張敏建基于《傷寒論》第71和125條談良性前列腺增生癥的診治※

●程宛鈞 張敏建 陳熵忠 史亞磊 鄧日森 潘日潤 林 勇 張新安

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見病之一，患病率高達(dá)74.33%，是危害我國中老年男性健康的首要慢性病[1]。隨著我國男性患者平均年齡的不斷增長，BPH病程也在逐漸延長，尿頻急、夜尿增多、排尿困難、尿不盡等下尿路癥狀也不斷加重，易引起尿潴留、腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康。福建省名中醫(yī)、全國第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師張敏建教授從事男科臨床工作38 年，臨證治驗頗豐。張師強調(diào)東漢張仲景所著《傷寒雜病論》中有諸多關(guān)于小便問題辨病和辨證的論述，其中對于診治BPH 而言，能否融會貫通正確理解小便不利與小便自利尤為重要。筆者有幸跟隨張師學(xué)習(xí)，耳濡目染，獲益良多，今從張敏建教授解析《傷寒論》第71和125條來介紹張師對BPH辨病辨證的臨床經(jīng)驗[2]，以饗讀者。

1 條文釋義與解讀

1.1 條文釋義《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與之飲，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！钡?25條：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬。小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！钡?1條實際上是太陽蓄水證經(jīng)典條文，與其相關(guān)的條文有第72條、73條、74條、127條，皆為太陽蓄水證相關(guān)的描述。第125條則是太陽蓄血證的內(nèi)容，與其相關(guān)的條文還有第106條、124條、126條。張師認(rèn)為小便不利與小便自利是男科疾病常見的排尿障礙，是臨床診斷BPH的要素之一，同時也是疾病輕重程度的重要鑒別依據(jù)。二者診治的區(qū)別在于小便不利以五苓散主之；小便自利，其人如狂，抵當(dāng)湯主之。這種鑒別病證用藥的方法在《傷寒論》中有很多，屬于病證對舉的寫作方式，旨在提示醫(yī)者重視小便利與否是區(qū)別蓄水證和蓄血癥的關(guān)鍵。

1.2 條文解讀對舉是《傷寒論》的寫作特點之一。太陽蓄水證的小便不利與蓄血證的小便自利就是對舉排尿障礙的實例，但是小便自利后加“其人如狂”，這也是強調(diào)對舉的標(biāo)志，旨在說明癥狀不同，病情程度發(fā)生了實質(zhì)性變化。小便不利，在臨床上多表現(xiàn)為夜尿增多、尿等待、尿線細(xì)、尿無力、尿不盡等等，臨床醫(yī)生稱為下尿路癥狀。簡言之，小便不利就是排尿不是那么通利，不那么暢快。小便自利，則是排尿控制不住，自行點滴而出，淋漓不盡。第125條中“其人如狂”當(dāng)如何理解？前人多理解為狂躁或癲狂，即精神性疾病。而張師從男科臨床角度出發(fā)，認(rèn)為其應(yīng)為兩層意思：一當(dāng)小便不出，心急即為狂；二當(dāng)小便失約，自行點滴而出，淋漓不盡，煩躁郁怒如狂。因此在小便自利后加上“其人如狂，血證諦也”來對舉小便不利，實可理解為BPH 病癥程度的加重，正如第126條所言“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸”，也是病癥程度加重的表現(xiàn)。

2 BPH辨病與辨證的思路

2.1 BPH的病理機制前列腺增生所導(dǎo)致的膀胱排尿不暢，若因膀胱收縮功能下降以及尿道平滑肌痙攣造成下尿路排尿功能障礙，稱為動力性排尿障礙；若因前列腺體積增大壓迫尿道造成梗阻導(dǎo)致的排尿障礙，稱為靜力性排尿障礙。靜力性排尿障礙可導(dǎo)致尿液潴留，到一定壓力后，膀胱內(nèi)壓力超過尿道阻力，尿液自主流出，稱為充溢性尿失禁，此時常表現(xiàn)為急如狂證。BPH在膀胱失代償期充溢性尿失禁的情況下，也常常伴有前列腺纖維組織增生的情況。因此，BPH的辨病與辨證可從以下兩個階段來考慮：膀胱功能代償期（有尿路癥狀和無尿路癥狀），為小便不利；膀胱功能失代償期（充溢性尿失禁），為小便自利，其人如狂者。

