中國、日本、韓國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育、立法和醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展現(xiàn)狀及比較

石雪芹 安 宏 趙杼沛 朱婷鈺 劉美含 劉劍鋒

中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

世界衛(wèi)生組織對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)定義為在維護(hù)健康及預(yù)防、診斷、改善或治療身心疾病方面使用的以不同文化所特有的無論可解釋與否的理論、信仰和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的知識、技能和實(shí)踐的總和[1]。一些國度將起源于他國并尚未被本國主流醫(yī)療衛(wèi)生體系囊入的醫(yī)學(xué)稱為“補(bǔ)充醫(yī)學(xué)”或“替代醫(yī)學(xué)”，常和“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)”交叉使用[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)因其獨(dú)特療效得到人們?nèi)遮呍鰪?qiáng)的關(guān)注和選擇傾向[3]。日韓與中國毗鄰，其傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與我國中醫(yī)學(xué)的發(fā)展密不可分，皆基于中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，并結(jié)合其本國傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)療法，形成了其傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)[4]。在72 屆世界衛(wèi)生大會上，中日韓等國運(yùn)用廣泛的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)被納入《國際疾病分類第11 次修訂本》[5]，這是國際對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)可。本文從教育、立法、醫(yī)療衛(wèi)生體系三個層面對比中日韓三國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，以期更好地促進(jìn)我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1 中日韓傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在教育上的發(fā)展現(xiàn)狀及比較

1.1 各國教育方面發(fā)展現(xiàn)狀

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，皆以師承和家傳為主要教學(xué)方式。1955 年率先創(chuàng)建了中國中醫(yī)研究院，隨后傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展，中醫(yī)院校數(shù)量和規(guī)模不斷擴(kuò)大，囊括?？啤⒈究?、研究生及繼續(xù)教育等。在本科教育中，中西醫(yī)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)中穿插臨床實(shí)習(xí)，研究生階段分臨床和學(xué)術(shù)研究方向。需要考取考執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，且完成三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，方為合格的臨床醫(yī)師。并設(shè)有中西結(jié)合專業(yè)，致力于中西醫(yī)的差異及并存的研究，體現(xiàn)了“中西醫(yī)并重”。

日本傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱為“漢方醫(yī)學(xué)”。近代，日本政府一度廢除過漢方醫(yī)學(xué)[6]，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育也遭停滯，其流傳多以師承進(jìn)行。但近年來，日本也辦起了漢方醫(yī)學(xué)教育，20 世紀(jì)80 年代開始陸續(xù)開辦針灸?？拼髮W(xué)，但尚未有完善的漢方醫(yī)學(xué)醫(yī)師制度，但其愛好者可選擇通過東洋醫(yī)學(xué)會的資格考試和認(rèn)定來參與工作[7]。且日本的漢方醫(yī)藥相關(guān)科普工作做得很好，如編輯出版圖文并茂、淺顯生動的漢方醫(yī)藥相關(guān)書籍，極大地促進(jìn)了漢方醫(yī)藥的推廣。

韓國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱為“韓醫(yī)學(xué)”，并有正規(guī)大學(xué)教育，最早在1948 年舉辦東醫(yī)學(xué)教育。隨后，1966 年成立漢醫(yī)學(xué)研究生院，1968 年設(shè)置了大學(xué)研究院培養(yǎng)韓醫(yī)學(xué)碩士，1974 年開辦博士班，進(jìn)入80 年代后不斷擴(kuò)增，可見韓醫(yī)學(xué)教育起步早，并有深入發(fā)展。韓醫(yī)師制度也相對比較完善，學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后通過相關(guān)考試后就可獲得韓醫(yī)師資格，后需要在臨床學(xué)習(xí)，非常注重臨床實(shí)踐能力和經(jīng)驗(yàn)的培養(yǎng)。韓醫(yī)學(xué)教育十分注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，西醫(yī)的主要課程幾乎都要學(xué)，但韓醫(yī)學(xué)教育也很注重傳承其本民族的特色，如其別具一格的四象醫(yī)學(xué)教育，可見韓醫(yī)學(xué)教育注重傳統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展，韓醫(yī)師綜合素質(zhì)高[4]。

