武蕾教授從五臟論治慢性阻塞性肺疾病的臨床經(jīng)驗

楊真卿，王令敏，侯 碩，馮天驕，郭 潔，武 蕾，高耐芬

(1. 河北中醫(yī)學院研究生學院，河北 石家莊 050091；2. 河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3. 河北省石家莊市第二醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，是吸入有害煙霧、氣體或顆粒引起的氣道炎癥性疾病。其病理改變有氧化應(yīng)激增加、自主神經(jīng)功能失調(diào)、蛋白酶-抗蛋白酶失衡。COPD在中醫(yī)中屬于“肺脹”“喘證”的范疇，患者往往有咳、喘等癥狀，正如《圣濟總錄·肺脹》曰:“其證氣脹滿，膨膨而咳喘”。武蕾教授是河北省中醫(yī)院呼吸二科主任，河北省第三批臨床優(yōu)秀人才，兼任河北省呼吸與健康學會副會長，河北中醫(yī)學會肺系病分會主委等多個社會職務(wù)。武蕾教授擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病，尤其在治療COPD方面運用中藥、膏方及外治法，使患者癥狀和肺功能均能夠得到有效的改善。筆者有幸跟隨武教授學習，受益匪淺，現(xiàn)將武蕾教授治療COPD的經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

武蕾教授認為COPD的發(fā)生與肺氣郁滯、肺脾氣虛、肝氣犯肺、肺腎虛損、心肺不寧五臟功能失調(diào)相關(guān)。五臟失調(diào)，痰濁內(nèi)生，肺氣郁滯，肺失宣降而致咳、痰、喘之癥?！妒份d之方》曰：“止可以知肺喘，而未足以明五臟之喘。”五臟相生相克，脾、肝、腎、心任何一方面功能失調(diào)都會影響到肺臟，引起COPD，現(xiàn)分別論述如下。

1.1肺氣郁滯 “郁”本義為氣味馥郁濃烈，芳草繁盛，《書經(jīng)》曰“憤結(jié)積聚”，《周禮》曰“聲不舒揚”，《說文解字注》曰“積也”[1]。《丹溪心法》提出：“人身諸病，多生于郁?！蔽淅俳淌谠谇叭苏J識的基礎(chǔ)上提出“金郁”理論，認為COPD發(fā)病的關(guān)鍵啟動因素是肺氣郁滯，失于宣降。最早在《內(nèi)經(jīng)》中就有很多關(guān)于五氣之郁的論述，較早提出金郁論述的是《素問·六元正紀大論》， 其中記載“金郁者，肺病也”。其后有的醫(yī)家提出六郁理論，戴云曰:“郁者，結(jié)聚不得發(fā)越也，當升不得升，當降不得降，當變化者不得變化也; 此為傳化失常，六郁之病見矣。”將六郁分為氣郁，血郁，痰郁，火郁，濕郁，食郁。武蕾教授認為“郁”是COPD產(chǎn)生的根源。六郁中以氣郁為主，氣郁則肺失宣降，肺氣不能正常出入，久則郁閉于肺，氣還于肺間。痰郁久留于肺，阻滯氣機，肺失宣發(fā)肅降均導(dǎo)致COPD的發(fā)生，“百病多因痰作祟”，痰作為重要病理產(chǎn)物，又加重氣機不暢?？梢姺螝庥魷?，氣機失調(diào)，宣發(fā)肅降失常，從而導(dǎo)致“喘證”的發(fā)生。正如朱丹溪認為:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

由此可以看出，肺氣郁滯，氣機失調(diào)，痰濁內(nèi)生是COPD發(fā)生發(fā)展的始動因素。武蕾教授認為COPD的初期以“肺氣郁滯，痰濁內(nèi)生”為基本病機。肺為華蓋、嬌臟，肺失肅降則呼吸不暢，出現(xiàn)咳嗽喘息、氣短難續(xù)、胸悶、胸部脹滿等COPD穩(wěn)定期的癥候。肺郁日久，郁而化熱或感受外邪可以見痰熱郁肺證，表現(xiàn)為咳喘氣粗，逆氣而上，煩躁，痰黃量多，黏稠不易咳出，口渴，小便赤，大便干或便溏，舌紅或黯紅，唇甲紫紺，苔黃厚膩，脈滑數(shù)等癥狀，為慢阻肺急性加重期之證，病證多為實熱證。

