清竅湯聯(lián)合西藥治療對慢性鼻-鼻竇炎患者鼻腔菌群和鼻腔功能的影響

謝 柳，譚業(yè)農(nóng)，符國慶，李淑芳

海南省中醫(yī)院，海南 ?？?70203

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）多好發(fā)于青少年，主要由于鼻部癥狀未能完全緩解，引發(fā)病情不斷發(fā)展，最終形成CRS［1-2］。CRS 屬于異質(zhì)性疾病，具有較高的發(fā)病率［3］。在常規(guī)治療中，多以西醫(yī)治療為主，但極易產(chǎn)生耐藥性［4］。近年來，筆者以清竅湯聯(lián)合西藥治療65例CRS 患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017 年3 月至2018 年6 月海南省中醫(yī)院收治的130例CRS患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組65 例。觀察組中男36例，女29例；年齡20～50歲，平均（25.41±5.83）歲；病程0.6～4.5 年，平均（2.15±0.34）年；單側(cè)病變43 例，雙側(cè)病變22 例。對照組中男32 例，女33 例；年齡21～49 歲，平均（26.23±4.21）歲；病程0.5～4 年，平均（2.23±0.31）年；單側(cè)病變50例，雙側(cè)病變15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1）西醫(yī)診斷符合文獻［5］：病程超過12 周，頭面部腫脹，嗅覺消退，存在黏性鼻涕、黏膿鼻涕；CT 掃描結(jié)果為鼻竇黏膜炎性病變或竇口鼻道復(fù)合體；2）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》對CRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3）鼻涕多為黃綠或黃色，且量多，存在頭痛劇烈，鼻塞，嗅覺減退，腥臭味等，同時還可存在口干、口苦、暴躁、寐少夢多等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）19 歲≤年齡≤50 歲；3）本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者自愿參加研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）伴有心、肝、腎或肺等臟器嚴(yán)重功能不全者；2）對本研究藥物過敏者；3）妊娠期或哺乳期女性；4）依從性差者。

1.5 治療方法對照組給予口服阿莫西林克拉維酸鉀膠囊（浙江巨泰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143140，規(guī)格：156.25 mg/粒）2 粒/次，每日3次；布地奈德鼻噴劑［上海強生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180023，規(guī)格：64 μg/噴（1.28 mg/mL）］，每次1噴，早晚各1次；采用鼻腔清洗器［怡越醫(yī)療（廣東）有限公司］洗鼻，每日3 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予清竅湯治療。藥物組成：白術(shù)15 g，黨參10 g，黃芩10 g，辛夷花10 g，黃芪30 g，蒼耳子10 g，魚腥草10 g，當(dāng)歸10 g，石菖蒲10 g，甘草5 g，木通5 g。隨癥加減：鼻涕多且濃稠，加敗醬草；鼻塞嚴(yán)重加薄荷；頭痛嚴(yán)重加白芷、藁本、川芎。每日1 劑，煎汁300 mL，每日2 次。兩組均連續(xù)治療30天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效［6-7］治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示鼻竇黏膜光滑，無分泌物及水腫。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示鼻竇黏膜有改善，但依舊存有少量分泌物及部分水腫。無效：臨床癥狀未得到改善，甚至加重。

1.6.2 臨床癥狀積分［8］對患者治療前后嗅覺減退、鼻塞、頭痛等臨床癥狀進行評估。3分：重度癥狀；2分：中度癥狀；1分：輕度癥狀；0分：無癥狀。

1.6.3 SNOT-20 量表評分 對患者情感狀態(tài)、鼻部癥狀、睡眠障礙、相關(guān)癥狀等4 方面進行評估，分值越低，代表患者情況越好。

1.6.4 鼻腔菌群 無菌情況下，將棉簽沾滿生理鹽水，在鼻腔下鼻一側(cè)停留三秒，而后快速拿出放入無菌試管內(nèi)，送入細菌室。在37℃的全自動血培養(yǎng)儀（北京蘭伯瑞生物技術(shù)有限公司）中進行增菌培養(yǎng)。如提示菌落生長，可在血培養(yǎng)基上培養(yǎng)菌落1～3 天，選出生長較好的菌落作為涂片，進行固定、染色。最后通過顯微鏡對菌體染色特性、形態(tài)大小、排列特征等作初步判斷。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治愈32例，好轉(zhuǎn)31例，無效2例，總有效率為96.92%（63/65）。對照組治愈25 例，好轉(zhuǎn)27 例，無效13 例，總有效率為80.00%（52/65）?？傆行蕛山M比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 臨床癥狀積分臨床癥狀積分觀察組治療前后分別為（9.35±0.62）（2.23±0.31）分，對照組治療前后分別為（9.21±0.72）（4.42±0.24）分，治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 鼻腔菌群變化與治療前比較，兩組鼻腔菌群均有所減少（P＜0.05），且觀察組減少程度明顯大于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.4 SNOT-20量表評分較治療前相比，兩組不同時間段內(nèi)SNOT-20量表評分均有所下降（P＜0.05），且觀察組下降幅度大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組鼻腔菌群變化比較

