤亦有損胎元[8]。

2.3.2保陰煎合二至丸加減 陰虛火旺致血熱血動則發(fā)胎漏、胎墮，張教授辨證施治，予保陰煎合二至丸加減：生地、黃芩、黃柏、女貞子、旱蓮草、知母、玉竹、沙參、麥冬、仙鶴草、地榆炭、側(cè)柏炭、苧麻根。方中黃芩、黃柏、生地、知母、玉竹、沙參、麥冬，一派清熱養(yǎng)陰之藥，以對陰虛血熱之癥；女貞子、旱蓮草兩味藥古方稱為二至丸，具有補益肝腎、滋陰止血之功；血熱多致妊娠出血，故加入仙鶴草、地榆炭、側(cè)柏炭、苧麻根等涼血止血。諸藥共用，以達清熱養(yǎng)陰、止血安胎之目的。

2.4其他因素

2.4.1房事過度 明代以前，眾多醫(yī)家將滑胎歸咎于女性原因，而明代醫(yī)家萬全首次提出滑胎也可由男子縱情過度而腎精不足所致[9]，此觀點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)男子精子質(zhì)量亦可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相合。男女縱欲過度，腎精虧虛或女子孕后房事不節(jié)，均可使胎元稟賦不足或胎系不固而發(fā)滑胎，正如《醫(yī)宗金鑒》中記載：“胎不成實……無故而胎自墮，至下次受孕亦復(fù)如此，數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎，多因房勞太過?！?/p>

2.4.2飲食不節(jié) 《廣嗣紀要》中言：“孕而多墮者……女子好欲性偏，兼以好食辛酸熱物，暴損沖任，故有墮胎之患。”“多食酸傷肝，多食苦傷心……多食咸傷腎”。[10]由此可見，過食酸苦甘辛咸五味或肥甘厚膩，可使水谷精微化生氣血之功能受到影響，氣血不足或氣滯血瘀，沖任失調(diào)，使胎元失養(yǎng)而發(fā)隕墮。

3 驗案舉隅

3.1典型病案一(舉元煎合壽胎丸加減) 患者，女，27歲。2019年11月27日患者因“孕47 d，腰酸伴小腹墜痛3 d”收治入院。末次月經(jīng)2019年10月11日，因既往孕2月胚胎停育1次、生化妊娠3次，孕后一直于我科保胎，現(xiàn)孕47 d，3 d前開始出現(xiàn)腰酸，偶有小腹下墜痛感，伴有頭暈耳鳴、神疲乏力，急來我科就診，門診以“胎動不安”收入院，察其舌質(zhì)紅、苔薄白，脈滑。輔助檢查：11月28日陰道B超示宮內(nèi)妊娠，可見卵黃囊，未見胚芽及胎心，孕囊周邊可見1.6 cm×0.8 cm×1.7 cm液性暗區(qū)。入院診斷之中醫(yī)診斷：胎動不安(脾腎虛弱證)；滑胎(脾腎虛弱證)。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)?；颊?2月1日開始出現(xiàn)陰道少許鮮紅色出血，無明顯腹痛，給予其科室中藥常規(guī)止血方：地榆炭15 g、側(cè)柏炭15 g、生地炭15 g、黃芩炭15 g、女貞子10 g、旱蓮草10 g、仙鶴草15 g、白芍15 g、甘草10 g等，囑其早晚飯后半小時開水沖服，同時配合止血灸、止血貼等中醫(yī)特色外治療法，達芙通10 mg每日3次口服、黃體酮針20 mg肌肉注射等西醫(yī)治療。12月2日患者陰道出血量增多，量如月經(jīng)，色鮮紅，立即給予達芙通4片頓服、黃體酮針肌肉注射止血治療，余止血治療不變。至12月4日患者陰道鮮紅色出血仍較多，無明顯腹痛，伴神疲體倦、氣短懶言、面色萎黃，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉緩。張教授辨其證屬脾腎氣虛、氣不攝血，故給予舉元煎加減：黨參15 g、黃芪15 g、山藥15 g、炒白術(shù)15 g、升麻6 g、川斷15 g、桑寄生15 g、菟絲子15 g、阿膠10 g、白及10 g等，早晚飯后分服。12月6日患者陰道出血明顯減少、色黯，精神、面色較前明顯改善，后陰道少許咖啡色出血持續(xù)1周后干凈。12月15日婦科B超示：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活。