1.2肺脾氣虛 “先喘后脹治肺，先脹后喘治脾”，說明肺病可以及脾，致肺脾兩虛，也可以因脾影響到肺，致肺脾同病。因此武蕾教授認為COPD不僅要治肺，同時也應(yīng)該顧護脾胃之氣。本病初始在肺，久病及脾，子盜母氣，脾胃虛弱，清濁升降失常，易導(dǎo)致肺脾氣虛，化生痰濁，上貯于肺，臨床癥狀多表現(xiàn)為痰多質(zhì)稀。肺脾兩虛影響受納水谷，固護衛(wèi)表，可以出現(xiàn)氣短、汗出、乏力、納呆等癥。肺脾兩虛使COPD更加纏綿，常見于老年人或病程較長者。許多學者也認為健脾可以改善COPD的癥狀和愈后。胡濤等[2]的研究認為加味參苓白術(shù)散對不同病情程度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者臨床療效顯著。

1.3肝氣犯肺 武蕾教授認為肝的功能失調(diào)也是COPD的致病因素之一，肝為喜升騰之臟，肝應(yīng)春季，似春木喜調(diào)達惡抑郁。若肝氣上沖犯肺，則會發(fā)生咳嗽氣急、胸憋悶而喘，需要肝肺同治，氣行則郁散矣。正如尤在涇醫(yī)案載：“干咳無痰，是肝氣沖肺，非肺本病，乃宜治肝，兼滋肺氣可也?！蔽浣淌诟鶕?jù)龍虎回環(huán)的理論，認為肝升肺降，若肝郁氣滯，肝不得升則影響肺氣肅降而發(fā)為喘證，有患者表現(xiàn)為胸脅脹滿，脈弦，甚則因情志不遂而加重，應(yīng)疏肝理氣以治喘。正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“脈弦堅，動怒氣沖，喘急不得臥息，此肝升太過。”武維屏等[3]認為：“肝風內(nèi)動，與痰濁逆氣相搏，上擾犯肺，搖鐘而鳴，則為咳、喘、哮。”

1.4肺腎虛損 武蕾教授認為腎氣虛弱、腎不納氣，是導(dǎo)致COPD患者長期喘息、氣短不能持續(xù)的原因。肺腎同源，肺屬金，腎屬水，金水相生，肺之呼吸功能依靠命門真陽的溫養(yǎng)而正常運行，腎陽虛虧則攝納無權(quán)，腎失攝納傷及肺臟?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰：“腎足少陰之脈，是動則病喝喝而喘?！薄妒T秘錄·論命門》曰:“肺得命門而治節(jié)?！盋OPD多為老年人患病，病程時間長，大多存在真陽虧虛，腎不能蒸化，或患者反復(fù)感冒，外感寒邪，損傷人體陽氣，出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、呼多吸少、張口抬肩、倚息不得臥、動則喘甚、畏寒、四肢冰冷，或下肢水腫、咳甚而小便失禁等癥狀。肺腎虛損證多見于COPD評分在GOLD 3級、4級甚至慢性呼吸衰竭的患者，治宜培補腎之陰陽，納氣平喘。如楊紅梅等[4]認為扶肺固腎飲治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病肺腎兩虛夾痰瘀證患者療效顯著，可降低CAT問卷評分和1年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)，提高患者肺功能和6 min步行試驗距離。

