單髁置換術(shù)與全膝置換術(shù)治療黃土高原地區(qū)大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎的療效對比研究

楊君，孫效虎，馮偉，袁婷婷，劉洋

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽745000）

大骨節(jié)病是一種地方性、多發(fā)性、對稱性及致殘性骨關(guān)節(jié)疾病[1]。以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性壞死為疾病基礎(chǔ)[2-3]，進(jìn)而引起人體多處關(guān)節(jié)損傷及壞死，以膝關(guān)節(jié)多見[4-5]。膝關(guān)節(jié)置換是目前治療大骨節(jié)病糾正關(guān)節(jié)畸形，減輕疼痛，有效提高患者生活質(zhì)量的有效治療手段之一[6]。大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)置換主要有全膝置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）和單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）。國內(nèi)臨床上UKA 術(shù)仍未得到廣泛應(yīng)用，大多數(shù)臨床醫(yī)生針對大骨節(jié)病選擇保守的TKA 術(shù)，忽略了UKA 術(shù)指征，未能真正選擇對大骨節(jié)患者最有效的治療手段。本研究通過分析UKA 與TKA 治療黃土高原地區(qū)大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎的療效，比較UKA 與TKA 的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、血紅蛋白、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分、C 反應(yīng)蛋白升高程度等差異，為研究大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎治療方法提供臨床基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年8月慶陽市人民醫(yī)院收治的大骨節(jié)病患者40 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：①符合西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),且病變累及膝關(guān)節(jié)；②患者來自大骨節(jié)病高發(fā)區(qū)且病史>10年；③具有典型大骨節(jié)病癥狀；④出現(xiàn)多發(fā)對稱性手指或其他四肢關(guān)節(jié)增粗，屈伸活動受限、疼痛，肌肉輕度萎縮等不同程度的X 射線改變；⑤年齡18 ～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用有關(guān)治療大骨節(jié)病藥物,且在本研究前至少3 個月內(nèi)未停用其他解痙鎮(zhèn)痛藥物；②具有骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、骨代謝性疾病的病史或證據(jù)；③病變未累及膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)大骨節(jié)的急性期患者。

1.2 一般資料

本研究隨機(jī)分為UKA 組和TKA 組，每組20 例。UKA 組：男性11 例（12 膝），女性9 例（9 膝）；年齡40～64 歲，平均（55.6±7.01）歲；體重45～90 kg，平均（63.4±14.65）kg。TKA組：男性8例（8膝），女性12例（13 膝）；年齡51～65 歲，平均（57.3±5.62）歲；體重49～70 kg，平均（56.6±7.31）kg。兩組患者性別、年齡、體重等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

UKA 組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，將患側(cè)大腿放于托架上，小腿自然下垂，并在大腿根部應(yīng)用止血帶，沿髕骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口，大約6 cm，同時清除脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的周圍骨贅。用窄鋸片靠近脛骨內(nèi)側(cè)處伸到脛骨后側(cè)垂直截骨至截骨板水平，取出且測量其大小，與脛骨假體進(jìn)行對比，找到適宜的假體。安裝股骨假體，用研磨鉆研磨股骨遠(yuǎn)端，確定匹配股骨髁試模，用骨刀修整研磨后的邊角、股骨前側(cè)骨及后髁骨贅，檢查屈伸間隙的張力、關(guān)節(jié)屈伸活動度及松緊是否合適，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余的骨水泥，解開止血帶，充分止血，放置引流管，逐層縫合切口。

TKA 組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，膝關(guān)節(jié)術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，并在大腿根部應(yīng)用止血帶，切口沿髕骨上方腱腹交界處到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，大約15 cm。同時清除滑膜、半月板、骨贅等。安置板鉤撬出脛骨平臺、脛骨截骨器，從0 處定位脛骨平臺截骨板并后傾3°截骨，用擺鋸切除脛骨平臺關(guān)節(jié)面，修剪平臺邊緣，測量脛骨及脛骨遠(yuǎn)端假體大小。安放假體，檢查屈伸間隙的張力、關(guān)節(jié)屈伸活動度及松緊是否合適，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余的骨水泥，解開止血帶，充分止血，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間：從置換手術(shù)開始切皮到縫皮結(jié)束的時間；②血紅蛋白的質(zhì)量濃度；③術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度：即患者主動屈膝最大角度；④術(shù)后HSS 評分：該評分標(biāo)準(zhǔn)是由美國特種外科醫(yī)院提出，分值越高表示術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好；⑤術(shù)后引流量；⑥C 反應(yīng)蛋白。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前、后X 射線片及手術(shù)時間、術(shù)后引流量的比較

所有患者手術(shù)切口一期愈合，未出現(xiàn)下肢感染等情況。40 例均獲得隨訪，平均隨訪時間18.4（12～30）個月，兩組手術(shù)前、后X射線片見圖1～4。兩組患者手術(shù)時間和術(shù)后引流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），UKA 組患者手術(shù)時間較TKA 組短，術(shù)后引流量較TKA 組少（見表1）。

圖1 UKA術(shù)前全長、正側(cè)位X射線片

圖2 UKA術(shù)后全長、正側(cè)位X射線片

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分的比較

術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)活動度、HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者病情相似，具有可比性。術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)活動度、HSS 評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），UKA 組膝關(guān)節(jié)活動范圍大于TKA 組，UKA 組HSS 評分高于TKA組。見表2。

圖3 TKA術(shù)前全長、正側(cè)位X射線片

圖4 TKA術(shù)后全長、正側(cè)位X射線片

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量的比較（n=20，±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量的比較（n=20，±s）

