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    乳腺X射線攝影非立體定位在乳腺微鈣化灶活檢中的臨床應用*

    2021-03-26 08:34:32洪強莫春生李娟娟梁麗春孔之華潘成熙陳徐生
    中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:鉤針射線立體

    洪強,莫春生,李娟娟,梁麗春,孔之華,潘成熙,陳徐生

    (廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胸外乳腺科,廣東 佛山528200)

    乳腺的多形性和微鈣化具有很高的惡性概率,簇狀微鈣化灶可能是乳腺癌的早期征兆[1-2]。在乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)中(BI-RADS 分級)被歸類為BI-RADS 4 級的患者一般都需要組織學活檢[3]。然而,即使是BI-RADS 3 級的鈣化灶,也應進行短時間間隔隨訪或組織學確認[4-5]。超聲難以識別微鈣化灶,因為病變的區(qū)域包含腺體組織的回聲[6]。而乳腺X 射線攝影是一種用于檢測微鈣化灶的非常敏感的檢查方法。采用乳腺X 射線攝影或立體定向設(shè)備引導的細針定位以切除微鈣化灶是必要且可行的。然而,立體定位設(shè)備比較昂貴,并且要培養(yǎng)具有特定經(jīng)驗和技能的放射科醫(yī)師。真空輔助乳房活檢系統(tǒng)(vacuum-assisted breast biopsy, VABB)于1996年首次用于良性乳腺結(jié)節(jié)活檢[7-8],隨后被開發(fā)用于良性乳腺病變的治療。VABB 不僅使操作者獲得足夠數(shù)量的標本,而且可以完全去除小而臨床難于觸及的良性病變,其適應證包括可觸及或不可觸及的乳腺病變(nonpalpable breast lesion,NPBL)[9]。

    臨床實踐表明,乳腺微鈣化灶的定位比較困難,國內(nèi)外大量采用的先進方法又因種種原因至今難以在我國基層醫(yī)院推廣。為此,筆者設(shè)計了一種基于傳統(tǒng)乳房X 射線檢查的手動立體定位(非立體定位)方法,即采用乳腺X 射線攝影手動定位乳腺微鈣化灶,其所需設(shè)備已經(jīng)在基層醫(yī)院普遍使用?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    選取2015年1月—2019年1月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院常規(guī)乳腺X 射線攝影中發(fā)現(xiàn)有病灶的患者84 例,采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組,每組42 例。納入標準:患者乳腺X 射線攝影檢查有簇狀、彌漫性或散在微鈣化,并且均為BI-RADS 3 或4a 級。排除標準:同側(cè)乳腺癌或既往曾行乳腺手術(shù)。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

    1.2 方法

    腫瘤定位由2 位放射科醫(yī)師和1 位乳腺外科醫(yī)師完成,外科手術(shù)由2 位乳腺外科醫(yī)生完成。實驗組患者手動定位,在乳腺X 射線攝影的顱尾(craniocaudal, CC)和中外側(cè)斜(mediolateral oblique,MLO)視圖上檢測到微鈣化灶。在乳腺X 射線片的CC 視圖上,使用電子直尺測量CC 位病灶到乳頭所在矢狀面的垂直距離d1,并檢查微鈣化是位于外部還是內(nèi)部。以同樣的方式,在乳腺X 射線片的MLO 視圖上測量MLO 位病灶到乳頭所在矢狀面的垂直距離d2。在行乳腺X 射線攝影檢查時囑患者將雙手舉起至同一位置。醫(yī)生繪制一條從顱側(cè)到尾側(cè)的與Y 軸距離d1 且與其平行的直線a1,以及一條60°從內(nèi)側(cè)到側(cè)面與a 或者b 距離d2 且與其平行的直線b1。兩條直線在微鈣化灶所在的位置相交(見圖1,兩條紅線所示)。如有必要,可以采用乳腺X 射線攝影的真實側(cè)視圖。在確定好病灶的體表投影后,通過測量乳腺X 射線片中病灶到皮膚表面的距離,鉤針在乳房體表定位處垂直插入。再次拍正、負24°角X 射線片,觀察鉤針位置。

    圖1 實驗組畫線方法

    對照組患者同樣行CC 和MLO 影像,按病灶位置進行測量,測量方法為傳統(tǒng)方法,CC 位以過乳頭垂直胸壁為軸線(X 軸),測量病灶到軸線的垂直距離d1,在定位圖上畫出過此距離點與此坐標軸的垂線a1,MLO 位以過乳頭垂直胸壁為Y 軸,測量病灶到軸線的垂直距離d2,在定位圖上畫出過此距離點與此坐標軸的垂線b1。兩垂線的交點為病灶的位置,在確定好病灶的體表投影后,通過測量乳腺X 射線片中病灶到皮膚表面的距離,鉤針在乳房體表定位處垂直插入。再次拍正、負24°角X 射線片,觀察鉤針位置。見圖2。

    圖2 對照組畫線方法

    兩組患者均采用常規(guī)手術(shù)方法切除鉤針定位處標本,對標本進行乳腺X 射線攝影以驗證微鈣化灶。如果標本乳腺X 射線片顯示有足夠量的微鈣化,則完成該過程,否則考慮進一步擴大切除。采集所有標本乳腺X 射線片,測量鉤針與最近鈣化點的距離進行統(tǒng)計學分析。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者年齡、X 射線攝影次數(shù)、鉤針與最近鈣化灶的距離比較

    兩組患者的年齡比較,經(jīng)t檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者行乳腺X 射線攝影次數(shù)、鉤針與最近鈣化灶的距離比較,經(jīng)t檢驗,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);實驗組定位中無出血、定位導絲折斷等并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