1.5心肺不寧 武蕾教授認為COPD初始在肺，心肺同居上焦，心主血脈，心血運行不暢，瘀血阻肺，痰瘀交阻會使COPD加重，可見心悸喘滿，神昏譫語，煩躁，甚則喘脫，出血?！夺t(yī)林改錯》中提出“瘟毒自口鼻入氣管，自氣管達于血管，將氣血凝結(jié)”，其中又創(chuàng)造了獨有的解毒活血湯，將清熱解毒、活血化瘀并用，以活血來平喘，效果甚佳?！堆C論》中云“瘀血乘肺，咳逆喘促”，心運行血液不暢，瘀血停于肺中，肺不能正常朝百脈而助心行血，出現(xiàn)唇甲紫紺等瘀血癥狀和咳喘。顏德馨教授強調(diào)：“血為百病之始”，并有“百病必有瘀”的觀點[5]，說明COPD的病因也離不開瘀血阻肺。

綜上所述，COPD的病機是五臟功能失調(diào)，肺金郁滯，肺失宣降，治宜從肺、脾、肝、腎、心五臟論治，正如《金匱要略》提出“隨臟腑之性而治”，達到五臟協(xié)調(diào)，肺氣正常運行。

2 遣方用藥

武蕾教授根據(jù)COPD的病機是五臟功能失調(diào)，痰濁阻肺，肺失宣降，在治療上提出調(diào)理五臟，宣肺理氣化痰為治療原則。武蕾教授提出了“金郁”理論，有肺氣郁滯之意，亦為肺金向愈之意。自擬金郁1號方、金郁2號方、金郁3號方為治療COPD的基礎(chǔ)方。金郁1號方具有清熱化痰的功效，用于痰熱壅肺者，藥物如下：浙貝母10 g、知母10 g、枇杷葉10 g、百部10 g、前胡10 g、桑白皮10 g、魚腥草15 g、敗醬草15 g。金郁2號方可以健脾化痰，用于痰濁阻肺者，藥物組成如下：陳皮10 g、清半夏10 g、茯苓15 g、紫蘇子10 g。金郁3號方具有宣肺平喘，降氣化痰之功，用于肺氣郁滯，宣降失常者，處方如下：蜜麻黃6 g、炒苦杏仁10 g、炙甘草6 g、僵蠶10 g、地龍10 g、厚樸10 g。根據(jù)臨床表現(xiàn)、患者體質(zhì)、疾病階段隨證加減。

2.1宣肺理氣，化痰平喘 武蕾教授認為COPD 初始在肺，治療以宣肺理氣化痰為主。肺“兩葉白瑩，虛如蜂巢”，需要順應(yīng)肺喜涼潤升宣之性。當肺之氣機順暢，郁積之氣有運行通路，痰無生成之途徑，那么肺臟不會受擾。正如《周慎齋遺書》曰：“治痰先順氣，氣順痰自利”?！爸畏螝庥杏?，火炎痰盛作喘”很好地說明了肺氣郁滯會導(dǎo)致痰熱壅肺作喘。武蕾教授用藥注重針對病機，并且辨病辨證相結(jié)合，當患者出現(xiàn)喘息、氣短時，多以麻黃宣散肺氣；半夏，厚樸降逆下氣、止咳平喘，苦杏仁、百部、紫菀、款冬花等降瀉肺氣、止咳平喘。武蕾教授認為“喘病”“肺脹”總不離痰，痰生百病。痰熱積肺日久，損傷人體臟腑，病情多重。武蕾教授認為COPD急性加重期多以痰熱壅肺證為主，方中常用金郁1號方加小陷胸湯加千金葦莖湯、三拗湯加減治療，宣肺理氣，清熱化痰。用藥組成如下：浙貝母10 g、知母10 g、枇杷葉10 g、百部10 g、前胡10 g、桑白皮10 g、魚腥草15 g、敗醬草15 g、瓜蔞10 g、黃連10 g、清半夏10 g、蘆根10 g、薏苡仁10 g、蜜麻黃6 g、炒苦杏仁10 g、炙甘草6 g。小陷胸湯清熱化痰寬胸，其中黃連性味苦寒，可以降瀉肺氣，正如《素問·藏氣法時論》曰“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”， 又能厚腸胃，不致藥性偏涼損傷胃氣。千金葦莖湯清熱平喘，保護肺臟，正如張海英等[6]認為加味千金葦莖湯能夠減慢COPD模型大鼠肺組織的損傷，其機制可能與上調(diào)大鼠肺組織單免疫球蛋白IL-1相關(guān)蛋白表達有關(guān)。三拗湯為張仲景所創(chuàng)之方，藥簡效驗，有宣降肺氣平喘的作用。桑白皮、魚腥草、浙貝母、知母清熱可以祛痰平喘。《長沙藥解》中提到：“貝母苦寒之性，瀉熱涼金，降濁消痰，其力非小，然輕清而不敗胃氣，甚可嘉焉?！辫凌巳~、百部止咳化痰，紫蘇子可減少黏液分泌，具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘之功效。若熱盛加黃芩、石膏，石膏清肺力強，黃芩清瀉上焦火邪。痰多加葶藶子、紫蘇子。痰熱散去，肺氣可利，呼吸可暢。如痰熱傷陰出現(xiàn)汗出減少，口渴欲飲水，小便短赤，大便干結(jié)，應(yīng)用玄參、麥冬、天花粉、生地、北沙參，取增液湯滋陰補液之意加減。