[按] 患者因“孕47 d，腰酸伴小腹墜痛3 d”入院，入院后陰道開始出血，給予常規(guī)止血方(地榆炭、側(cè)柏炭、生地炭、黃芩炭等炭類藥物加強止血作用以涼血止血，女貞子、旱蓮草共用方二至丸補益肝腎、滋陰止血，白芍、甘草共用酸甘化陰、緩急止痛)，同時予以止血灸、止血貼以及西藥配合治療，患者陰道出血量并未減少反而增多。張教授仔細辨其舌脈，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉緩，結(jié)合其臨床表現(xiàn)分析：神疲體倦、氣短懶言均為脾氣虛之象，腰酸、陰道出血均與腎氣虛相系，出血時間長且量逐漸增大導(dǎo)致面色萎黃。故張教授認為乃脾腎氣虛證，氣不攝血所致出血不止，之前所用止血方主要為滋陰、涼血、止血之功，方不對證，故收效不顯，特重擬舉元煎加減以益氣攝血、固腎安胎(黨參、黃芪、白術(shù)、山藥補中益氣，山藥、川斷、桑寄生、菟絲子補腎固胎，升麻助黃芪升陽舉陷，阿膠養(yǎng)血止血，白及收斂止血)。患者用藥后效果顯著，出血量明顯減少，精神亦明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)1周后陰道出血干凈、胚胎存活。此次患者出現(xiàn)胎漏、胎動不安亦為孕2個月之時，滑胎具有屢孕屢墮、應(yīng)期而下之特點，臨床亦發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者多次自然流產(chǎn)或胎停孕周相近，針對患者個體化保胎方案和時間可依據(jù)前次不良孕史情況而定，積極保胎應(yīng)起碼維持至前次不良孕史所發(fā)生之孕周。

3.2典型病案二(膠艾湯合壽胎丸加減) 患者，女，35歲，曾于2014年因“不良孕史6次”求診于張教授?；颊?008—2013年期間先后均孕30余天自然流產(chǎn)6次，2014年8月21日初診，經(jīng)中藥內(nèi)服及針灸、埋線、姜療等中醫(yī)特色外治療法調(diào)理3個月后，于2014年12月7日再次妊娠。患者自孕24 d起，陰道不規(guī)則間斷出血2周，量少，色黯紅，伴有腰酸、輕微腹痛，察其舌脈，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，舌下靜脈瘀紫，脈滑。輔助檢查：陰道B超示宮內(nèi)妊娠，孕囊周邊可見1.6 cm×1.4 cm×0.8 cm液性暗區(qū)。張教授辨其病證為胎動不安(腎虛血瘀證)，遂予其補腎活血安胎中藥，方以膠艾湯合壽胎丸加減，并配合止血灸等中醫(yī)外治療法。2015年1月25日就診，患者停經(jīng)50 d，陰道出血止，無腹痛，繼續(xù)予中藥保胎至孕14周，狀況穩(wěn)定遂返回重慶，后隨訪患者于2015年9月剖宮產(chǎn)一男嬰，7斤6兩，體健?，F(xiàn)2019年10月29日患者因“孕27 d，陰道間斷少許褐色分泌物3 d”再次就診，張教授仍考慮其為腎虛血瘀為主，但患者偶有心煩不安、口舌生瘡等癥狀，遂將補腎活血方與保陰煎、二至丸加減應(yīng)用。2019年11月7日復(fù)診，患者無陰道出血、腹痛等不適。現(xiàn)患者孕75 d，繼服中藥保胎治療中，后期隨訪。

[按] 患者6次不良孕史均為孕30余天自然流產(chǎn)，近2次妊娠亦為孕30 d左右出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，腎虛腰酸，出血色黯、舌質(zhì)紫黯、舌下靜脈瘀紫，皆為血瘀之象，故張教授辨以腎虛血瘀證，腎虛無力固攝胎元，血瘀氣滯、胎失所養(yǎng)，則胎動不安、屢孕屢墮。方選膠艾湯合壽胎丸加減，以補腎活血安胎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有故無隕，亦無隕也……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”《類經(jīng)》云：“有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無隕，而胎氣亦無隕也?！被颊哧幍莱鲅?，但張教授仍以活血藥治之，正因如此，雖已妊娠，但活血藥并非用藥禁忌，若患者實有血瘀之證，便可“有是故而用是藥”，但需注意根據(jù)孕婦體質(zhì)酌情調(diào)整，且需“衰其大半而止”，則可使母胎皆無隕也。孕婦陰虛內(nèi)熱則易動血破血，故在補腎活血基礎(chǔ)上加入少許滋陰藥物，即可胎安血止，足月而產(chǎn)。

4 小 結(jié)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之病因病機十分復(fù)雜，涉及遺傳、生殖解剖、感染、內(nèi)分泌、血栓前狀態(tài)、免疫等多方面因素，仍有近50%為不明原因之復(fù)發(fā)性流產(chǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)矯正、抗生素、免疫抑制、抗凝、外源性增加雌孕激素等治療方法，具有起效快、針對性強等特點，但同時伴有手術(shù)創(chuàng)傷、藥物不良反應(yīng)等不良影響。祖國醫(yī)學(xué)博大精深，基于中醫(yī)經(jīng)典，辨證施治、隨癥加減，具有個體化治療、標本兼顧、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，臨床當以中西醫(yī)結(jié)合治療，方可達到優(yōu)勢互補、提高妊娠成功率之目的，療效顯著。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。