• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染的危險因素*

    2021-03-26 13:23:59郭小彬楊宏昕
    包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2021年12期
    關(guān)鍵詞:清創(chuàng)感染率危險

    杜 航 ,郭小彬, 楊宏昕

    (1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),內(nèi)蒙古呼和浩特市 010000;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)

    我國是世界上人口最多的國家,具有骨折流行病學(xué)特征,臨床上處理骨折患者通常采用骨折內(nèi)固定術(shù)治療。隨著科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代外科手術(shù)已經(jīng)擁有較為完備的無菌環(huán)境,但術(shù)后感染依然無法避免??咕幬锏氖褂煤推占笆剐g(shù)后感染在一定程度上得到了控制,但由于耐藥菌株的數(shù)量和種類增加,術(shù)后感染問題愈發(fā)棘手。手術(shù)部位感染(surgery site infection, SSI)是骨折內(nèi)固定術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可能導(dǎo)致永久性殘疾和截肢等嚴(yán)重后果[1]。

    如果在感染前控制相關(guān)危險因素,可以有效降低感染率,避免嚴(yán)重的后遺癥,促進(jìn)患者恢復(fù)。因此,確定SSI的危險因素是必不可少的。然而,這些確切危險因素很難確定,因為個別研究往往受到樣本量小和統(tǒng)計能力弱的限制。目前我國缺乏全國范圍的針對骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI危險因素的前瞻性多中心研究。為了獲得一個可靠和完全合理的論點,我們使用先前發(fā)表的其他研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,以評估各種關(guān)鍵危險因素,包括病人的固有特征和共患病條件。先前許多研究已經(jīng)證實,高齡、吸煙、手術(shù)時間延長、肥胖、基礎(chǔ)疾病等是骨折內(nèi)固定術(shù)后 SSI 發(fā)生的危險因素[2]。然而,包括實驗室指標(biāo)、外科醫(yī)師經(jīng)驗水平等一些具有潛在預(yù)測價值的變量也同樣是提示感染的重要信息。本文總結(jié)了各項相關(guān)研究及綜述,探討了SSI的危險因素和可能引起感染的指標(biāo),希望為預(yù)防SSI發(fā)生提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    1 患者自身因素

    1.1高齡 高齡是多種感染性疾病的危險因素。高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,自身臟器功能減退,機(jī)體免疫功能下降,在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激源的刺激下,對麻醉的耐受力差,抵御和清除病原菌的能力下降,術(shù)后易并發(fā) SSI。劉理博[3]對2013年1月-2018年6月間收治的90例脛骨平臺骨折患者進(jìn)行病原學(xué)及危險因素分析時發(fā)現(xiàn)年齡 ≥ 70歲為術(shù)后獨立危險因素,年齡越高,感染發(fā)生率越高。

    1.2體重指數(shù)(Body Mass Index, BMI) BMI,簡稱體質(zhì)量指數(shù),是國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標(biāo)準(zhǔn)。BMI越高表示患者越肥胖。肥胖是一種慢性、非感染性、全身性炎癥病理狀態(tài),與高血壓、糖尿病、冠脈疾病發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)。肥胖對感染率的影響目前仍然存在爭議。Shao等[4]報告肥胖患者擇期普外科手術(shù)的淺表傷口感染率高,增加了手術(shù)難度,可能會引起手術(shù)時間的延長。此外,BMI越高患者切口部位縫線增多,易發(fā)生脂肪液化,細(xì)菌感染幾率增大。但在一項踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染的風(fēng)險研究中,表明肥胖與感染沒有明顯相關(guān)性,認(rèn)為肥胖沒有增加其感染風(fēng)險[5]。所以BMI與感染率的關(guān)系尚無明確的定論,或許是因為沒有一項研究是以肥胖患者為主要的關(guān)注對象,也可能是界定肥胖的BMI值不同。

    1.3酗酒 酗酒可能會延遲手術(shù)切口的愈合,進(jìn)而增加術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報道長期飲酒患者易導(dǎo)致骨鈣的流失,增加了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險,造成機(jī)體體質(zhì)下降,從而使術(shù)后切口感染頻繁發(fā)生[6]。酒精濃度似乎與暴露人群的感染率呈線性關(guān)系,飲用酒精濃度越高,術(shù)后感染率就越高。