2.2健脾益胃，化痰平喘 武蕾教授認為COPD與脾虛運化失常有關(guān)，脾為倉廩之官，喜燥喜升。脾失健運，痰濁內(nèi)生。治病必求于本，治宜健運脾臟，培土生金，脾健則痰無生成之源，亦無咳、痰、喘之癥。常用金郁2號方、金郁3號方、三子養(yǎng)親湯治療。偏于陽虛者用小青龍湯溫陽化飲消痰。若咳喘日久損傷肺氣，過勞則氣短，或易疲勞，汗出，則以補肺氣為主，常合用玉屏風散，其中黃芪補氣，防風發(fā)散，配合使用多能達固密腠理、益衛(wèi)固表之效?！侗静菪戮帯吩疲骸包S芪欲防風者，以防風能通達上下周身之氣，得黃芪而生，黃芪達表，防風御風，外來之風得黃芪而拒絕也。”武蕾教授常運用黃芪、黃精藥對大補肺脾之氣，其中黃芪為補氣要藥，補益肺脾之氣，黃精為肺脾氣陰雙補之藥，兩藥合用臨床多獲其功。或以二陳湯健脾燥濕化痰，方中陳皮健脾理氣，陳皮稟春升之木氣，治胸膈間氣，消痰且止上氣咳嗽，茯苓健脾滲濕有助于化痰之力?；蛴脜④甙仔g(shù)散加雞內(nèi)金，方中山藥與雞內(nèi)金合用健脾之力佳良，山藥稟地中正之土味，為無經(jīng)不入之藥，可以補脾益胃，雞內(nèi)金為血肉有情之品，兩藥相合增加了健脾益胃之功，取培土生金之意，常用于COPD出現(xiàn)喘息、胸憋伴有腹瀉、大便稀溏的患者。還可用六君子湯取補氣健脾之君子之意，治療COPD辨證為肺虛脾弱證的患者，使脾陽得健，肺氣通暢。COPD脾虛痰多者多伴有大便質(zhì)稀、次數(shù)多的情況，用麩炒山藥、麩炒白術(shù)、茯苓燥濕健脾。對于喘息、便稀、腹脹明顯、飯后喘甚者，運用枳術(shù)丸加大腹皮，在健脾同時兼顧理氣。方中白術(shù)為“脾臟補氣健脾第一要藥”，味甘苦性溫，常用二倍于枳殼的麩炒白術(shù)，偏于健脾燥濕止瀉，大便干燥則用生白術(shù)防止燥濕太過。

