芪參益氣滴丸對急性心肌梗死后左心室功能影響的臨床觀察※

●盛詩媛 陶貴周

隨著我國人民群眾生活水平的提高和人口老齡化趨勢的加速到來，心血管疾病的發(fā)病率顯著升高，帶來了沉重的社會和經(jīng)濟負擔[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病作為一種缺血性心肌病，常被簡稱為“冠心病”。其中急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是冠心病的嚴重類型[2]。目前AMI早期死亡率隨著醫(yī)療水平的提高及PCI 的廣泛應(yīng)用明顯降低，而晚期由于心室重構(gòu)引起的心力衰竭導(dǎo)致死亡率明顯升高，逐漸成為心肌梗死患者死亡的主要原因[3]。AMI患者如果不能有效地對心力衰竭進行預(yù)防，會因心臟負擔加重而導(dǎo)致心臟功能及生活質(zhì)量下降。目前，中成藥芪參益氣滴丸對心肌梗死后左心室功能影響的相關(guān)研究較少，據(jù)此，本文針對芪參益氣滴丸聯(lián)合相關(guān)基礎(chǔ)藥物對急性心肌梗死后左心室功能的影響及臨床療效進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年6月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院治療且符合納入標準的急性心肌梗死患者為研究對象，共120 例，隨機分為治療組60 例和對照組60 例。對照組中，男性36 例，女性24 例；平均年齡（62.82±12.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為（25.15±2.16）Kg/m2；病程（13.52±5.21）h；33 例有高血壓病史，18 例有糖尿病病史，21 例有高脂血癥病史；28 例有吸煙史，16 例有飲酒史；20 例為心功能II 級，22 例為心功能III 級，18 例為心功能IV 級；ST 段抬高型心肌梗死者23 例，非ST 段抬高型心肌梗死者37 例；心肌梗死的病變部位中，18 例在前壁，13 例在下壁，15 例在前間壁，5 例在側(cè)壁，9例在后壁；行介入治療者48例，行溶栓治療者3例，行保守治療者9例。治療組中，男性39例，女性21 例；平均年齡（61.05±11.02）歲；BMI 為（24.57±2.23）Kg/m2；病程（12.67±5.30）h；35 例有高血壓病史，17例有糖尿病病史，23例有高脂血癥病史；30例有吸煙史，14 例有飲酒史；21 例為心功能II 級，19 例為心功能III 級，20 例為心功能IV 級；ST 段抬高型心肌梗死者25 例，非ST 段抬高型心肌梗死者35 例；心肌梗死的病變部位中，20 例在前壁，11 例在下壁，16 例在前間壁，5例在側(cè)壁，8例在后壁；行介入治療者46例，行溶栓治療者4例，行保守治療者10例。兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙飲酒史、既往疾病、心功能分級、心肌梗死的臨床分類、治療方法及心肌梗死病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準參照2018 年歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（ESC/AHA/ACC）公布的急性心肌梗死診斷指南[4]。當存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且檢出了心肌肌鈣蛋白（cTn）值升高和/或下降、至少有一個值高于正常值時，并至少存在如下情況之一可診斷為AMI：（1）心肌缺血癥狀；（2）新發(fā)缺血性心電圖改變；（3）發(fā)生病理性Q 波；（4）影像學(xué)證據(jù)表明，與缺血一致的存活心肌丟失或局部室壁運動異常；（5）通過血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓。

1.3 納入標準（1）符合診斷標準；（2）發(fā)病≤24 h；（3）年齡18～80歲，性別不限；（4）自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）有陳舊性心肌梗死病史者；（2）存在心源性休克者；（3）納入前出現(xiàn)心臟驟停者；（4）有室間隔穿孔等嚴重心臟并發(fā)癥者；（5）存在嚴重神經(jīng)異?；蚋文I功能、凝血功能障礙者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）對本研究藥物過敏者；（8）正在服用與芪參益氣滴丸成分相似中藥、中成藥的患者；（9）正參加其他藥物臨床研究者；（10）不能完成本研究或不能遵守本研究要求者。

1.5 脫落標準研究對象未能完成治療3 個月后的隨訪研究評估。

1.6 終止標準（1）研究對象在治療過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)服用本研究藥物；（2）研究對象在治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)疾病，不適合繼續(xù)參加本研究。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 對照組依照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]給予常規(guī)西藥治療：給予患者β-受體阻滯劑、ACEI 或ARB、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類、抗血小板類、他汀類等，共治療3個月。

1.7.2 治療組 在對照組常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，于入院24 h 內(nèi)口服芪參益氣滴丸（天津天士力醫(yī)藥集團股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：Z20030139）0.5 g/次，3次/日，共治療3個月。

1.8 觀察指標

1.8.1 一般性觀察指標 兩組患者治療前后的左心室功能指標（包括LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV），每個數(shù)值測定3 次，取均值；兩組患者治療前后的生化指標（包括hs-CRP、BNP）。

1.8.2 療效指標 兩組患者治療3 個月后的臨床癥狀及體征（呼吸困難、咳嗽咳痰、肺部啰音、下肢水腫、少尿等）改善情況；兩組患者治療3 個月后運動耐量改善程度（測兩組患者治療前后的六分鐘步行距離）。

1.8.3 安全性指標 兩組患者治療3 個月內(nèi)的藥物不良反應(yīng)。

1.9 臨床療效標準按心功能療效判定標準（按NYHA 分級方法）[5]進行評定。顯效：心功能提高2 級以上；有效：心功能提高1級；無效：心功能提高不足1級；惡化：心功能惡化1級或1級以上。臨床療效總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間及組內(nèi)的計量資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，兩組間對比具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者hs-CRP、BNP 比較治療前兩組患者血中hs-CRP、BNP 對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療3個月后兩組患者血中hs-CRP、BNP值較治療前下降（P<0.05），其中，治療組的hs-CRP、BNP 的改善情況優(yōu)于對照組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組患者運動耐量比較治療前兩組患者的六分鐘步行距離對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療3個月后，兩組患者的六分鐘步行距離均較治療前增加（P<0.05），其中，治療組較對照組增加更明顯，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后hs-CRP、BNP比較（）