    1.4吸煙 吸煙已經(jīng)被確定是包括骨折術(shù)后感染等多種并發(fā)癥的危險因素。Tan等[7]進(jìn)行了一項回顧性研究,涉及820名接受手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者,他們發(fā)現(xiàn)吸煙是 SSI 的重要危險因素。同樣,Schwartz等[8]發(fā)現(xiàn)吸煙者在肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次入院和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險增加。這極有可能是因為吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)如尼古丁等會抑制免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞的免疫作用,使機(jī)體免疫力下降,不足以抵抗外界細(xì)菌的侵襲,從而增加感染率[9]。

    1.5糖尿病 既往研究表明,糖尿病是引起骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI發(fā)生的重要危險因素。研究顯示糖尿病與SSI的相關(guān)性,均認(rèn)為持續(xù)的高血糖狀態(tài)是引起感染的重要因素[10-11]。由于糖尿病患者的免疫功能處于抑制狀態(tài),易加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能障礙,且手術(shù)創(chuàng)口滲出液持續(xù)處于高糖環(huán)境,有利于病原菌的侵襲和定植。糖尿病的后期出現(xiàn)了微血管病變,機(jī)體的組織修復(fù)能力減弱。如果術(shù)前患者的血糖沒有得到很好的控制,會增加手術(shù)難度,延長手術(shù)時間,病情可能會進(jìn)一步加重。患者在術(shù)后恢復(fù)期的血糖持續(xù)增高,也會降低組織的愈合能力,導(dǎo)致切口愈合困難或延遲。羅平等[12]建議糖尿病患者術(shù)前2 h血糖水平控制在8~9 mmol/L,如若血糖控制不佳,建議推遲手術(shù)時間并積極治療并發(fā)癥,且術(shù)后最好控制在正常范圍內(nèi)。

    1.6高血壓 對于高血壓是否是SSI獨立危險因素仍然有不同的意見。陳彥等在對四肢骨折術(shù)后SSI危險因素的分析中表明高血壓與感染相關(guān)[13]。血壓控制不良可能會引起切口附近血運障礙,導(dǎo)致愈合緩慢,抗菌藥物達(dá)不到抗感染的局部血藥濃度,導(dǎo)致SSI的發(fā)生。王斌等[14]的研究認(rèn)為高血壓是影響因素,但不是獨立影響因素,因為高血壓對循環(huán)系統(tǒng)的改變間接性引起傷口局部的缺血缺氧,而不是直接導(dǎo)致感染的發(fā)生。雖然如此,但還是需要注意對高血壓的管理及監(jiān)測,保持患者自身最優(yōu)狀態(tài),降低感染率。

    1.7美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評分 ASA評分根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等因素對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估,已被廣泛應(yīng)用于評估手術(shù)風(fēng)險。評分等級越高,病人病情越重,麻醉耐受力越差,在麻醉前需要做更充分細(xì)致的準(zhǔn)備。已有文獻(xiàn)報道,髖部骨折患者術(shù)前ASA評分與術(shù)后死亡率呈正相關(guān)[15],對評估術(shù)后死亡的發(fā)生風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值[16]。身體狀況差會使機(jī)體恢復(fù)能力減弱,減緩傷口愈合的速度,加之免疫力、抵抗力差,皮膚、黏膜屏障功能減弱,不能阻擋致病菌的入侵,無法有效快速清除傷口內(nèi)部的細(xì)菌。更重要的是,在手術(shù)中丟失的血清因子不能及時補(bǔ)充,增加術(shù)后SSI發(fā)生的機(jī)會。有研究提出減少ASA評分可能對降低術(shù)后感染有意義[17]。

    2 手術(shù)相關(guān)因素

    2.1骨折類型 骨折類型分為閉合性骨折和開放性骨折。對于開放性骨折患者,創(chuàng)口長時間裸露,病原菌容易通過創(chuàng)口定植,增加SSI發(fā)生率,同時由于局部血管的破損,血液供應(yīng)能力下降,造成局部組織的恢復(fù)減慢甚至是出血壞死[18],因此感染的嚴(yán)重程度與傷口的污染程度成正相關(guān)。骨折內(nèi)固定術(shù)的切口類型也同樣與SSI的發(fā)生率有關(guān)。閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)作為Ⅰ類切口,病菌定植率較低,但是開放性骨折內(nèi)固定術(shù)是Ⅱ、Ⅲ類切口,術(shù)后發(fā)生感染的幾率可達(dá)到0.4 %-55 %。Shao等[4]的研究發(fā)現(xiàn)開放性骨折、Ⅱ-Ⅳ型手術(shù)切口是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染發(fā)生的危險因素,及時地清創(chuàng)可能有效。