2.3疏肝理氣，解痙平喘 武蕾教授認為肝失調(diào)達，橫逆犯肺也是導(dǎo)致COPD的原因，多從肝治療COPD，認為需順應(yīng)肝臟喜調(diào)達之性，疏泄肝氣平喘。正如張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中注解：“風生木，木生肝，內(nèi)外之氣相通也?！闭J為肺臟受外風侵襲必有肝風為之內(nèi)應(yīng)，肝氣上逆搖鐘而鳴，肺氣受累不能正常肅降而作喘[7]。對于胸部膨膨作脹，飯后脹甚，以憋氣為主，情緒變化喘息更劇者，武教授運用柴胡疏肝散加大腹皮、枳殼、郁金疏肝理氣，疏肝的同時也可以行脾胃氣機，治療飲食后憋悶，脹痛甚者。對于胸脅作痛者多責之于肝肺，用柴胡、郁金疏肝解郁理氣，恢復(fù)肺之正常司呼吸的功能。郁金歸心、肺、肝、膽經(jīng)，在《本草述》中能“治發(fā)熱、郁、咳嗽”，“治郁遏不能散”，又能“開肺金之郁”， 入氣分，通其肺氣又能涼血活血。當患者出現(xiàn)喘嗽氣急，目脹睛突，胸部膨滿，憋悶，憋氣，武教授多用蟲類藥物治療，僵蠶、地龍、全蝎為迅速飛走之靈、血肉有情之品，可解痙平喘。

2.4補益肺腎，納氣平喘 武蕾教授認為肺為氣之主，腎為氣之根，并且腎喜封藏，需要順應(yīng)腎臟藏納之性，而且“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，治療要補益肺腎，納氣平喘。熟地得土之氣而性平，稟至陰之德而味純靜，尤宜滋陰補腎。《本草新編》云：“陽升，少用陽藥而氣易上騰。陰降，少用陰藥而味難下達?！闭f明陰性藥物必須大量運用才能顯效，史鎖芳教授臨床常用大量熟地而收獲全功[8]。對于COPD遷延日久由肺及腎，動則氣短，呼氣長，吸氣短的患者，武蕾教授常用較大量熟地，多至30～60 g以補腎填精，起到“安五臟，和血脈，滋補真陰，封填骨髓”的作用，選方七味都氣丸合金郁2號方、金郁3號方肺腎同治，納氣平喘，增強滋補腎陰之力，收肺腎標本同治之功。對于腎陽虛者善用藥以補骨脂，或合用附子、肉桂、干姜滋腎陽，益精氣。附子實乃“通十二經(jīng)純陽之要藥”。對于COPD合并心力衰竭表現(xiàn)為腎陽虛者，癥狀為水飲內(nèi)停，下肢水腫，或眼瞼水腫，畏寒怕冷等用五苓散加減，方中茯苓、豬苓、澤瀉溫陽利水，使水飲散去，邪有出路，肺腎得以安寧。還常合用鹿角膠、黨參、太子參、枸杞子、天冬補益腎臟，調(diào)節(jié)肺腎功能，起到平喘的功效。張晶等[9]提出的全真一氣湯顆粒劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療腎不納氣證COPD穩(wěn)定期癥狀，可明顯改善患者肺功能。膏方是COPD緩解期改善其肺功能的有效方法。對于COPD緩解期肺功能在GOLD 3級或GOLD 4級患者，武教授經(jīng)常運用健脾補肺、補腎納氣、化痰平喘的方法，用膏方起到補虛損、強體質(zhì)、綜合調(diào)理的目的，發(fā)揮“緩而圖之，久而圖之”的作用。

2.5活血消瘀，寧心平喘 武蕾教授提出COPD 的發(fā)生不離瘀血阻滯，痰瘀交阻使病情纏綿難愈，治療常用活血通絡(luò)藥物。如果瘀血癥狀明顯，可以有面唇爪甲紫紺，舌苔濁膩，舌暗有瘀斑，或舌下絡(luò)脈曲張，或瘀結(jié)脅下，發(fā)為癥積的表現(xiàn)。應(yīng)用桂枝茯苓丸，方中有牡丹皮、赤芍、桃仁以涼血活血，化痰平喘；或取血府逐瘀湯之意，紅花、川芎、牛膝活血逐瘀以平喘。武教授多運用丹參、川芎藥對，既能活血又能理氣，氣行則血行，保證血液在脈管中運行通暢?；蛴醚a陽還五湯，方中行氣補氣活血并用，治療氣虛血瘀而致喘者。僵蠶、地龍藥對通過配合可以達到平喘的目的，僵蠶色白，具堅金之體，輕能治上利咽喉化痰，地龍通絡(luò)平喘，藥理作用都可以抗凝血，使血行不瘀滯。馮超[10]證實采用自擬活血祛瘀化痰湯治療COPD伴肺心病患者效果很好，可調(diào)節(jié)D-D、tPA、PAI-1水平，明顯改善患者血液高凝狀態(tài)，有效改善心肺功能。