1.2 各國教育方面比較

有研究統(tǒng)計(jì)，中國西醫(yī)和中醫(yī)的院校比為4.59∶1，日本西醫(yī)和漢方醫(yī)學(xué)的院校比為3.67∶1，韓國西醫(yī)和韓醫(yī)的院校比為3.42∶1[8]，可見中醫(yī)學(xué)在我國醫(yī)學(xué)體系中占比較低，我們應(yīng)該去優(yōu)化中醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)。我們也力求通過體制改革，在中醫(yī)藥課程體系中融入前沿現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)知識，提高傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化水平[9]。我國的中醫(yī)師主要從學(xué)校培養(yǎng)，也有部分師承教育，這符合中醫(yī)學(xué)具有經(jīng)驗(yàn)傳承性的特點(diǎn)。日本則是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，直接融入最新的研究成果，較好地實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化發(fā)展。韓國臨床教學(xué)和實(shí)踐交叉進(jìn)行過渡到實(shí)習(xí)，并將臨床事件納入繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，且注重國際間學(xué)術(shù)交流來提高韓醫(yī)學(xué)的國際知名度和認(rèn)可度。

綜觀中日韓三國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育，皆越來越重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的教育，但中韓二國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展相對成獨(dú)立體系，并具有規(guī)?；５毡緦h方醫(yī)學(xué)的教育管理是建立在西醫(yī)基礎(chǔ)上的，必須西醫(yī)本科畢業(yè)并獲得西醫(yī)行醫(yī)資格后才能從事中醫(yī)，是純粹的補(bǔ)充式教育，是用西醫(yī)的科研思維來研究漢方醫(yī)，側(cè)重于漢方藥基礎(chǔ)研究，而漢方醫(yī)臨床思維研究則粗淺并走偏。此舉促使?jié)h方醫(yī)學(xué)熱衷于方證對應(yīng)探討，得益于其基礎(chǔ)理論的研究[10]。而韓國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式則不同，其構(gòu)筑于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)內(nèi)核基礎(chǔ)上之教育和培養(yǎng)體系，基本上保持和促進(jìn)了傳統(tǒng)學(xué)術(shù)的獨(dú)立、持續(xù)性發(fā)展。而且，韓醫(yī)學(xué)注重傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化研究，形成了基礎(chǔ)與臨床研究相互促進(jìn)之良性發(fā)展[10]。

2 中日韓傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在立法上的發(fā)展現(xiàn)狀及比較

2.1 各國立法方面發(fā)展現(xiàn)狀

中日韓三國在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上都得到官方認(rèn)可，有相關(guān)的法律法規(guī)及條例保障，涉及醫(yī)療、植物、教育及相關(guān)管理的立法或條例[11]。

我國從建國以來與中醫(yī)藥有關(guān)的法律法規(guī)超過30 部[12]。1954 年《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)工作的請示報告》[13]，強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要性，隨后建立了一批中醫(yī)藥大學(xué)；1980 年下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合工作的報告》[13]，突出“中西醫(yī)結(jié)合”思想。1982 年的《中華人民共和國憲法》，是中醫(yī)藥發(fā)展和法律制度建設(shè)根本的法律依據(jù)[14]。1984 年頒布了《中華人民共和國藥品管理法》，進(jìn)一步規(guī)范了中草藥的管理。1991 年，將“中西醫(yī)并重”列入國家五年發(fā)展規(guī)劃中[15]。2003 年頒布了《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》等[13]，進(jìn)一步規(guī)范了中醫(yī)藥的管理。2016 年的《中醫(yī)藥法（草案）》[16]明確了經(jīng)典名方申請藥品批準(zhǔn)文號時，可以僅提供非臨床安全性研究資料。2017 年實(shí)施的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》[17]，首次明晰了中醫(yī)藥的法律地位，通過一系列發(fā)展方針和扶持措施促進(jìn)了中醫(yī)藥的服務(wù)能力。諸多文件和法律法規(guī)，從機(jī)構(gòu)、人員、中藥等多層次促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的規(guī)范化發(fā)展。

日本1960 年制訂了《藥事法》[18]，將傳統(tǒng)藥物納入處方藥進(jìn)行管理。但日本對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并非持全面認(rèn)可態(tài)度，對漢方醫(yī)學(xué)者有獨(dú)立的專門醫(yī)事制度，并明確了醫(yī)師資格申請者所需條件[2]。漢方藥和西藥在日本施行一樣的管理原則，但針對漢方藥本身特點(diǎn)，也制訂了專門的漢方藥法規(guī)，如《一般用漢方制劑承認(rèn)基準(zhǔn)》[19]。1974 年日本制訂了《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》[20]。1989 年又出版了《漢方GMP》，成為日本漢方藥制劑生產(chǎn)實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)[21]。1976 年，日本國內(nèi)可以公費(fèi)購買被納入健康保險的210 個有效方劑及140 種生藥[22]，較早地對漢方藥給予肯定。