    2.2手術(shù)時間 手術(shù)時間決定與SSI相關(guān)的病菌定植數(shù)量及種類。創(chuàng)口長時間暴露于外界環(huán)境中,為病原菌定植提供了良好的條件,增加術(shù)后感染的風(fēng)險。同時,對于開放性骨折的患者,如果其骨折發(fā)生與手術(shù)治療間隔時間較長,其病原菌污染、繁殖的概率更大。手術(shù)器械在術(shù)前的消毒程序雖然嚴(yán)格,但是手術(shù)時間過長往往意味著與軟組織密切接觸的手術(shù)器械在空氣中受污染的概率更大,因而也可能加大術(shù)后SSI的發(fā)生風(fēng)險。一項對四肢骨折SSI危險因素的多中心調(diào)查顯示,手術(shù)持續(xù)時間>180 min的患者SSI發(fā)生率為3.67 %,而 ≤ 180 min的患者SSI發(fā)生率為0.60 %,明確手術(shù)時間 >180 min是SSI發(fā)生的獨立危險因素[19]。

    2.3住院時間 多項研究指出住院時間與術(shù)后感染幾率有關(guān)??傋≡簳r間越長,患者在術(shù)后恢復(fù)期間接觸醫(yī)療設(shè)備和其他患者機(jī)會越多,同時免疫力較低的患者可能會長時間感染院內(nèi)致病菌,從而使醫(yī)院感染率明顯增加。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)住院時間 < 30 d的患者感染率為3.73 %,明顯低于≥30 d感染率的15.57 %[20]。因此,在保證患者恢復(fù)情況良好的情況下應(yīng)盡可能縮短患者住院時間,讓患者出院休養(yǎng),并且按照醫(yī)囑保持切口清潔、進(jìn)行肢體功能鍛煉等工作,從而降低SSI發(fā)生。

    2.4清創(chuàng)時間 既往研究顯示,患者發(fā)生骨折入院后要及時手術(shù)清創(chuàng)處理,較長的清創(chuàng)間隔時間是術(shù)后SSI發(fā)生的危險因素。有報道稱受傷至清創(chuàng)時間8 h是預(yù)防感染的分界線,受傷至清創(chuàng)時間≥8 h感染率高于受傷至清創(chuàng)時間<8 h,所以清創(chuàng)的時間越早,術(shù)后感染發(fā)生率就越低[21]。有效、徹底的清創(chuàng)一方面可促進(jìn)成纖維細(xì)胞和白細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面,還能減少創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖生長,故早期徹底清創(chuàng)能避免感染,還能清潔組織以及促進(jìn)骨折的愈合。

    2.5術(shù)后引流 術(shù)后進(jìn)行有效及時的引流,能讓傷口內(nèi)的積液引流出來,降低傷口感染的風(fēng)險,加快組織生長,但引流管留置時間過長會增加術(shù)后SSI的發(fā)生概率。周鳴等[22]發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流管留置時間≥ 5 天是術(shù)后SSI的獨立危險因素。

    2.6術(shù)中出血量 術(shù)中出血量與術(shù)后SSI的發(fā)生率的關(guān)系目前還沒有明確的定論。白博[23]等以400 mL為界比較,發(fā)現(xiàn)兩組之間的P值<0.05,但在之后的多因素分析中卻沒有被確定為獨立危險因素。其結(jié)果與一項回顧性研究類似,都表示術(shù)中出血量不是感染率的主要關(guān)注因素,但仍能影響發(fā)生率,所以在術(shù)中應(yīng)時刻注意及時止血,避免血液流失過多,造成大量紅細(xì)胞和免疫因子的丟失,最終導(dǎo)致患者免疫修復(fù)能力下降,引起發(fā)熱、感染等不良并發(fā)癥[24]。

