進展性缺血性腦卒中相關危險因素的研究進展

高欣欣，張 彬，王紅霞，宋以玉，郭 睿

（淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博 255300）

腦卒中（cerebral stroke）是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病，是指由于腦部血管突然破裂或阻塞，導致血液不能流入大腦，進而引起局部腦組織損傷的一種疾病。近年來隨著我國老年人口的增多，腦卒中的發(fā)病率逐年升高。此病是導致我國成年人殘疾和死亡的主要原因之一。此病可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。其中缺血性腦卒中患者占腦卒中患者總數的75% ～90%。根據缺血性腦卒中患者的臨床表現和發(fā)病過程可將該病分為進展性缺血性腦卒中和完全性缺血性腦卒中。完全性缺血性腦卒中是指患者在發(fā)病后的6 h 內其病情達到高峰不再進展的一類腦卒中。進展性缺血性腦卒中是指患者在發(fā)病后的7 d 內其病情逐漸進展的一類腦卒中。Davalos A 等[1]研究發(fā)現，在缺血性腦卒中患者中，有20% ～40% 患者的病情會在發(fā)病后的一段時間內（多為7 d 內）持續(xù)進展。與完全性缺血性腦卒中患者相比，進展性缺血性腦卒中患者的病死率可增加4 倍以上，進展性缺血性腦卒中是導致腦卒中患者預后不良的主要危險因素。歐洲卒中研究小組將進展性缺血性腦卒中分為早發(fā)型進展性缺血性腦卒中（指在發(fā)病后的24 h 內神經功能持續(xù)惡化）和晚發(fā)型進展性缺血性腦卒中（指在發(fā)病后的24 h ～7 d 內神經功能持續(xù)惡化）。臨床研究表明，在缺血性腦卒中患者發(fā)病的早期若能預測其病情是否會持續(xù)進展，并及時對其進行有針對性的治療，能降低其殘疾率和死亡率，改善其預后。在本文中，筆者主要是對導致進展性缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素進行總結分析。

1 血脂異常

血脂異常是導致缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素之一。Vibo R 等[2]研究表明，大動脈粥樣硬化性腦卒中的發(fā)生可能與低密度脂蛋白膽固醇的水平升高存在某種聯系。Hindy G 等[3]對2410 例大動脈粥樣硬化性腦卒中患者、3186 例小動脈阻塞性腦卒中患者和3427 例心源性腦卒中患者進行研究發(fā)現，低密度脂蛋白膽固醇水平的升高與大動脈粥樣硬化性腦卒中的發(fā)生具有一定的相關性。張良等[4]對427 例缺血性腦卒中患者進行研究，將其中136 例進展性缺血性腦卒中患者作為進展組，將其中291 例非進展性缺血性腦卒中患者作為對照組，檢測兩組患者總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的水平，結果顯示，入院時進展組患者HDL-C 的水平低于對照組患者，其TC 的水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。黃載文等[5]對68例進展性缺血性腦卒中患者與68 例非進展性缺血性腦卒中患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現血液流變學指標異常、血漿纖維蛋白原的水平升高和HDL-C 的水平降低是導致進展性缺血性腦卒中發(fā)生的高危因素。高卓等[6]對450例缺血性腦卒中患者進行分組對比研究（將其中135 例進展性缺血性腦卒中患者作為進展組，將其中315 例非進展性缺血性腦卒中患者作為非進展組），結果顯示，LDL-C 水平的升高與進展性缺血性腦卒中的發(fā)生具有相關性，LDL-C的水平＞2.6 mmol/L 表示患者發(fā)生進展性缺血性腦卒中的風險較高。由以上研究可知，血脂異常（如HDL-C 的水平降低、TC 和LDL-C 的水平升高）是導致進展性缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素之一。

2 血壓異常

血壓變異性（Blood pressure variability，BPV）是指血壓在一段時間內波動的幅度。缺血性腦卒中患者的BPV 升高可使其腦血流動力學指標不穩(wěn)定，導致其梗死病灶的面積增大或出現新的梗死病灶。Castillo J 等[7]對304 例缺血性腦卒中患者的血壓進行連續(xù)監(jiān)測發(fā)現，患者發(fā)病后24 h內的血壓與其早期神經功能惡化具有相關性（相關性曲線呈U 型）；以收縮壓為180 mmHg 為基線，患者的收縮壓每下降10 mmHg 其發(fā)生早期神經功能惡化的風險會增加6%，患者的收縮壓每增加10 mmHg 其發(fā)生早期神經功能惡化的風險會增加40%。由此他們認為，對缺血性腦卒中患者進行早期不合理的降壓、擴張血管等治療引起的顱內低灌注可能是導致其病情持續(xù)進展的原因。Jrgensen HS 等[8]對868 例急性缺血性腦卒中患者進行研究發(fā)現，入院時患者的收縮壓與其病情是否會持續(xù)進展具有明顯的相關性。他們對其中的281 例進展性缺血性腦卒中患者進行研究發(fā)現，患者的收縮壓每增加2.67 kPa 其病情進展的相對危險性可降低0.66。缺血性腦卒中患者收縮壓的水平與其預后具有一定的相關性。此病患者的收縮壓偏低易導致其顱內側支循環(huán)不良的部位出現新的梗死病灶，將其血壓適當升高反而能保護其腦組織，減輕其神經功能損傷。