表2 兩組SNOT-20量表評分比較（±s） 分

表2 兩組SNOT-20量表評分比較（±s） 分

注：與同組治療前比較，*表示P＜0.05；與對照組同期比較，#表示P＜0.05

觀察組組別例數(shù)相關(guān)癥狀4.15±0.34 1.13±0.11*#0.52±0.04*#4.13±0.35 2.31±0.18*1.99±0.15*65對照組65時間治療前隨訪3個月隨訪1年治療前隨訪3個月隨訪1年情感狀態(tài)3.74±0.42 1.78±0.13*#0.34±0.06*#3.34±0.42 2.13±0.16*0.93±0.12*鼻部癥狀19.21±1.42 7.31±0.52*#4.25±0.35*#19.74±1.52 12.52±1.68*9.32±0.74*睡眠障礙3.73±0.32 0.85±0.04*#0.45±0.03*#3.81±0.38 1.52±0.26*1.16±0.45*

3 討論

CRS 的主要病因是急性化膿性鼻竇炎多次反復(fù)發(fā)作，且并未得到規(guī)范治療，導(dǎo)致鼻竇引流欠佳、變態(tài)反應(yīng)、抵抗力下降等。CRS患者均無顯著全身癥狀，但會出現(xiàn)不同程度的記憶減退、精神不振、頭暈頭痛等臨床癥狀。當(dāng)CRS 患者發(fā)生黏膜病理改變時，會引發(fā)水腫、上皮纖毛脫落、漿細胞及淋巴細胞浸潤等。如分泌腺管阻塞，會導(dǎo)致骨膜增厚、囊性病變、骨質(zhì)被吸收，引發(fā)竇壁骨質(zhì)疏松等［9-10］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用布地奈德鼻噴霧劑等糖皮質(zhì)激素類藥物和阿莫西林克拉維酸鉀膠囊等抗生素治療CRS。雖可在短時間內(nèi)預(yù)防和治療感染，但無法對CRS 進行根治［11］。CRS 屬中醫(yī)學(xué)“鼻淵”范疇，為本虛標(biāo)實之證，多因本體虛弱，受邪毒所攻，毒氣滯留于鼻竅而發(fā)病。鼻淵與脾、肺、腎虧虛具有較大相關(guān)性。外邪經(jīng)鼻入肺，致肺氣失宣，脾失運化，氣血津液輸布不暢，腐而化膿，停聚于竇竅，導(dǎo)致頭暈、頭痛、流鼻涕，早在《素問·氣厥論篇》中記載鼻淵有鼻塞、流鼻涕等臨床癥狀［12-14］。脾為后天之本，嚴(yán)格控制著身體機能防御、生理功能。因此，對于免疫性疾病的治療，均需輔助治療脾病，改善機體免疫功能［15］。臟象學(xué)表明，肺為金，脾為土，肺氣充盈是脾氣正常運輸?shù)谋匾獥l件，脾與肺具有密切相關(guān)性，肺氣長期不足會引發(fā)脾氣虛，脾氣虛會導(dǎo)致肺氣虛。因此對于CRS 的治療，需以通竅排毒、健脾益氣為主［16-17］。

本研究結(jié)果表明，采用清竅湯聯(lián)合西醫(yī)治療CRS，臨床有效率明顯高于單純采用西醫(yī)治療的患者。清竅湯中，石菖蒲、白芷能除膿消腫，排寒通竅；木通利濕；黃芩、白術(shù)健脾益氣，清熱，固表祛邪；蒼耳子、辛夷花消涕通竅，祛風(fēng)散濕；魚腥草、敗醬草消腫解毒，清熱消腫；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，有健脾益氣、清熱解毒、通竅利濕、排寒除膿之效［18-19］。研究認為，清竅湯可有效減少CRS患者鼻腔菌群多樣性［20］，這與本研究結(jié)果正好相符。兩組臨床癥狀積分、SNOT-20 量表評分均有所減少，且觀察組下降幅度大于對照組。這說明聯(lián)合治療能夠大幅度減輕患者痛苦，改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，清竅湯聯(lián)合西藥治療CRS 可有效提高臨床療效，緩解患者臨床癥狀，降低鼻腔菌群多樣性，恢復(fù)鼻腔功能。