亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療新生兒窒息腦損傷的臨床研究及對血GFAP 的影響

穆艷順 劉偉娟 高嘉陵 劉紅偉 樊青曼

華北石油管理局總醫(yī)院兒科，河北任丘 062552

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic ncephalopathy，HIE）是圍生期窒息所引起的腦神經(jīng)功能紊亂綜合征，嚴重者導(dǎo)致患兒不可逆性的腦損傷，甚至死亡[1]。約25%的幸存者將遺留神經(jīng)功能障礙，如腦癱、認知障礙、學(xué)習(xí)障礙、感覺障礙等問題[2-3]，給患兒及其家庭造成嚴重的負擔(dān)。亞低溫治療早已成為新生兒HIE 治療的有效手段[4-6]。腦蛋白水解物可減輕缺氧缺血后神經(jīng)元損傷，降低HIE 患兒病死率，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7-8]。本研究通過病例對照的方式研究亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療新生兒窒息腦病的臨床效果。通過對膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）的檢測，探討亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療的相關(guān)機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年5 月—2020 年5 月華北石油管理局總醫(yī)院新生兒科收治的新生兒窒息中重度腦損傷患兒81 例，在新生兒腦損傷治療過程中使用腦蛋白水解物以及進行亞低溫治療的患者為亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組（41 例），單純使用腦蛋白水解物治療的患者為腦蛋白水解物組（40 例）。其中亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組男24 例，女17 例；平均胎齡（38.80±1.10）周；平均出生體重（3195±429）g。腦蛋白水解物組男21 例，女19 例；平均胎齡（38.57±1.10）周；平均出生體重（3248±447）g。兩組性別、胎齡、出生體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)華北石油管理局總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①胎齡37～41 周；②Apgar 評分≤7 分，出生時臍動脈血氣PH 值＜7.0；③出生體重≥2500 g；④符合新生兒學(xué)組制訂新生兒HIE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；⑤能耐受該治療方案；⑥家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性血液性疾??；②嚴重先天性代謝性疾病。

兩組均采用常規(guī)吸氧、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、糾正其他臟器功能衰竭、控制驚厥、保持呼吸道通暢、控制腦水腫和靜脈營養(yǎng)等常規(guī)治療。兩組入院確診后即采用曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液（吉林四環(huán)制藥有限公司，生產(chǎn)批號：201805021，0.4 mL/kg）1 次/d，療程14 d。亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組在入院確診后同時采用亞低溫治療，采用醫(yī)療專用亞低溫儀（長春市安泰電子產(chǎn)品有限責(zé)任公司，型號：ZLJ-2000Ⅱ）進行頭部亞低溫治療，使鼻咽部溫度維持在33.5～34.0℃，肛溫保持在34～35℃，持續(xù)72 h[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患兒分別于治療前和治療3、7 d 后采集靜脈血，離心后留取血清，-20℃保存?zhèn)溆?；采用酶?lián)免疫吸附雙抗體夾心法測定血清GFAP 水平，嚴格按試劑盒（美國R&D 公司，貨號：KE1723）操作說明進行檢測，同時觀察兩組患兒意識恢復(fù)、原始反射恢復(fù)和肌張力恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒意識恢復(fù)、原始反射恢復(fù)和肌張力恢復(fù)時間比較

亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組意識恢復(fù)、肌張力恢復(fù)、原始反射恢復(fù)時間短于腦蛋白水解物組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒意識恢復(fù)、原始反射恢復(fù)和肌張力恢復(fù)時間比較（d，）

表1 兩組患兒意識恢復(fù)、原始反射恢復(fù)和肌張力恢復(fù)時間比較（d，）

2.2 兩組患兒不同時間血GFAP 水平比較

兩組時間、組間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前兩組血GFAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療7 d 后，兩組血GFAP 水平高于治療前和治療3 d 后；治療3 d 后兩組血GFAP 水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。治療3、7 d 后亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組血GFAP水平低于腦蛋白水解物組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間血GFAP 水平比較（μg/L，）

表2 兩組患者不同時間血GFAP 水平比較（μg/L，）

注：F時間=108.00，P時間=＜0.01；F組間=17.43，P組間=＜0.01；F時間×組間=4.58；P時間×組間=＜0.01。與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療3 d后比較，bP ＜0.05。與腦蛋白水解物組同期比較，cP ＜0.05。GFAP：膠質(zhì)纖維酸性蛋白

