基于“五因三全”原則淺談沈宗國大劑量用藥經(jīng)驗

●賴?yán)^偉 鄭 峰

沈宗國主任是福建省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作已有60余年，并承擔(dān)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)與科研工作，深諳《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等中醫(yī)經(jīng)典著作，對《脾胃論》《丹溪心法》《神農(nóng)本草經(jīng)》也頗有研究。沈老精于中醫(yī)辨證，熟知本草藥性，深諳配伍規(guī)律，方精藥簡力宏，療效頗為顯著。先賢曾云：中藥不傳之秘，在于劑量。沈老在多年的臨床實踐中，喜用“霸道”大劑，尤其在急性病、危重病以及疑難病中，采用大方重劑，集中兵力，一擊中的，速戰(zhàn)速決，并逐漸總結(jié)出“五因三全”的大劑量用藥原則?！拔逡颉奔匆蛉酥埔?，因藥制宜，因勢制宜，因位制宜，因變制宜；“三全”即正氣全，脾胃全，肝腎全。沈老醫(yī)名遠(yuǎn)揚，醫(yī)德崇高，筆者有幸侍診左右，對其用藥經(jīng)驗體會頗深，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 “因人制宜”重體質(zhì)

沈老根據(jù)患者體質(zhì)強弱以及體質(zhì)偏性的不同，大劑量用藥的原則也有不同。若患者體質(zhì)強盛，可耐攻伐，在精心辨證下，大劑量麻黃、桂枝等辛溫峻猛之藥，也可大膽用之；若是年老幼童，或久病體虛，或臟器發(fā)育不全，需慎之又慎，或投石問路，或精密布局，切勿孟浪。以麻黃為例，若患者體質(zhì)壯實，風(fēng)寒束表征象明顯，沈老常用8～12 g，言在表者，速開鬼門之閉，汗而發(fā)之，速速驅(qū)邪于外，可大大縮短病程；若患者久病體虛，仍有風(fēng)寒束表，則常只用3～5 g，或配伍荊芥、防風(fēng)等辛溫潤劑加強透表之力，氣虛明顯者結(jié)合參蘇飲，陽虛明顯者配合麻黃附子細(xì)辛湯加減。沈老時刻關(guān)注患者體質(zhì)強弱，因人制宜，加減用藥。

在體質(zhì)偏性方面，沈老化繁為簡，將人體分成三種體質(zhì)：陽熱體質(zhì)，平和體質(zhì)，陰寒體質(zhì)。體質(zhì)偏性在人體不同病程時期、不同用藥狀態(tài)下也會有所變化，要時刻關(guān)注，謹(jǐn)慎加減用藥。如患者本屬陽熱體質(zhì)，伴有入睡困難，口干口苦，情緒暴躁等癥，沈老常重用小春花50～60 g，取其清肝瀉火之力，配伍生龍牡重鎮(zhèn)安神，神曲健脾和胃，取得卓效后，若出現(xiàn)疲乏口干等虛象，改用養(yǎng)心湯加減，增強益氣養(yǎng)陰安神之力[1]。

2 “因藥制宜”諳藥性

沈老深諳本草著作，熟知藥性，充分結(jié)合藥物自身的藥力強弱、藥材性質(zhì)、藥材來源、在方劑中的作用等因素，因藥制宜。在藥力強弱方面，若是全蝎、蜈蚣等蟲類藥，走竄穿透，藥力強盛，常用3～5 g 沖服；若是薏苡仁、茯苓等甘平味淡，藥食兩用，藥性和緩之品，常可重用至50～100 g。在藥材性質(zhì)上，以補益肝腎藥物為例，籽類藥如車前子、枸杞子等，用量會偏小，而生熟地、何首烏等根莖藥，劑量則會偏大一些。沈老認(rèn)為藥材來源方面也需考慮，如生牡蠣、鱉甲、龜板等介類之品，取其重鎮(zhèn)之性，劑量也會偏大，如用水牛角替代犀角使用，劑量也常用60～90 g。每個藥物在處方的地位作用不一樣，劑量也會有差異。沈老喜重用君藥，如補陽還五湯加減治療中風(fēng)后遺癥，君藥黃芪常大劑量應(yīng)用，甚有用至120 g者，取其健脾補氣之功，振頹起廢，配伍活血通絡(luò)藥，療效非常[2]；又或用散偏湯治療頑固性頭痛者，主藥川芎也常用至一兩，覆杯而愈，未見辛溫燥烈之弊。