表2 兩組治療前后hs-CRP、BNP比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組治療前后六分鐘步行距離比較（m，）

表3 兩組治療前后六分鐘步行距離比較（m，）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.4 兩組患者左心室功能指標比較治療前兩組患者在左心室功能指標方面對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療3 個月后，治療組的左心室功能指標（LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF）、對照組的左心室功能指標（LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF）較治療前改善（P<0.05），其中，治療組的左心室功能指標（LVEDD、LVESD、LVEF）的改善程度優(yōu)于對照組，兩者之間對比具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后左心室功能指標比較（）

表4 兩組治療前后左心室功能指標比較（）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.5 藥物安全性評價治療期間兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，無需停藥或其它特殊處置。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并無心肌梗死的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病多歸屬于“胸痛”“真心痛”等范疇。急性心肌梗死后的病性為本虛標實，本虛即為氣、血、陰、陽虧虛，而標實則指痰濁、氣滯、瘀血、寒凝等病邪阻滯心脈。陳可冀院士認為“血瘀證”是AMI 的基礎(chǔ)病機，“瘀血”這種病理產(chǎn)物阻塞冠脈是AMI 的發(fā)病基礎(chǔ)，“血瘀證”是貫穿AMI始終的基本癥候[6]。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認為本虛中以氣虛為基礎(chǔ)，氣為血之帥，氣虛鼓動無力，無法推動血及津液運行，血行流動遲緩甚至停滯為瘀，血為氣之母，血流瘀滯，不能為氣提供營養(yǎng)物質(zhì)則致氣虛。氣虛與血瘀相互影響，互為因果，是急性心肌梗死后的常見證型。大量相關(guān)研究[7-9]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后癥候分布情況中氣虛占比例最大達87.1%，其次是血瘀占79.9%，氣虛血瘀為急性心肌梗死后的主要癥候。中成藥芪參益氣滴丸作為治療冠心病的一種常用藥物，主要由黃芪、三七、降香、丹參等成分組成。方中的黃芪為補氣要藥，可大補元氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛；三七活血祛瘀，通絡(luò)止痛；降香氣香辛散，溫通行滯。諸藥合用，共奏益氣通脈、活血止痛之效，用于治療心肌梗死后氣虛血瘀的證候。本研究結(jié)果顯示兩組患者的運動耐量（六分鐘步行距離）較治療前改善，治療組較對照組改善更明顯，且治療組的療效優(yōu)于對照組，這與當前許靜[10]及吳萍[11]的臨床研究結(jié)果是相一致的。

急性心肌梗死后，由于心肌細胞缺氧壞死，心臟收縮舒張功能存在障礙，致使心臟泵血能力降低，出現(xiàn)心室容量或壓力負荷增加，在炎癥反應(yīng)和神經(jīng)體液激素系統(tǒng)被激活的共同作用下，心室肌合成和釋放BNP 增多[12]。有證據(jù)顯示BNP 水平與心功能分級及病情嚴重程度呈現(xiàn)正相關(guān)[13]，心臟局部炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致體內(nèi)hs-CRP 水平的增加[14]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的BNP水平和hs-CRP水平增加，治療3個月后兩組患者血中的hs-CRP、BNP值均有下降，其中治療組的改善情況優(yōu)于對照組，說明芪參益氣滴丸具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥反應(yīng)對組織損傷的作用?，F(xiàn)代藥理亦證實，黃芪中的黃芪甲苷[15]、三七中的三七皂甙[16]、丹參中的丹酚酸B[17]等多種有效成分具有抗炎作用，芪參益氣滴丸可聯(lián)合這些有效成分通過協(xié)同作用發(fā)揮抑制心肌梗死后的炎癥反應(yīng)的功效。

AMI 再灌注治療后，出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷，導(dǎo)致心肌細胞出現(xiàn)病理性心肌肥大、心肌細胞凋亡、成肌纖維細胞增殖和間質(zhì)纖維化[18]，心室重構(gòu)加重，左心室功能降低，惡性心臟相關(guān)不良事件的發(fā)生率增加，對患者的遠期預(yù)后造成不利影響。本研究發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸治療后患者的左心室功能相關(guān)指標（LVEDD和LVEDV）顯著下降，標志著左心室負荷的降低；LVEF 升高，表明了左心室收縮力增加，左心室射血分數(shù)及左心室結(jié)構(gòu)的改善。LVEDD和LVEF 也是公認的反映心室重構(gòu)的敏感指標[19]。芪參益氣滴丸在抗新生大鼠心肌缺血觀察及機制探討[20]的結(jié)果中也表明芪參益氣滴丸能促進缺血心肌恢復(fù)、促進血管新生，保護心肌細胞，減少心肌梗死面積，預(yù)防和抑制左心室擴張。本研究證實，芪參益氣滴丸可以有效改善心肌梗死患者的左心室功能，對心室重構(gòu)也有一定的抑制作用。

綜上所述，急性心肌梗死患者在應(yīng)用擴張血管、抗血小板聚集藥物的基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸，有助于緩解患者左心室壓力，促進血流動力學(xué)恢復(fù)，提高左心室功能、增加運動耐量，進而達到治療的目的。同時，它還能減少炎癥反應(yīng)，對抗心室重構(gòu)有一定作用，并且用藥安全性好。