組別手術(shù)時間/min 引流量/ml UKA組TKA組t 值P 值67.3±5.4 87.3±12.1-5.475 0.000 66.3±7.5 155.0±34.3-7.983 0.000

2.3 兩組患者血紅蛋白質(zhì)量濃度的比較

術(shù)前兩組血紅蛋白質(zhì)量濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者患病情況相似，具有可比性。術(shù)后兩組血紅蛋白質(zhì)量濃度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），TKA 組低于UKA 組。兩組手術(shù)前后血紅蛋白質(zhì)量濃度差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），UKA 組低于TKA 組。見表3。

2.4 兩組患者C反應(yīng)蛋白的比較

術(shù)前兩組C 反應(yīng)蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者在C 反應(yīng)蛋白方面病情相似，具有可比性。術(shù)后兩組C 反應(yīng)蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組C 反應(yīng)蛋白手術(shù)前后的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），UKA 組低于TKA 組。見表4。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分的比較 （n=20，±s）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分的比較 （n=20，±s）

組別膝關(guān)節(jié)活動度/（°）HSS評分UKA組t 值-7.236術(shù)前92.5±2.64 P 值0.000 t 值-19.78 P 值0.000術(shù)后116±8.10術(shù)前62.7±5.33術(shù)后90±2.71 TKA組t 值P 值-14.23 89.5±3.69 2.092 0.052 0.000-18.85 0.000 104.5±4.38 3.910 0.010 61.2±3.36 0.752 0.462 84.2±2.66 5.081 0.000

表3 兩組患者血紅蛋白質(zhì)量濃度的比較（n=20，g/L，±s）

表3 兩組患者血紅蛋白質(zhì)量濃度的比較（n=20，g/L，±s）

組別 術(shù)前術(shù)后差值UKA組TKA組t 值P 值137.4±12.9 132.7±10.1 0.905 0.377 129.3±15.0 109.3±10.6 3.376 0.003 8.1±4.8 23.0±13.1-3.380 0.003

表4 兩組患者C反應(yīng)蛋白的比較（n=20，mg/dl，±s）

表4 兩組患者C反應(yīng)蛋白的比較（n=20，mg/dl，±s）

組別 術(shù)前術(shù)后差值UKA組TKA組t 值P 值2.09±1.89 2.01±1.11 0.113 0.912 3.54±3.45 5.01±1.65-1.476 0.157 1.45±1.60 3.00±0.87-3.141 0.006

3 討論

大骨節(jié)病是一種地方性、畸形性、患病率和致殘率很高的慢性變形性，并以骨和軟骨組織損害病變?yōu)橹鞯年P(guān)節(jié)性疾病。該病多發(fā)于西部潮濕寒冷地帶，尤其是甘肅地區(qū)，至今病因及發(fā)病機(jī)制未明。該病在臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性、對稱性受累，患者多在年幼時就開始表現(xiàn)出四肢關(guān)節(jié)增粗、關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮、甚至畸形等類關(guān)節(jié)炎癥狀[9-10]。在中晚期出現(xiàn)持續(xù)疼痛，活動后疼痛加劇，活動受限，四肢關(guān)節(jié)畸形，功能障礙等癥狀。并且在晚期出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)畸形，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮且內(nèi)、外翻及關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)多個游離體等手術(shù)指征。

對該病成年晚期出現(xiàn)骨壞死且影響正常生活的患者來說，給予患者撲熱息痛、醋柳酸、布洛芬等藥物，僅起到抗炎鎮(zhèn)痛、緩解關(guān)節(jié)病情惡化的作用[11-12]。中醫(yī)辨證思維對大骨節(jié)病內(nèi)外兼治有一定療效，但病程長，起效慢，患者需要承受的疼痛時間久。而膝關(guān)節(jié)置換是目前對大骨節(jié)病有效治療手段之一。因此，本研究從各個方面對比評估了膝關(guān)節(jié)置換中TKA 與UKA 的療效。

本研究結(jié)果表明，2 種手術(shù)患者均順利進(jìn)行手術(shù)，緩解患者疼痛。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量及血紅蛋白質(zhì)量濃度，UKA 組手術(shù)時間短于TKA 組，術(shù)后引流量小于TKA 組，術(shù)后UKA組血紅蛋白質(zhì)量濃度下降程度緩慢，低于TKA 組，表明UKA 手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小、出血量少，易于術(shù)后恢復(fù)；兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及HSS 評分術(shù)前后比較，術(shù)后TKA 組和UKA 組膝關(guān)節(jié)活動度、HSS 評分較術(shù)前升高，且UKA 組膝關(guān)節(jié)活動度、HSS 評分大于TKA 組，表明UKA 術(shù)后患者恢復(fù)快，患側(cè)膝屈伸更接近于正常膝關(guān)節(jié)，UKA 治療大骨節(jié)病更有臨床療效，更有助于患者的日常生活；兩組患者手術(shù)前后C 反應(yīng)蛋白比較，術(shù)后較術(shù)前升高，但UKA 組的C 反應(yīng)蛋白升高程度低于TKA 組，表明UKA 組炎癥程度小，局部感染少，這更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，TKA 術(shù)與UKA 術(shù)對治療大骨節(jié)病中膝關(guān)節(jié)炎均起到一定的療效，但相比而言，UKA術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后患者疼痛較輕，患側(cè)膝活動度增大，屈伸更接近于正常膝關(guān)節(jié)，更具有臨床療效，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。