韓國于1951 年頒布《醫(yī)療服務(wù)條例》[11]，肯定了傳統(tǒng)韓醫(yī)師合法的執(zhí)業(yè)資格，并在《傳統(tǒng)醫(yī)藥法令》[22]中明確了韓國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)同等的法律地位。而《韓醫(yī)育成法》[22]規(guī)劃了韓醫(yī)藥的發(fā)展方向。1952 年通過《全國醫(yī)療保健法》[22]，明確規(guī)定了傳統(tǒng)醫(yī)師獲得醫(yī)師執(zhí)照應(yīng)具備的條件。1953 年制訂了《藥事條例》，1986 年修訂了《醫(yī)療法》[23]，1994 年建立了韓藥劑師許可體系，從法律法規(guī)體系逐步完善傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的管理。在《韓國藥典》和《天然藥物標(biāo)準(zhǔn)》[22]中明確了589 種傳統(tǒng)藥物的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，規(guī)定了11 本古典醫(yī)書中的處方不需要作臨床等試驗(yàn)，就可直接由藥廠生產(chǎn)，如《本草綱目》《景岳全書》等，這是對傳統(tǒng)醫(yī)藥療效的肯定和現(xiàn)代化發(fā)展的扶持。2003 年通過的《發(fā)展韓醫(yī)藥法案》明確其對傳統(tǒng)醫(yī)藥發(fā)展的重視，突出了韓醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展的重要性[24]。目前韓國政府保社部對傳統(tǒng)醫(yī)藥采取允許政策，在青州市等地區(qū)已于1984 年始實(shí)施東醫(yī)醫(yī)療保險[25]。

2.2 各國立法方面比較

相比而言，中日韓從確定傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的合法地位，到制訂一系列發(fā)展規(guī)劃，及至傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)草藥的管理體系，乃至相對成熟的法律法規(guī)，日趨完整規(guī)范。對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)典名方都采取寬松政策，給予支持保護(hù)。三國在法律層面承認(rèn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的合法地位，其中日本對漢醫(yī)藥的法律更為完善，如有專門的漢醫(yī)藥法規(guī)。韓國較早確立韓醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格，明確其申請資格，規(guī)范其管理。而中國法律法規(guī)主旋律經(jīng)歷過四個階段，分別為“中醫(yī)科學(xué)化”“西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)”“中西醫(yī)結(jié)合”“中西醫(yī)并重”階段[14]，可見對傳統(tǒng)醫(yī)藥日趨重視。

3 中日韓傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展現(xiàn)狀及比較

3.1 各國醫(yī)療衛(wèi)生體系方面發(fā)展現(xiàn)狀

隨著中醫(yī)藥在疾病診治中的優(yōu)勢凸顯，尤其是近年來疫情大考，中醫(yī)藥在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的地位日趨提高。中國1951 年將中醫(yī)納入醫(yī)保體系，治療了約2 億人，也可謂是用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療國民最多的國度。醫(yī)保囊括醫(yī)學(xué)項(xiàng)目較多，可以讓民眾更好地享用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)涉及的科目有內(nèi)外婦兒等等，科目齊全，同時中醫(yī)師也具有一定的西醫(yī)藥處方權(quán)，可以更好地滿足患者需求。且當(dāng)下，中醫(yī)養(yǎng)生醫(yī)館林立，可以提供多樣的中醫(yī)養(yǎng)生治病服務(wù)，提高了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床服務(wù)能力。因國家的師承制和中醫(yī)卻有專長制，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在整個醫(yī)療體系中的份額進(jìn)一步擴(kuò)大。且中醫(yī)養(yǎng)生保健產(chǎn)品也日趨為大家接納，如祛濕茶、艾葉泡腳包等。

日本傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是將中醫(yī)學(xué)結(jié)合其本國生產(chǎn)生活實(shí)踐而發(fā)展起來的。如今，日本多家醫(yī)院設(shè)立了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)門診，以私立醫(yī)院、診所、針推和理療治療院等形式存在，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)能力日趨增強(qiáng)，越來越多的日本民眾使用漢方制劑。日本批準(zhǔn)了148 種納入健康保險的漢方藥為處方藥；210 種漢方藥為非處方藥，總使用率達(dá)到90%以上[26]，由此可見傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)仍有自己的一席之地，民眾和政府對漢方藥的認(rèn)可度較高。

韓國多年來為西醫(yī)和韓醫(yī)并存的政策。早在1951 年頒布的法令中就規(guī)定韓醫(yī)與西醫(yī)同等地位，且政府鼓勵韓醫(yī)研發(fā)保健醫(yī)療產(chǎn)業(yè)技術(shù)，提高韓醫(yī)藥的國內(nèi)國際市場競爭力。雖然傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)未得到國策和法律法規(guī)的完全支持，但民眾接受韓醫(yī)師治療的欲望強(qiáng)烈[7]。1987 年健康保險范圍擴(kuò)大到了韓醫(yī)，進(jìn)一步增強(qiáng)了民眾對韓醫(yī)的使用。但因韓醫(yī)在政策及法律法規(guī)制訂上影響力有限，無法真正保證傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)平等的地位[26]。因韓醫(yī)不可開西醫(yī)處方及使用診斷器械，西醫(yī)不可使用針灸、中藥，導(dǎo)致韓國韓醫(yī)和西醫(yī)的嚴(yán)重分家。且韓國的醫(yī)療保險制度傾向于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，一定程度上限制了民眾對韓醫(yī)的使用。目前韓醫(yī)師工作涉及診療、調(diào)劑、針灸治療、物理療法等領(lǐng)域。醫(yī)療法規(guī)定的診療科目有內(nèi)外婦兒等，診療范圍較廣。