3 “因勢制宜”辨緩急

沈老常強調(diào)：有是證，當(dāng)用是藥，尤其在病勢急迫、變化迅速等情況下，尤忌唯唯諾諾，貽誤戰(zhàn)機。在重病中，病勢危急，重劑大方，力專效宏，快速扭轉(zhuǎn)戰(zhàn)局，尤其在發(fā)熱性疾病，發(fā)熱汗出，熱勢燔盛，甚有動風(fēng)入血之象，常用大劑量石膏，劑量達(dá)30～90 g。沈老認(rèn)為，石膏辛而微涼，辛而透散，達(dá)邪于外，一透一清，實為良藥，大膽用之，無斂邪之弊。表寒重者，配伍麻黃加強透表；里熱亢盛，大便數(shù)日不通者，配伍生大黃釜底抽薪，瀉熱下行；痰多難咳，神志變化者，配伍大劑量鮮竹瀝化痰醒神開竅。病勢急迫，非重不取，如在心力衰竭疾病的治療中，水氣內(nèi)盛，上凌心肺，喘促不寧，常規(guī)利尿劑效果不佳者，常擇用葶藶子，大劑量用至30 g。沈老認(rèn)為，葶藶子瀉肺實，平喘促，利水非一兩不為功，配伍生黃芪可代替西藥利尿藥使用，陽虛者配伍真武湯，痰多者合用三子養(yǎng)親湯等。

4 “因位制宜”分上下

病有病勢、病位，病位不同，用藥原則也不同。沈老曾言，“諸花皆升，諸籽皆降”，藥有藥性，而病有病位，兩者需靈活應(yīng)用，恰當(dāng)結(jié)合。病在上部，取重劑以降逆，如病機屬肝陽上亢，頭暈頭痛明顯者，重用代赭石取重鎮(zhèn)之性，收降逆之功，配伍大劑量牛膝引血下行；又或水飲上逆，上泛頭面，蒙蔽清竅，暈眩不止，舌體胖大苔白厚者，常選用澤瀉湯加減，澤瀉恒用30～60 g，降痰飲，除濁水，配伍白術(shù)健脾制水，是治療支飲眩暈的專方。病在中，取重劑鎮(zhèn)守中焦，顧護(hù)脾胃，如重用生山藥治療急慢性腹瀉，劑量常用60 g 以上，沈老認(rèn)為，生山藥藥性平和，大劑量應(yīng)用則健脾、益氣、生津之力方顯，用于急性腹瀉時可速補人體氣陰，在緩解期也有滋補強壯的作用。病在下部，非沉不達(dá)病所，如沈老治療下肢痛風(fēng)疾病，病機屬濕熱相合，流注下肢，痹阻經(jīng)脈，常重用土茯苓，恒用60～120 g，清熱利濕，通利關(guān)節(jié)力顯，常配伍萆薢增強清利濕熱之力，疼痛明顯兼有瘀阻者合用大劑量威靈仙、丹參等。

5 “因變制宜”調(diào)劑量

在長期的臨床實踐中，沈老常結(jié)合患者的用藥反應(yīng)與臨床效果來調(diào)整藥物劑量，尤其是藥性峻猛、辛溫燥熱之品。如沈老對于附子的臨床應(yīng)用頗有心得，提出附子重劑應(yīng)用四大要點：手足不溫、口不干、小便清長、舌體淡潤嫩胖。在日常病癥中，恒以15 g 炮附子為起始劑量，全程觀察，若效果明顯則逐漸加量，若患者出現(xiàn)口干舌燥、小便色黃、大便多日不通等用藥反應(yīng)，則應(yīng)及時減少劑量。若病情危重，有厥脫之象，急煎重劑附子，配伍干姜、紅參以挽狂瀾。又如選用桂枝治療心悸病，病機屬心陽不足，尤其對陽熱體質(zhì)患者，先用10 g桂枝投石問路，顯效后逐漸加量，如患者未出現(xiàn)明顯口干舌燥、咽喉疼痛，劑量最多可用到30 g，配合甘草辛甘化陽，共奏溫陽定悸之功。

6 祛邪不忘“正氣全”