    2.7外科醫(yī)生操作水平 雖然許多文獻(xiàn)都表明涉及手術(shù)方面的因素可能是影響術(shù)后SSI的危險因素,但是很少有研究關(guān)注外科醫(yī)生的經(jīng)驗水平。實際上,外科醫(yī)生的熟練程度直接關(guān)系手術(shù)持續(xù)時間、患者術(shù)中各項指標(biāo)的穩(wěn)定程度及術(shù)中出血量等。經(jīng)驗豐富的醫(yī)生往往對于破損組織的清除有一定的掌握度,并能更好修復(fù)骨損傷,確定內(nèi)置物的穩(wěn)固,減少術(shù)后骨不連、SSI的發(fā)生。有研究表明手術(shù)團(tuán)隊的經(jīng)驗與傷口并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)(P=0.026)。Sun等[25]的研究首次發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)師的水平是SSI的危險因素,超過60 %的踝關(guān)節(jié)骨折是由顧問和住院外科醫(yī)生治療的,其中4.6 %的患者發(fā)展為SSI,這是首席或副首席外科醫(yī)生治療的2倍(2.3 %)。因此,作者表明特別更嚴(yán)重的骨折,應(yīng)該留給更高級別的外科醫(yī)生。但是存在不能比較不同醫(yī)院相同專業(yè)的外科醫(yī)生之間操作熟練情況,只能作為值得考慮的因素,為臨床提供參考。

    2.8血液測試變量 之前的研究將圍術(shù)期生化指標(biāo)作為反應(yīng)術(shù)后感染的標(biāo)準(zhǔn)參考,并沒有表示指標(biāo)對感染發(fā)生率是否有影響。許多研究報告低血清白蛋白是營養(yǎng)狀況不良的指標(biāo),并確定其是選擇性骨科手術(shù)中SSI的重要危險因素。一項研究發(fā)現(xiàn)白蛋白<30 g/L的術(shù)后SSI發(fā)生率增加,表明白蛋白的數(shù)量反映了機(jī)體的營養(yǎng)狀況[26]。血清白蛋白降低時血管內(nèi)滲透壓降低,手術(shù)切口部位容易感染。血清白蛋白的主要功能是提高機(jī)體免疫力和防御力,當(dāng)其降低時導(dǎo)致局部腫脹更為嚴(yán)重,且機(jī)體抵抗力下降從而誘發(fā)感染。

    有研究調(diào)查了一些圍術(shù)期生化指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)值和血白細(xì)胞(White blood cell, WBC)計數(shù)的預(yù)測價值,認(rèn)為術(shù)前WBC計數(shù)是術(shù)后感染的一個獨立危險因素,推測術(shù)后感染的增加可能與免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。創(chuàng)傷前患者WBC計數(shù)的增加是由身體免疫系統(tǒng)的生理壓力引起的。Groznik等[27]發(fā)現(xiàn)CRP可以預(yù)測骨折后的骨髓炎,可能是感染的影響因素。

    骨折通常涉及軟組織損傷,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase , AST)是肌肉損傷最有用的血清標(biāo)志物之一。骨折后肌肉組織損傷可導(dǎo)致血清AST升高。此外,機(jī)體損傷后局部組織環(huán)境處于代謝性酸中毒狀態(tài),血清陰離子間隙(Anion gap , AG)隨著血清乳酸水平的升高而增大。在Li等[24]的研究中,術(shù)前血清AST和AG升高都是脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的獨立危險因素。因此,應(yīng)該對軟組織損傷給予足夠的重視,以減少SSI的發(fā)生。

    2.9抗菌藥物預(yù)防 預(yù)防使用抗菌藥物可抑制未清除干凈的病原菌增生,降低切口感染的發(fā)生率。術(shù)前30 min內(nèi)預(yù)防使用抗菌藥物,使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。在一項薈萃(Meta)分析中,作者對8 103例中的583例SSI患者危險因素進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用是踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后SSI發(fā)生的保護(hù)因素[4]。曲野等[28]研究術(shù)后抗菌藥物的使用,對于脛腓骨開放性骨折的患者,術(shù)后不使用抗菌藥物的感染率為41.74%,使用的感染率為13.82 %,結(jié)果差異顯著,因此經(jīng)驗性選用合適的抗菌藥物是降低術(shù)后并發(fā)感染的重要措施。目前抗菌藥物在臨床廣泛應(yīng)用,但由于預(yù)防用藥的單獨使用還是聯(lián)合使用情況沒有統(tǒng)一的定論,常常引起耐藥菌的產(chǎn)生,導(dǎo)致菌群失調(diào),極可能會加重感染。有研究表明聯(lián)合用藥的患者發(fā)生感染概率是未使用者的2.96倍,說明聯(lián)合用藥是導(dǎo)致患者發(fā)生感染的危險因素,合理使用單藥預(yù)防可能會相對降低感染率[29]。