3 血糖異常

Shou J 等[9]對糖尿病與缺血性腦卒中的關系進行Meta分析發(fā)現，糖尿病是導致缺血性腦卒中患者病情進展及復發(fā)的獨立危險因素，合并有糖尿病的缺血性腦卒中患者其病情持續(xù)進展的風險更高。吳達榮[10]對100 例缺血性腦卒中患者（其中進展性缺血性腦卒中患者有30 例，非進展性缺血性腦卒中患者有70 例）進行研究發(fā)現，進展性缺血性腦卒中患者糖化血紅蛋白的平均水平為（11.44±2.85）%、空腹血糖的平均水平為（15.13±3.75）mmol/L，非進展性缺血性腦卒中患者糖化血紅蛋白的平均水平為（8.35±2.12）%、空腹血糖的平均水平為（9.68±3.25）mmol/L，這兩項指標組間相比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。由此可見，血糖水平升高可能是進展性缺血性腦卒中的獨立預測因子。有研究指出，糖尿病患者發(fā)生進展性缺血性腦卒中的風險是非糖尿病患者的1.9 倍[8]。楊赟等[11]對1573 例缺血性腦卒中患者進行回顧性研究發(fā)現，其中合并有糖尿病的患者進展性缺血性腦卒中的發(fā)生率為64%，未合并有糖尿病的患者進展性缺血性腦卒中的發(fā)生率為29%，且進展性缺血性腦卒中患者空腹血糖和餐后2 h 血糖的水平均高于非進展性缺血性腦卒中患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。由此可見，血糖水平升高是導致進展性缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。缺血性腦卒中患者在發(fā)病的早期其機體會產生應激反應，導致其血糖的水平升高，而其缺血、缺氧的腦組織不能有效地對血液中的葡萄糖進行有氧代謝，導致其腦組織中的乳酸大量堆積，引起細胞內酸中毒，進而可增加其腦血管的通透性，加重其缺血腦組織的再灌注損傷。此外，缺血性腦卒中患者的血糖水平若長期居高不下，可增加其血液的黏稠度，激活其內源性凝血系統(tǒng)和血小板的功能，導致其血液處于高凝狀態(tài)，減慢其血流速度，進而可加大其腦梗死的面積。Kim SH 等[12]研究指出，缺血性腦卒中患者血糖的水平與其進展性缺血性腦卒中的發(fā)生率呈正相關。

4 血管異常

李效蘭[13]對134 例缺血性腦卒中患者（其中進展性缺血性腦卒中患者有51 例，非進展性缺血性腦卒中患者有83 例）進行研究發(fā)現，進展性缺血性腦卒中患者腦血管受累的數目高于非進展性缺血性腦卒中患者，與非進展性缺血性腦卒中患者相比，進展性缺血性腦卒中患者中前后循環(huán)受累患者的占比更高。大腦Willis 環(huán)及前動脈、中動脈、后動脈病變嚴重的缺血性腦卒中患者在發(fā)病的早期其病變部位難以建立起有效的側支循環(huán)，從而可導致其缺血半暗帶出現不可逆性損傷。與大腦中的其他動脈相比，椎基底動脈的側支循環(huán)更少，因此椎基底動脈堵塞更易引起進展性缺血性腦卒中。陳興洲等[14]研究表明，在進展性缺血性腦卒中患者中，有91% 患者的大腦中動脈（特別是大腦中動脈的起始部或主干支）或頸內動脈發(fā)生堵塞。趙青等[15]對進展性缺血性腦卒中患者與非進展性缺血性腦卒中患者進行對比研究發(fā)現，進展性缺血性腦卒中患者與非進展性缺血性腦卒中患者大血管的狹窄率分別為57.2% 和23.75%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；在進展性缺血性腦卒中患者中，有79% 患者的大腦中動脈和頸內動脈發(fā)生堵塞，有40.3% 患者的頸內動脈內存在不穩(wěn)定斑塊（在非進展性缺血性腦卒中患者中僅有8.7% 患者的頸內動脈內存在不穩(wěn)定斑塊）。有研究指出，進展性缺血性腦卒中的發(fā)生率與患者頸動脈狹窄的程度呈正相關，且進展性缺血性腦卒中患者普遍存在多支病變血管。缺血性腦卒中患者若存在多支病變血管，可導致其“犯罪血管”的側支循環(huán)不良、腦灌注壓下降，進而可加重其腦缺血半暗帶的缺血程度，導致其梗死病灶的面積擴大，使其病情不斷進展。王冬冬等[16]對256 例缺血性腦卒中患者進行研究發(fā)現，與心源性缺血性腦卒中患者、小動脈閉塞性缺血性腦卒中患者和其他類型的缺血性腦卒中患者相比，大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者病情持續(xù)進展的發(fā)生率更高。區(qū)健剛等[17]對192 例缺血性腦卒中患者進行分組對比研究，將其中70 例進展性缺血性腦卒中患者作為進展組，將其中122例非進展性缺血性腦卒中患者作為對照組，對兩組患者的基本資料及各項臨床檢驗指標進行單因素分析，并對其中有顯著差異的自變量進行多因素Logistic 回歸分析，研究的結果顯示，頸動脈狹窄是導致進展性缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素 。