沈老在大劑量用藥中，尤其注重扶助人體正氣，他認(rèn)為每個人體都有一套自我痊愈和修復(fù)系統(tǒng)，藥物的作用，其根本目的在于增強人體自愈力，進(jìn)而抵抗外界邪氣入侵，藥量以勝病為度，第一原則當(dāng)是保人體正氣周全。在用藥過程中，不傷害人體正氣；在邪氣漸退之后，注意扶助人體正氣，全程做到祛邪不傷正。如在人體發(fā)熱性疾病，體溫較高時，沈老應(yīng)用大劑量石膏治療，常反復(fù)叮囑患者應(yīng)少量頻頻溫服，起到緩和清熱，不傷自身正氣的作用。熱勢亢盛，而自身正氣虛弱者常配伍太子參、黨參等益氣之品；熱退后，注重加用健脾益氣，養(yǎng)陰生津之品，促進(jìn)人體正氣恢復(fù)。在痤瘡疾病的治療上，若氣血虧虛，宜先注重氣血恢復(fù)，選用當(dāng)歸補血湯補益氣血，扶助正氣，后期再配合忍冬藤、蒲公英等清熱解毒藥物，共起益氣解毒，補血透托之功。

7 重劑用藥“脾胃全”

“有一分胃氣，就有一分生機”，沈老認(rèn)為，脾胃為后天之本，脾胃的強弱，決定了所服用藥物的吸收程度，尤其在大劑量用藥下，全程顧護(hù)患者脾胃是十分重要的，切勿貪功冒進(jìn)，否則后患無窮。沈老在臨床上常從以下兩方面做到兼顧胃氣：一方面，精選藥物，一藥多用，配伍考究，用藥得當(dāng)；另一方面囑咐患者少量頻服，日常生活時配合揉腹動作。沈老認(rèn)為揉腹是溫通、溫補、溫潤之法，有健運脾胃，促進(jìn)循環(huán)等作用。以便秘為例，沈老認(rèn)為臨床上不應(yīng)只會選用大黃、決明子等苦寒攻下之品，而忽視了以補為通，通因通用之法，臨床上常用大劑量白術(shù)治療虛人便秘，病機屬氣陽不足者，以大腹便便，大便數(shù)日一行，如廁時間長為辨證要點，起始劑量為50 g，甚有用120 g者，配伍枳實，消補兼施，升降并用，升清化濁，健脾助運。大便干結(jié)者，加入大劑量生地、玄參、麥冬；老年體虛者，加大劑量肉蓯蓉、火麻仁等加強潤腸通便效果，并囑咐患者時常揉腹，點按天樞穴等，療效令人滿意。

8 久病遷延“肝腎全”

對于病程遷延的老年患者，或合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟衰竭等基礎(chǔ)病的患者，沈老認(rèn)為，腎為先天之本，肝腎同源，年老體衰、疾病消耗致肝腎不足，精血失養(yǎng)，可選用生熟地、山茱萸、生山藥等藥補肝腎，養(yǎng)精血，劑量為30～60 g。如對慢性腎衰竭后期患者，沈老擅用熟地，常重用至30～50 g，配伍附子、土茯苓等藥溫腎瀉濁，填補精血，又合砂仁、陳皮行氣運脾防止滋膩。對于老年人關(guān)節(jié)不利，病機屬于肝腎不足者，常選用桑寄生、杜仲、續(xù)斷等平和之品補益肝腎，劑量為30～50 g，配伍鹿銜草、豨薟草祛風(fēng)除濕，舒通關(guān)節(jié)，大劑量應(yīng)用卻無辛溫燥烈之弊。疼痛嚴(yán)重者，酌加大劑量芍藥，常用至50～90 g，配合甘草酸甘化陰，達(dá)柔肝養(yǎng)筋，緩急止痛之效；陰陽兩虛者，可加30～50 g 菟絲子、巴戟天等。其它補益肝腎的藥物中，何首烏雖效輕，卻兼有降脂減肥通便作用，而黃精、女貞子具有補益腎精，起延年益壽之功，也多選用。

9 用藥方法

沈老在臨床大劑量用藥時遵循“五因三全”原則，即充分考慮到患者體質(zhì)、年齡、用藥史、耐藥性、用藥反應(yīng)等因素，在保證用藥安全情況下，注重全程扶助患者正氣，顧護(hù)脾胃，滋養(yǎng)肝腎等。在方藥劑量調(diào)整上，沈老主要有以下三種具體的用藥方法。