    3 總結(jié)與展望

    骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素有患者自身因素和手術(shù)相關(guān)因素,合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,做好術(shù)前準(zhǔn)備,提高醫(yī)生手術(shù)操作的熟練度,關(guān)注術(shù)中各項指標(biāo),術(shù)前、術(shù)后對患者自身基礎(chǔ)疾病的及時護(hù)理,可顯著降低術(shù)后SSI的發(fā)生率。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,相信能發(fā)現(xiàn)更多的措施降低感染率,促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù),緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

    猜你喜歡
    清創(chuàng)感染率危險
    Safety and feasibility of modified duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy during pancreatoduodenectomy:A retrospective cohort study
    一種多功能清創(chuàng)車設(shè)計與應(yīng)用*
    英國:55歲以上更易染疫
    喝水也會有危險
    糖尿病足患者采用超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引治療的效果
    超聲清創(chuàng)對肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的療效觀察
    綜合性護(hù)理干預(yù)在降低新生兒機(jī)械通氣感染率的效果分析
    BED-CEIA方法估算2013年河南省高危人群的HIV-1新發(fā)感染率
    采取綜合干預(yù)措施可降低口腔癌患者術(shù)后下呼吸道感染率
    擁擠的危險(三)
    新少年(2015年6期)2015-06-16 10:28:21
    我要看日韩黄色一级片| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 亚洲av免费高清在线观看| 91久久精品电影网| 99热这里只有是精品50| 夜夜爽天天搞| 亚洲av.av天堂| h日本视频在线播放| aaaaa片日本免费| 有码 亚洲区| 欧美三级亚洲精品| 婷婷丁香在线五月| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 日本黄色视频三级网站网址| 亚洲av成人精品一区久久| 嫩草影院新地址| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 在线观看午夜福利视频| 91字幕亚洲| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 国产淫片久久久久久久久 | 久久性视频一级片| 亚洲精品一区av在线观看| 99久久精品一区二区三区| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 国产av一区在线观看免费| 久久中文看片网| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| av女优亚洲男人天堂| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 日本一二三区视频观看| 深夜a级毛片| 国产精品不卡视频一区二区 | 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 亚洲av免费高清在线观看| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 久久草成人影院| 婷婷六月久久综合丁香| 久久久久久久久中文| 日韩高清综合在线| 亚洲精品日韩av片在线观看| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 天堂动漫精品| 一个人看视频在线观看www免费| 男人的好看免费观看在线视频| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 久久精品影院6| 亚洲中文日韩欧美视频| 亚洲av第一区精品v没综合| 亚洲电影在线观看av| 很黄的视频免费| 一区福利在线观看| 看黄色毛片网站| 男人的好看免费观看在线视频| 中文字幕av成人在线电影| 亚洲久久久久久中文字幕| 午夜福利成人在线免费观看| 欧美成狂野欧美在线观看| 色精品久久人妻99蜜桃| 99国产综合亚洲精品| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 最近最新免费中文字幕在线| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 久久久久久久久久黄片| 国产一区二区在线观看日韩| 女同久久另类99精品国产91| 99国产精品一区二区三区| 国内精品久久久久精免费| 免费黄网站久久成人精品 | 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 日韩精品中文字幕看吧| 国产成+人综合+亚洲专区| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 