3 病案舉隅

患者，男，76歲，2019年2月25日初診。主訴活動后氣短、喘息4年，加重3 d?？淘\：氣短、喘息、胸悶、憋氣、活動后加重、咳嗽、痰黃、不易咳出、納可、小便可，大便兩日未解，舌暗，舌下靜脈曲張，苔黃厚膩，脈沉。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中醫(yī)診斷：喘病，證屬痰熱壅肺證；治宜清熱化痰，止咳平喘。處方如下:浙貝母10 g，知母10 g，枇杷葉10 g，桑白皮15 g，魚腥草15 g，蜜麻黃6 g，苦杏仁10 g，甘草6 g，陳皮15 g，化橘紅15 g，清半夏10 g,茯苓15 g，紫蘇葉15 g，紫蘇子10 g，柴胡15 g，郁金10 g，瓜蔞15 g，黃芩10 g，僵蠶10 g，地龍10 g。每日 1 劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次服，服7劑。本方為金郁1號方、金郁2號方、金郁3號方聯(lián)合運用以五臟同治，清肺化痰，根據(jù)病情適當加減。2019年3月4日二診，患者咳嗽、氣短、喘息癥狀減輕，胸部憋悶，痰黃量不多，仍大便偏干，舌暗紅，苔黃膩，脈沉。予中藥湯劑7劑，原方加熟地黃滋補腎陰，納氣平喘；厚樸健脾行氣通便，理氣寬胸，緩解胸部憋悶癥狀；黃連、瓜蔞取小陷胸湯之意清熱化痰寬胸，治療肺氣郁滯。2019年3月18日三診，患者喘息咳嗽明顯減輕，痰色仍黃，大便可，予7劑中藥湯劑，原方減枇杷葉、浙貝母、知母、僵蠶、地龍，加竹茹、魚腥草清熱化痰力強之藥物，考慮患者為老年男性，患病多年，多兼有肺脾腎虛，加黨參、白術(shù)、山藥健脾腎，益中氣以平喘，從肺、脾、肝、腎、心論治慢性阻塞性肺疾病。服藥7劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

[按] 武老師治療COPD均不離五臟同調(diào)，清化痰熱，止咳平喘。處方中三拗湯化痰平喘，現(xiàn)代研究表明麻黃能夠使支氣管平滑肌松弛,增加肺灌流量，起到平喘作用；柴胡、郁金藥對疏肝理肺，肝肺同調(diào)，性味偏寒又能退熱活血；“治痰通用二陳”，凡是咳嗽痰多均不離二陳湯以燥濕化痰；痰熱明顯運用小陷胸湯改黃連為黃芩，功專清肺化痰；二母丸清熱潤肺；枇杷葉、魚腥草清肺平喘，僵蠶宣陽中之清陽而解痙平喘，地龍性寒下行，能夠解毒，通絡(luò)平喘。方中麻黃、蘇子、杏仁宣肺降肺平喘，桑白皮利水平喘，陳皮從脾調(diào)理，健脾燥濕化痰，茯苓健脾利濕，共奏療效。

4 小 結(jié)

武蕾教授治療COPD立足于五臟功能失調(diào)，肺氣郁滯，失于宣降的病機，從五臟論治，調(diào)五臟，祛痰濁，理肺氣，健脾胃，疏肝氣，補腎氣，逐血瘀，創(chuàng)造“金郁”系列方，使COPD臨床癥狀明顯緩解，肺功能得到有效的提高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。