3.2 各國醫(yī)療衛(wèi)生體系方面比較

有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)占國家醫(yī)保的40%，69%的韓國人民使用過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；60%～70%的日本醫(yī)生曾經(jīng)開具過草藥處方[9]。中國醫(yī)保系統(tǒng)囊括的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目最多，針灸、拔罐、手法療法均被納入，常用的草藥也可以通過醫(yī)保報銷，只有部分昂貴、稀有的中藥材無法報銷。在韓國，經(jīng)現(xiàn)代技術(shù)提取的草藥有效成分提取物納入了醫(yī)保范疇。在日本，只要符合生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的藥材均可被納入醫(yī)保[9]。中國1951 年將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)納入醫(yī)保，納入時間較早，對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)可較早；而日本、韓國分別于1976、1987 年將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)納入醫(yī)保，納入時間較晚。中日韓三國都將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)草藥與西醫(yī)一起監(jiān)管，但中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在醫(yī)保體系相對寬松，治療人群最廣，但類似草藥不良反應(yīng)也最高[9]，有14%～15%，而韓國和日本的草藥不良反應(yīng)都是2%左右，相對較低。

4 思考與展望

綜觀中日韓三國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在教育、立法、醫(yī)療體系中發(fā)展現(xiàn)狀，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀越來越好，各有其特色，也各有不足。我國除了《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》和《中華人民共和國中醫(yī)藥法》外，與傳統(tǒng)醫(yī)藥有關(guān)的法律法規(guī)總體上看內(nèi)容比較分散、不系統(tǒng)，不夠完善，而現(xiàn)行的專利法、商標(biāo)法、著作權(quán)法等無法很好地保護(hù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識產(chǎn)權(quán)，因此必須進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥管理體制建設(shè)。中國目前的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究生教育，基本以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化科研為主，這有利于中醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代化發(fā)展、緊接國際前沿，但卻不利于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐水平的提高。當(dāng)下的臨床規(guī)范化培訓(xùn)更多的是在西醫(yī)特色比較強(qiáng)的住院部，難以鍛煉中醫(yī)師純真中醫(yī)思維，無法考證中醫(yī)真正的臨床療效。近幾年由于師承制和中醫(yī)卻有專長制的發(fā)展，乃至國家推進(jìn)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護(hù)研究工作，這是國家層面對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重視，有利于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“傳承精華、守正創(chuàng)新”。

韓國明確規(guī)范韓醫(yī)師的處方權(quán)利，這樣雖不利于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的兼容發(fā)展，但卻促進(jìn)了韓醫(yī)師積極提高自身水平，也是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的提高發(fā)展。在教育上，韓醫(yī)學(xué)也注重傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)，促進(jìn)了韓醫(yī)學(xué)根系的發(fā)展，也有利于其理論體系的完善，并且教育上很注重傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，有利于綜合素質(zhì)培養(yǎng)。

日本對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，更多的體現(xiàn)在漢方藥上，其法律體系也是側(cè)重于漢方藥，其漢方藥制劑結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，融會古今，藥品暢銷多國，漢方藥品市場打造較好。其傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上，這也是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人才的限制，但也讓傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從業(yè)者有了深厚的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維，從而促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)走向現(xiàn)代化、走向國際視野。但日本目前的漢方醫(yī)學(xué)教育，也不利于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論提高與升華，更多的是故步于漢方藥的圈子。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可以借鑒日韓二國的優(yōu)勢，如日本在傳統(tǒng)藥學(xué)上的研發(fā)和經(jīng)營模式，促使中醫(yī)藥更好地走向世界。也可以借鑒韓國對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的推廣模式，如在電視劇中融入了很多傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)元素，隨著韓流文化傳播多國，并且韓國注重傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中深深融入濃厚的傳統(tǒng)文化，讓韓醫(yī)師有深厚的傳統(tǒng)文化根基。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有深厚的基礎(chǔ)，可汲日韓合理的發(fā)展模式，來更好地彰顯我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，讓我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)國民，影響世界，并傳播中國傳統(tǒng)文化。