9.1 補虛瀉實常并行沈老認(rèn)為，病程日久，病性多呈虛實兼雜之勢：一方面，人體正氣不足，無力抗邪；另一方面，病邪日盛，痰瘀留積，損耗正氣，交織錯雜，相互轉(zhuǎn)化。因此，大劑量處方用藥要祛邪不傷正，保胃氣，存津液，補虛與瀉實常一起應(yīng)用，才能有故無隕。如《傷寒雜病論》中的水飲病，類比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的胸腔積液、腹腔積液等疾病，病程日久，虛實錯雜，虛中夾實，因虛致實，氣化功能下降，津液無以轉(zhuǎn)化，失去正常濡養(yǎng)功能，因此常需補虛與利水并行。在日常臨證中，君藥常選用30～120 g 生黃芪健脾益氣利水，配伍60～120 g 豬苓、茯苓等甘平淡滲藥物，或選用炒牽牛子、龍葵等藥力峻猛之品，利水與補虛并用；使藥重用大棗，常用30～50 g，以甘緩補益，一則使藥力緩和，一則防止傷及正氣。陽虛者重用附子，溫化水飲，佐以30 g生白芍酸收養(yǎng)陰，防止損傷陰血，溫化有度。

9.2 善用反佐減其毒在藥物配伍上，沈老在藏象學(xué)說、五行學(xué)說、陰陽學(xué)說等理論指導(dǎo)下，充分結(jié)合中藥四氣五味理論，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，善用反佐藥物。常選用相對立的用藥方式[3]，通過精巧配伍，取得協(xié)調(diào)統(tǒng)一的臨床效果，亦有相反而成，出奇制勝。比如麻黃與石膏配伍，治療外寒內(nèi)熱證，麻黃辛溫解表發(fā)汗，大劑量石膏甘寒清泄里熱，反佐生麻黃辛溫解表發(fā)汗，二者藥性、功效不同，配伍后，既能發(fā)表散邪，又能清泄里熱。又如應(yīng)用60～150 g 生黃芪治療臟器下垂諸證，常反佐10～20 g枳殼，黃芪甘溫益氣，枳殼苦寒破氣，二者一甘一苦，一溫一寒，一升一降，一補一消，配伍后補而不滯，補中有通，也取得升清降濁的效果。又或治療頑固性腹瀉，下利日久，脾胃虛弱，氣陰耗傷，內(nèi)有濕熱稽留，常用大劑量仙鶴草60～120 g，配伍酒大黃3～5 g,二者一斂一通，一收一滑，配伍后補脾益氣，清利濕熱，澀腸止瀉效果力增，療效顯著。

9.3 中病即止不過劑沈老臨床經(jīng)驗豐富，藝高術(shù)精，在急性病、危重病及疑難病中大膽采用大方重劑，單刀直入，力專效宏，挽大廈之將傾，每收奇效。他認(rèn)為“王道無近功，養(yǎng)正積自除”，慢性病也應(yīng)有方有守，重視藥物療效的積累，不可頻繁更迭處方。采用王道之法無效后，方考慮用霸道重劑，并且中病即止，不可矯枉過正，損傷正氣。如對頑固性關(guān)節(jié)疾病，疼痛嚴(yán)重，不可屈伸者，沈老認(rèn)為烏頭祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛效果顯著，臨床上可從5 g開始加量，并囑咐患者先煎，最多可用至30 g，得效后逐漸撤減，防止溫燥過度，損傷人體正氣。沈老認(rèn)為治病的終極目標(biāo)在于不藥而愈，即通過鍛煉、康復(fù)等方式達(dá)到治療目的，而不用服藥。臨床上常囑患者順應(yīng)四時，飲食有節(jié)，調(diào)暢情志。

10 總結(jié)

在臨床上，沈老雖善用大方重劑，但也常擇用小方小劑，在慢性病的調(diào)治中，靈活加減應(yīng)用。在大方重劑的運用中，沈老充分考慮到患者體質(zhì)、年齡、用藥史、耐藥性、用藥反應(yīng)等因素，注重全程扶助患者正氣，顧護(hù)脾胃，滋養(yǎng)肝腎，保證處方的有效性及安全性。