午夜福利成人在线免费观看| 久久伊人香网站| 一本一本综合久久| av视频在线观看入口| 国产亚洲精品久久久com| 国产真实伦视频高清在线观看 | 小蜜桃在线观看免费完整版高清| av在线老鸭窝| 老司机午夜福利在线观看视频| 亚洲无线在线观看| av欧美777| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 中文资源天堂在线| 欧美另类亚洲清纯唯美| 真人一进一出gif抽搐免费| 午夜福利视频1000在线观看| 日本精品一区二区三区蜜桃| 日本 av在线| 婷婷六月久久综合丁香| 丁香欧美五月| 日韩精品青青久久久久久| 看十八女毛片水多多多| 日韩欧美在线乱码| 天堂影院成人在线观看| 如何舔出高潮| 精品一区二区三区视频在线| 99久久无色码亚洲精品果冻| 床上黄色一级片| 亚洲自偷自拍三级| 国产一区二区三区视频了| 亚洲第一区二区三区不卡| 亚洲经典国产精华液单 | 国产免费av片在线观看野外av| 久久久久亚洲av毛片大全| av在线观看视频网站免费| 波多野结衣高清无吗| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 天天一区二区日本电影三级| 观看免费一级毛片| 国产69精品久久久久777片| 欧美日韩福利视频一区二区| 日韩av在线大香蕉| 舔av片在线| 黄色视频,在线免费观看| 最后的刺客免费高清国语| 制服丝袜大香蕉在线| 在线播放国产精品三级| aaaaa片日本免费| 成年人黄色毛片网站| 午夜福利视频1000在线观看| 99国产精品一区二区蜜桃av| 成人午夜高清在线视频| 一个人免费在线观看的高清视频| 床上黄色一级片| 色综合亚洲欧美另类图片| 国产一区二区激情短视频| 亚洲,欧美精品.| 色噜噜av男人的天堂激情| 美女大奶头视频| 国产一区二区在线观看日韩| 久久精品影院6| 免费看美女性在线毛片视频| 亚洲av第一区精品v没综合| 国产高清有码在线观看视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 久久亚洲真实| 精品欧美国产一区二区三| 日韩亚洲欧美综合| 欧美日韩福利视频一区二区| 很黄的视频免费| 在线播放国产精品三级| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 久久6这里有精品| 久久午夜福利片| 国产人妻一区二区三区在| 久99久视频精品免费| 亚洲欧美激情综合另类| 色av中文字幕| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 亚洲内射少妇av| 欧美一区二区亚洲| 亚洲五月天丁香| 可以在线观看的亚洲视频| 一级黄片播放器| 亚洲欧美激情综合另类| 老司机福利观看| 美女被艹到高潮喷水动态| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 成年版毛片免费区| .国产精品久久| 欧美三级亚洲精品| 亚洲 国产 在线| 亚洲精品成人久久久久久| 久久99热这里只有精品18| 热99在线观看视频| 亚洲内射少妇av| 亚洲国产精品成人综合色| 在现免费观看毛片| x7x7x7水蜜桃| 男人舔女人下体高潮全视频| avwww免费| 国产精品免费一区二区三区在线| 一级毛片久久久久久久久女| 天天躁日日操中文字幕| 亚洲欧美日韩高清专用| 在线播放国产精品三级| 在线国产一区二区在线| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 国产高清有码在线观看视频| 亚洲欧美清纯卡通| 国内精品久久久久久久电影| 成熟少妇高潮喷水视频| 国产久久久一区二区三区| 日韩大尺度精品在线看网址| 91九色精品人成在线观看| 日本成人三级电影网站| 亚洲专区中文字幕在线| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 在线观看一区二区三区| 亚洲av日韩精品久久久久久密| а√天堂www在线а√下载| 老鸭窝网址在线观看| 真人一进一出gif抽搐免费| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 老司机午夜福利在线观看视频| 色尼玛亚洲综合影院| 午夜视频国产福利| 黄色配什么色好看| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 国产男靠女视频免费网站| 亚洲片人在线观看| 精品午夜福利在线看| 国产精品日韩av在线免费观看| 舔av片在线| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 99riav亚洲国产免费| 国产69精品久久久久777片| 精品久久久久久久久久久久久| 国产精品永久免费网站| 国产精品电影一区二区三区| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 在线观看66精品国产| 成人毛片a级毛片在线播放| 日韩欧美 国产精品| 91午夜精品亚洲一区二区三区 | 国产精品一区二区性色av| 99国产极品粉嫩在线观看| 波多野结衣高清作品| 国产精品女同一区二区软件 | 偷拍熟女少妇极品色| 亚洲五月婷婷丁香| 日韩 亚洲 欧美在线| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 久久国产精品人妻蜜桃| 国产熟女xx| 九九在线视频观看精品| 亚洲精品亚洲一区二区| 亚洲综合色惰| 中文字幕熟女人妻在线| 久久6这里有精品| 亚洲av一区综合| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 