2.2 小便不利（蓄水證）階段小便不利多發(fā)生在膀胱功能代償期。此期膀胱逼尿肌增生，肌束縱橫交叉形成小梁，屬BPH的早期，由于尚在代償階段，其癥狀可不典型。泌尿系超聲檢查見殘余尿量小于50 mL，臨床表現(xiàn)為尿頻急、尿不盡、尿無力、尿等待等癥狀。

2.3 小便自利（蓄血證）階段小便自利多發(fā)生在膀胱功能失代償期。其常因BPH引起下尿路梗阻，膀胱出現(xiàn)尿潴留癥狀，泌尿系超聲檢查見殘余尿量超過50 mL，甚至可達(dá)1000 mL 以上。由于膀胱內(nèi)壓力增高，當(dāng)超過尿道阻力時出現(xiàn)尿自溢出，即充溢性尿失禁（小便自利）。此時癥狀較急，小腹膨隆脹大，欲尿不得，又伴隨尿自溢，常出現(xiàn)焦慮躁狂。

3 BPH辨病與辨證的實踐

3.1 三焦理論與蓄水證、蓄血證辨治結(jié)合張師認(rèn)為，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，在治療小便不利、小便自利這類病癥時，應(yīng)時時關(guān)注三焦水道有無障礙，調(diào)暢三焦將有利于提高五苓散助膀胱氣化的療效。因現(xiàn)代人體質(zhì)普遍濕阻癥狀較重，舌苔厚膩，極易阻礙氣機運行。結(jié)合因時制宜原則，張師多用三仁湯之君藥杏仁、豆蔻仁、薏苡仁以宣通三焦，提高療效；根據(jù)小便自利出現(xiàn)“狂”的問題，張師常常采用四逆散疏肝解郁，暢達(dá)情志?；诖?，張師創(chuàng)制的三四五苓湯（三仁湯中君藥三仁、四逆散、五苓散之合方）用以治療BPH，取得了較好的療效。張師將該方用于其它屬于水液代謝障礙的男科疾病，如睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、膀胱過度活動綜合癥、慢性前列腺炎等，亦常獲良效[3]。

3.2 驗案舉隅林某，男，79 歲，2015 年8 月12 日初診。主訴：反復(fù)尿頻、尿急60年余，伴夜尿增多、滴瀝不盡5年。患者訴青年時發(fā)現(xiàn)尿頻、尿急，近5年來出現(xiàn)尿失控、滴瀝不盡，伴夜尿5～6 次。超聲檢查示前列腺大小為61 mm×51 mm；前列腺特異抗原（PSA）提示正常。查閱既往就診情況，西醫(yī)診斷為BPH，中醫(yī)診斷為小便不禁（濕熱瘀滯證），治以清熱利濕通瘀為法，先后服用龍膽瀉肝湯、前列湯、八正散、甘露消毒丹、桃紅四物湯等方治療7 個月，期間療效時好時壞，不甚滿意，尿頻、尿失禁癥狀無明顯改善?，F(xiàn)癥見：尿頻，尿急，尿失禁，尿滴瀝而無法自控，煩躁，口干欲飲溫水，疲乏無力，畏寒，納可，寐差，舌淡，苔白微披黃膩，六脈弦細(xì)。診斷：癃閉病，辨為太陽蓄水證。治法：溫陽化氣。處方：五苓散。藥用：豬苓15 g，澤瀉30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，桂枝10 g。14劑，日1劑，水煎服。

2015 年8 月26 日二診：尿頻、尿急、尿滴瀝、尿失禁癥狀明顯改善，但仍心煩焦慮，肢體倦怠，手足不溫，胸悶，苔白不渴，脈弦細(xì)而濡。治宜在溫陽化氣的基礎(chǔ)上宣暢氣機、通調(diào)三焦、疏肝解郁，方以三四五苓湯加減，藥用：桂枝6 g，茯苓10 g，豬苓10 g，白術(shù)10 g，澤瀉20 g，醋山甲5 g，苦杏仁10 g，豆蔻仁10 g，薏苡仁20 g，北柴胡15 g，枳殼10 g，白芍10 g，生黃芪50 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，甘草6 g。28劑，日1劑，水煎服。