    表1 兩組患者年齡、X射線攝影次數(shù)、鉤針與最近鈣化灶的距離比較 (±s)

    表1 兩組患者年齡、X射線攝影次數(shù)、鉤針與最近鈣化灶的距離比較 (±s)

    組別年齡/歲攝影次數(shù)鉤針與最近鈣化灶的距離/mm實驗組對照組t 值P 值49.1±9.9 47.0±8.7 0.709 0.452 5.5±0.51 6.12±0.74 3.195 0.001 6.13±0.59 6.79±0.58 3.486 0.000

    2.2 兩組患者活檢手術(shù)后病理結(jié)果比較

    實驗組活檢患者中惡性9 例(均為導管內(nèi)癌),纖維囊性改變17 例(40.5%),纖維腺瘤8 例(19.0%),硬化性腺病2 例(4.8%),常見乳腺增生4 例(9.5%),非典型導管增生2 例(4.8%),惡性檢出率為7.1%。對照組活檢患者中惡性8 例(均為導管內(nèi)癌),纖維囊性改變15 例(35.7%),纖維腺瘤9例(21.4%),硬化性腺病3 例(7.1%),常見乳腺增生6 例(14.3%),非典型導管增生1 例(2.4%),惡性檢出率為4.8%。兩組惡性檢出率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.322,P=0.644)。

    2.3 兩種活檢手術(shù)的敏感性和特異性比較

    實驗組1 例惡性標本在切除后看不到顯著的微鈣化,進一步擴大切除最后病理確診為惡性,敏感 性 為88.9%[95% CI:(0.565,0.980)],特異性為100.0%[95% CI:(0.896,1.000)],見表2和圖3。對照組5 例標本在切除后看不到顯著的微鈣化,進一步擴大切除最后病理確診1 例惡性,敏感性為87.5%[95% CI:(0.529,0.978)],特異性為88.2%[95% CI:(0.734,0.953)],見表2和圖4。兩組敏感性比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.571,P=0.014),兩組特異性比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.299,P=0.129)。

    表2 兩組敏感性和特異性比較

    圖3 實驗組ROC曲線

    圖4 對照組ROC曲線

    3 討論

    乳腺癌是最常見的癌癥,也是我國女性死亡的第2 大原因。在乳腺癌篩查中,每1 000 例女性就有5 例檢測為浸潤性癌,其中2.7 例患者的乳腺癌直徑<15 mm[2]。有研究表明[10],超過1/3 的已切除乳腺病變具有臨床隱匿性,且大約2%~4%的女性存在NPBL,其中2%~3%為乳腺癌。NPBL 的X射線征象包括:①孤立小結(jié)節(jié)狀腫塊;②放射狀毛刺火星芒狀影;③成簇細小鈣化影不伴腫塊;④局限性致密影;⑤局部結(jié)構(gòu)紊亂。細小鈣化影因為不伴腫塊,在超聲檢查時難以發(fā)現(xiàn),而X 射線攝影立體定位活檢已用于驗證這些可疑的微鈣化[1]。立體定向活檢定位準確,比大范圍切除活檢創(chuàng)傷小,術(shù)后瘢痕更小,恢復時間短[11-15]。然而,立體定位裝置很昂貴并且只能由熟練的放射科醫(yī)師使用。如果乳腺X 射線攝影檢測到NPBL,醫(yī)生可以估計乳腺病變的位置,這被稱為非立體定位或手動立體定位。臨床可以通過乳腺X 射線攝影的CC 和MLO 視圖來測量病變的大致位置。在乳腺X射線攝影的CC 視圖中,基于來自乳頭的垂直線確定位置是外部還是內(nèi)部;在MLO 視圖中,基于乳頭的垂直線確定為上部外部或下部內(nèi)部。微鈣化灶位于兩條直線相交處。側(cè)向乳腺X 射線攝影片有時也有助于準確定位微鈣化灶[16]。對于NPBL,鉤針定位是最常用的方法[17-18],該方法使用鉤形或J形線來定位NPBL,用于活檢或乳腺腫瘤切除術(shù)。盡管鉤針定位通常在超聲引導下進行,但超聲難以識別微鈣化灶,而乳腺X 射線攝影可以很好地識別微鈣化灶,可以在乳腺X 射線攝影引導下對NPBL 進行立體定位。乳腺X 射線攝影引導立體定位有幾個缺點:①輻射暴露的劑量高于超聲引導;②NPBL 的鉤針定位和切除通常分別由不同的醫(yī)生(例如放射科醫(yī)師和外科醫(yī)生)執(zhí)行,放射科醫(yī)師和外科醫(yī)生應在手術(shù)前充分討論分析,以獲得良好的結(jié)果;③立體定位設(shè)備比較昂貴。

    本研究采用乳腺X 射線攝影非立體定位的方法指導手術(shù)切除乳腺微鈣化灶組織,結(jié)果表明該方法在準確的定位下可取得比傳統(tǒng)定位更好的定位效果。實驗組在保證病灶完整切除的同時,減少了患者的攝影次數(shù),定位中無出血、定位導絲折斷等并發(fā)癥發(fā)生。乳腺科醫(yī)生應該充分熟悉乳房X射線檢查結(jié)果和具備鉤針定位的技能,且應該與影像科醫(yī)生在定位現(xiàn)場進行充分的溝通,才能達到減少創(chuàng)傷和精準切除的目的。

    當立體定位方法無法使用或失敗時,本方法在某些情況下會有所幫助。綜上所述,乳腺X 射線攝影手動定位乳腺微鈣化灶簡單、易行,精確度高,具有令人滿意的定位效果。這將是這類乳腺病變的有效診斷技術(shù)。

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