又爽又黄无遮挡网站| 色综合欧美亚洲国产小说| 精品熟女少妇八av免费久了| 最近在线观看免费完整版| 成人性生交大片免费视频hd| 真实男女啪啪啪动态图| 特级一级黄色大片| 三级国产精品欧美在线观看| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲激情在线av| 亚洲av电影在线进入| 久久午夜亚洲精品久久| 亚洲欧美精品综合久久99| 精品久久久久久久久久免费视频| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产视频一区二区在线看| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 亚洲国产欧美人成| 桃红色精品国产亚洲av| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 天堂影院成人在线观看| 窝窝影院91人妻| 日本黄色视频三级网站网址| 国产高清激情床上av| 岛国在线免费视频观看| 两人在一起打扑克的视频| 国产探花在线观看一区二区| 国语自产精品视频在线第100页| 国产精品综合久久久久久久免费| 男女下面进入的视频免费午夜| 久久人人爽人人爽人人片va | 在现免费观看毛片| 女人被狂操c到高潮| 高潮久久久久久久久久久不卡| 国产熟女xx| 12—13女人毛片做爰片一| 少妇丰满av| 国产真实乱freesex| 国产精品99久久久久久久久| 日本五十路高清| 波多野结衣高清作品| 欧美在线一区亚洲| 在线免费观看不下载黄p国产 | 亚洲18禁久久av| 18禁在线播放成人免费| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 91在线精品国自产拍蜜月| 国产人妻一区二区三区在| 国产在视频线在精品| 国产精品国产高清国产av| av天堂在线播放| 久久精品影院6| 久久久久九九精品影院| 人妻久久中文字幕网| 99久久99久久久精品蜜桃| 永久网站在线| 国产免费av片在线观看野外av| 一级毛片久久久久久久久女| 能在线免费观看的黄片| 亚洲在线观看片| 国产老妇女一区| 男人舔女人下体高潮全视频| 日韩欧美免费精品| 午夜精品久久久久久毛片777| 高清在线国产一区| 国产熟女xx| 午夜两性在线视频| 午夜a级毛片| 最近中文字幕高清免费大全6 | 男女做爰动态图高潮gif福利片| 国产精品爽爽va在线观看网站| 国产淫片久久久久久久久 | 伊人久久精品亚洲午夜| 91字幕亚洲| 免费高清视频大片| 久久九九热精品免费| 国产在视频线在精品| 亚洲av五月六月丁香网| www日本黄色视频网| 国产伦人伦偷精品视频| 成人鲁丝片一二三区免费| 中文字幕高清在线视频| 国产乱人视频| 精品久久国产蜜桃| 亚洲成人久久爱视频| 日韩大尺度精品在线看网址| 人妻夜夜爽99麻豆av| 深夜精品福利| 男女之事视频高清在线观看| 99久久精品国产亚洲精品| 美女被艹到高潮喷水动态| 悠悠久久av| 床上黄色一级片| 精品熟女少妇八av免费久了| 成人欧美大片| 日韩欧美 国产精品| 亚洲av成人av| 久久性视频一级片| 精品一区二区三区av网在线观看| .国产精品久久| 色综合亚洲欧美另类图片| 亚洲精华国产精华精| 中文在线观看免费www的网站| 在线观看免费视频日本深夜| 久久久成人免费电影| 亚洲精华国产精华精| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 国产毛片a区久久久久| 久久精品国产自在天天线| 男女之事视频高清在线观看| 色视频www国产| 一本综合久久免费| 亚洲精品亚洲一区二区| 90打野战视频偷拍视频| 一级作爱视频免费观看| 真人做人爱边吃奶动态| 日本五十路高清| 十八禁人妻一区二区| 免费观看精品视频网站| 成年女人看的毛片在线观看| 国产成年人精品一区二区| 一进一出抽搐动态| 午夜日韩欧美国产| 99国产极品粉嫩在线观看| 免费大片18禁| 成人亚洲精品av一区二区| 黄色一级大片看看| 黄色女人牲交| 高清毛片免费观看视频网站| 国产在线精品亚洲第一网站| 国产精品亚洲一级av第二区| 免费电影在线观看免费观看| 精品久久久久久久末码| 午夜久久久久精精品| 精品国产亚洲在线| 99在线人妻在线中文字幕| 欧美xxxx性猛交bbbb| 搡老熟女国产l中国老女人| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区 | 亚洲片人在线观看| 成人无遮挡网站| 久久久精品大字幕| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 久久人人爽人人爽人人片va | 亚洲人成网站高清观看| 日韩欧美 国产精品| 色综合站精品国产| 免费在线观看成人毛片| 亚洲欧美日韩东京热| 日韩中字成人| 国产成人影院久久av| 亚洲人成网站高清观看| 日本黄大片高清| 丰满乱子伦码专区| 夜夜夜夜夜久久久久| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| avwww免费| 一本久久中文字幕| 亚洲在线观看片| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 观看美女的网站| 日韩欧美国产在线观看| 12—13女人毛片做爰片一| 乱人视频在线观看| 色视频www国产| 伦理电影大哥的女人| 欧美午夜高清在线| 在线观看一区二区三区| a在线观看视频网站| 免费在线观看日本一区| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 一区二区三区四区激情视频 | 色av中文字幕| 