3 討論

新生兒窒息是我國新生兒早期死亡和永久性重大殘疾的重要原因，發(fā)病率為1.14%～11.7%[12]。15%～20%的受累新生兒將在短期內(nèi)死亡，25%～30%因窒息發(fā)展為神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[13-14]。窒息導(dǎo)致缺氧、代謝性酸中毒和多器官衰竭等一系列臨床特征。如果圍生期窒息程度或持續(xù)時間超過胎兒的補償能力，可能會導(dǎo)致腦和重要器官的損傷[15-16]。其中，窒息后腦損傷發(fā)生在急性期短短的幾分鐘內(nèi)即出現(xiàn)的缺氧缺血損傷，也可能發(fā)生在缺血再灌注損傷后數(shù)小時，出現(xiàn)遲發(fā)性腦損傷的表現(xiàn)。腦細胞損傷的初級階段是腦內(nèi)流動的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚和無氧代謝活躍及凋亡途徑的啟動，腦細胞能量衰竭，導(dǎo)致跨細胞轉(zhuǎn)運障礙和氧自由基釋放增加，腦細胞外興奮性毒素的積聚，如谷氨酸，可激活離子通道，增加細胞對水和電解質(zhì)（Na+和Ca2+）的吸收，發(fā)生腦細胞毒性腫脹[17-19]。同時流向大腦的血液突然減少，優(yōu)先回流血液用于保護腦干的血液灌注，造成腦組織其他部位如腦白質(zhì)和丘腦損傷，這個階段是“啟動治療”的關(guān)鍵階段，常采取腦神經(jīng)保護性治療，腦水腫在新生兒窒息復(fù)蘇過程中，隨著腦循環(huán)恢復(fù)后迅速消退，腦細胞功能部分恢復(fù)[20-21]。腦細胞損傷第二階段特征是持續(xù)性的能量衰竭，繼發(fā)性腦細胞毒性水腫，缺血再灌注損傷和興奮毒素的釋放。這個階段在腦損傷數(shù)小時后，出現(xiàn)遲發(fā)性腦細胞死亡、腦損傷修復(fù)與重建伴有星形膠質(zhì)細胞增生的細胞，此階段常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[16]。亞低溫治療可以保護HIE患兒受損的腦組織，降低患兒的死亡率和致殘率[22-24]。因此，HIE 早期檢測和治療至關(guān)重要。目前僅憑臨床病史及體征特點在早期診斷是否為HIE，具有一定難度。當(dāng)前可用的檢查手段如血液生化、臨床檢查和電生理學(xué)都有一定的局限性，尋找有效便捷的早期檢測方法十分重要，有利于對HIE 及早診斷和治療。

GFAP 是一種特異性酸性蛋白，主要表達于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細胞中，腦損傷時血清GFAP 水平高，可作為腦損傷的特異性物質(zhì)[25-27]。劉春麗等[28]研究報道，新生兒腦損傷患兒血清GFAP 水平明顯升高，且腦損傷越嚴重，血清GFAP 水平越高，提示血清GFAP水平可作為新生兒腦損傷嚴重程度的敏感標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)HIE 患兒血GFAP 水平升高，提示血GFAP參與HIE 的發(fā)病過程，對早期直接而準(zhǔn)確的了解中樞神經(jīng)損傷及恢復(fù)情況，具有重要的臨床意義。治療3、7 d 后亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組血GFAP 水平低于腦蛋白水解物組（均P<0.05），說明亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療可以促進新生兒HIE 神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低腦細胞對氧的需求，抑制氧化應(yīng)激，使細胞凋亡數(shù)目及壞死細胞明顯減少，可降低病死率，改善患兒行為能力。

曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液是由曲克蘆丁、大量活性多肽、多種氨基酸、核酸等由多種活性成分構(gòu)成的復(fù)合制劑，能有效促進核酸代謝及神經(jīng)元蛋白質(zhì)合成；使神經(jīng)細胞的活動增強，參與神經(jīng)組織的再生和修復(fù)，在神經(jīng)細胞的生長過程中起到促進作用，避免發(fā)生壞死和凋亡，對提高腦病的治療效果以及改善預(yù)后均有積極意義[29-30]。

本研究通過采用亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療降低腦細胞代謝，對氧和營養(yǎng)物質(zhì)需求減少，保護重要臟器的缺氧缺血損傷，抑制神經(jīng)細胞調(diào)亡，從而起到腦保護作用。應(yīng)用亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療3、7 d 后亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物組患兒肌意識恢復(fù)、張力恢復(fù)、原始反射恢復(fù)時間短于常規(guī)治療組（均P<0.05）。提示亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療能夠改善患兒臨床癥狀。采用亞低溫聯(lián)合腦蛋白水解物治療能夠降低血GFAP 水平，血GFAP 檢測有助于新生兒窒息腦病的預(yù)后判斷。