5 體溫升高

有研究指出，缺血性腦卒中患者在發(fā)病后的24 h 內體溫升高可明顯加重其腦損傷，早期體溫升高是缺血性腦卒中患者梗死病灶面積擴大及神經功能缺損加重的獨立預測因素[18]。付海龍等[19]對336 例缺血性腦卒中患者進行研究，依據其入院時的體溫將其分為體溫正常組（T ＜37℃）、低熱組（37℃≤T ＜39℃）和高熱組（T ≥39℃），對三組患者的病歷資料進行對比分析，結果顯示，低熱組患者與高熱組患者進展性缺血性腦卒中的發(fā)生率均高于體溫正常組患者，高熱組患者進展性缺血性腦卒中的發(fā)生率高于低熱組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。周玉蘭[20]對446 例缺血性腦卒中患者（其中非進展性缺血性腦卒中患者有336 例，進展性缺血性腦卒中患者有110 例）入院后48 h 內體溫的變化情況進行記錄和觀察，發(fā)現進展性缺血性腦卒中患者的體溫高于非進展性缺血性腦卒中患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。Kollmar R 等[21]研究證實，缺血性腦卒中患者的病死率與其體溫的變化密切相關，發(fā)熱可導致缺血性腦卒中持續(xù)進展；缺血性腦卒中患者體溫升高可增加其腦代謝率和血腦屏障的通透性，加劇其腦缺血部位神經元的去極化及大腦皮質錐體細胞胞漿蛋白的水解，進而可加速其缺血半暗帶腦細胞的死亡，擴大其梗死病灶。Saini M[22]等對5305 例缺血性腦卒中患者進行研究發(fā)現，此病患者體溫升高與其神經功能惡化之間具有一定的相關性，且患者在發(fā)病后的1 周內體溫升高越晚，其預后越差。導致缺血性腦卒中患者體溫升高的原因有感染因素和非感染因素。其中非感染因素主要有梗死面積較大、機體發(fā)生脫水及下丘腦體溫調節(jié)中樞受損等，感染因素主要為并發(fā)肺部感染。秦潔行等[23]研究發(fā)現，當感染因素或非感染因素激活了以單核- 巨噬細胞為主的網狀內皮細胞系統(tǒng)時，炎性細胞因子的表達會進一步增強，并通過級聯反應加重腦損傷。

6 其他因素

有研究發(fā)現，高齡、超敏C 反應蛋白、D- 二聚體、同型半胱氨酸和白細胞介素的水平升高與進展性缺血性腦卒中的發(fā)生具有一定的相關性。崔穎等[24]對220 例接受溶栓治療后神經功能惡化的急性缺血性腦卒中患者進行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現，與非高齡患者相比，高齡患者在接受溶栓治療后更易發(fā)生神經功能惡化。田晶等[25]對135例缺血性腦卒中患者（其中進展性缺血性腦卒中患者有42例，非進展性缺血性腦卒中患者有93 例）進行研究發(fā)現，進展性缺血性腦卒中患者在發(fā)病的第1 天、第3 天和第7天其血漿超敏C 反應蛋白和D- 二聚體的水平均高于非進展性缺血性腦卒中患者。這說明，缺血性腦卒中患者血漿超敏C 反應蛋白和D- 二聚體水平的升高可能導致其病情持續(xù)進展。Gungor L 等[26]對262 例缺血性腦卒中患者進行回顧性研究發(fā)現，血清同型半胱氨酸水平的升高與中青年人顱內大動脈狹窄所致缺血性腦卒中的發(fā)病率存在相關性。Hovhannesyan RA 等[27]對108 例缺血性腦卒中患者進行研究發(fā)現，一些炎性細胞因子（如白細胞介素-1β、白細胞介素-6、白細胞介素-18、腫瘤壞死因子-α）水平的升高可加重缺血性腦卒中患者的腦損傷，而一些抗炎因子（如白細胞介素-4）水平的升高則意味著患者的病情得到改善。

7 小結

近年來，我國缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年升高。與非進展性缺血性腦卒中患者相比，進展性缺血性腦卒中患者的病情更加嚴重。因此，臨床上應明確導致進展性缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，并進行有針對性的防治，以改善患者的預后。本研究的結果顯示，進展性缺血性腦卒中的發(fā)生主要與患者存在血脂異常、血壓異常、血糖異常、血管異常及體溫升高等因素有關。對于存在上述危險因素的缺血性腦卒中患者，臨床上應及早為其采取防治措施，以避免其病情加重，降低其殘疾率和死亡率。