2015 年9 月23 日三診：夜尿明顯減少，以2～3 次為主，尿頻、尿滴瀝、尿失禁逐漸可自控。

此后張師按三四五苓湯證的辨治思路，囑患者每月復(fù)診1次，繼續(xù)治療18個月，小便滴瀝、失禁的情況基本消失，夜尿1～2次，心煩焦慮消失。囑停藥隨診，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按此案中患者初以清利濕熱、活血化瘀為法組方，患者療效不佳。說明小便不利，排尿失禁不可全賴濕熱血瘀。應(yīng)考慮“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，要依賴膀胱氣化，同時還要依靠其他臟腑的氣化功能和三焦水道功能正常，津液才能藏于膀胱，氣化出矣。因此觀患者“小便不利，煩躁，口干欲飲溫水，疲乏無力，畏寒，舌淡，苔白”，考慮符合《傷寒論》治療太陽蓄水證的五苓散方證，隨投以五苓散14劑以試藥，二診反饋療效明顯，說明從溫陽化氣，助膀胱氣化的思路符合病機。再觀其兼證心煩焦慮，肢體倦怠，手足不溫，胸悶，苔白不渴，脈弦細(xì)而濡。進(jìn)一步考慮病機為太陽蓄水病兼三焦不利，濕重于熱，膀胱氣化失司、小便不利。同時肝的疏泄對三焦氣機的通暢亦為重要，且患者胸悶脅滿、手足不溫符合《傷寒論》四逆散證。故而張師采用三四五苓湯以《傷寒論》中五苓散為主方，合四逆散加三仁湯《溫病條辨》中薏苡仁、杏仁、豆蔻仁為基礎(chǔ)方治療“太陽蓄水證病機為三焦不利，濕重于熱，膀胱氣化失司、兼肝郁不舒導(dǎo)致的小便不利療效良好。張師常言該方臨床應(yīng)用不必拘泥于是否有表證，但見膀胱、三焦氣化不利，濕重于熱，肝郁不舒即可加減化裁，關(guān)鍵是厘清病機，明確方證，才能更好地提高療效。

4 對BPH診治的思考

4.1 辨治思路張師認(rèn)為在BPH 辨治過程中，蓄血證階段的“小便自利”“其人如狂”，可同時與“小便不利”的蓄水證階段并存，要兼顧兩者才能取得更好的療效。對其的治療思路，既可辨證選方辨病選藥，也可辨病選方辨證選藥。當(dāng)膀胱功能代償時，中醫(yī)辨為膀胱氣化不利，即以前列腺增生壓迫尿道為主要病理變化，多為小便不利輕癥，其病變部位在膀胱，故以五苓散為主治療以解決動力性排尿障礙。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，膀胱功能失代償時，病患常焦慮，小便自利，其人如狂，此為太陽蓄血證，故治以五苓散合抵擋湯，既可以解決動力性排尿障礙，又可以解決靜力性排尿障礙。與此同時，還需發(fā)揮三焦通調(diào)水道及肝主疏泄之能以助膀胱氣化，共奏溫陽化氣、通調(diào)水道、疏肝解郁之功，故方選三四五苓湯?？扇〉脻M意療效。

4.2 用藥思考仲景《傷寒論》辨治此病用藥特點：蓄水證用五苓散；蓄血證熱重于瘀用桃核承氣湯，瘀重于熱用抵擋湯（肛診觸及前列腺質(zhì)地較硬），瘀和熱皆輕用抵擋丸。張師強調(diào)臨證辨治應(yīng)注意幾個方面：一是《傷寒論》中藥味簡單而有效，考其方源于《湯液經(jīng)法》?！稖航?jīng)法》又源于《神農(nóng)本草經(jīng)》，這些都是經(jīng)數(shù)千年來“人體實驗”驗證的總結(jié)，故而方證相應(yīng)或方癥相對，效如桴鼓。二是學(xué)習(xí)經(jīng)典運用經(jīng)方，藥物劑量配比很重要，劑量不同將會影響藥物之間的關(guān)系，如五苓散，如果劑量比例不當(dāng)，氣化功能則減弱；抵擋湯與抵擋丸，劑量與劑型的改變，作用也會發(fā)生較大變化。三是BPH治療周期要長，且要符合疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，要注意用藥安全性，龍膽草、大黃、水蛭等藥過分苦寒清利、通下、破血逐瘀之品不宜久服，應(yīng)慎用。