在线a可以看的网站| 日本精品一区二区三区蜜桃| 99热6这里只有精品| 一个人看的www免费观看视频| 亚洲自偷自拍三级| 成人av在线播放网站| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片 | 色在线成人网| 97热精品久久久久久| 欧美国产日韩亚洲一区| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 亚洲综合色惰| 观看美女的网站| 桃色一区二区三区在线观看| 成年版毛片免费区| 国产av不卡久久| 亚洲一区高清亚洲精品| 国语自产精品视频在线第100页| 国产精品免费一区二区三区在线| 51国产日韩欧美| 亚洲国产精品合色在线| 亚洲自偷自拍三级| 99热这里只有是精品在线观看 | 极品教师在线免费播放| 国产精品永久免费网站| ponron亚洲| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 午夜免费成人在线视频| 成人无遮挡网站| 9191精品国产免费久久| 午夜福利欧美成人| 男人的好看免费观看在线视频| 在线播放无遮挡| www.色视频.com| 免费在线观看亚洲国产| 婷婷精品国产亚洲av| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 免费看日本二区| 色哟哟哟哟哟哟| 制服丝袜大香蕉在线| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 亚洲乱码一区二区免费版| 18美女黄网站色大片免费观看| 男女那种视频在线观看| 最好的美女福利视频网| 欧美+亚洲+日韩+国产| 亚洲综合色惰| 免费在线观看成人毛片| 精品不卡国产一区二区三区| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 黄色丝袜av网址大全| ponron亚洲| 毛片一级片免费看久久久久 | 免费看美女性在线毛片视频| 日韩有码中文字幕| 国产色爽女视频免费观看| 看十八女毛片水多多多| 国产精品一区二区三区四区久久| 久久九九热精品免费| 国产在视频线在精品| 99久久九九国产精品国产免费| 精品久久久久久,| 九九热线精品视视频播放| 一级作爱视频免费观看| 精品一区二区三区av网在线观看| 国产视频一区二区在线看| 99久久精品热视频| 精品免费久久久久久久清纯| 国产视频内射| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片 | www.熟女人妻精品国产| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 午夜影院日韩av| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 成人性生交大片免费视频hd| 国产在线精品亚洲第一网站| 在线观看免费视频日本深夜| 91麻豆精品激情在线观看国产| 俺也久久电影网| av黄色大香蕉| 在线观看免费视频日本深夜| 亚洲av美国av| 一本一本综合久久| 欧美一级a爱片免费观看看| 免费在线观看影片大全网站| 久久久久久久精品吃奶| 赤兔流量卡办理| 亚州av有码| 亚洲不卡免费看| 少妇人妻一区二区三区视频| 日韩有码中文字幕| 国产老妇女一区| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 免费电影在线观看免费观看| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 亚洲精品在线观看二区| 久久久国产成人免费| 国产精品1区2区在线观看.| 观看美女的网站| 少妇的逼水好多| 国产精品,欧美在线| 91麻豆av在线| 2021天堂中文幕一二区在线观| 麻豆成人午夜福利视频| 精品不卡国产一区二区三区| 两个人视频免费观看高清| 日日夜夜操网爽| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 老司机福利观看| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲人成电影免费在线| 全区人妻精品视频| 久久精品国产亚洲av天美| av天堂在线播放| 亚洲国产色片| 亚洲电影在线观看av| 欧美成人性av电影在线观看| 搡老熟女国产l中国老女人| 久久精品综合一区二区三区| 亚洲在线观看片| 久久亚洲精品不卡| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 悠悠久久av| 97热精品久久久久久| 黄色一级大片看看| 午夜亚洲福利在线播放| 国产亚洲精品av在线| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 日本在线视频免费播放| 丁香欧美五月| 性欧美人与动物交配| 91午夜精品亚洲一区二区三区 | 亚洲七黄色美女视频| 日韩欧美在线乱码| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 一本精品99久久精品77| 午夜a级毛片| 午夜福利成人在线免费观看| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 51国产日韩欧美| 悠悠久久av| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产精品久久久久久久电影| 一区二区三区免费毛片| 国产黄片美女视频| 国产高清有码在线观看视频| 中文字幕高清在线视频| 少妇的逼好多水| 欧美一级a爱片免费观看看| 亚洲,欧美精品.| 日韩欧美国产在线观看| 黄色女人牲交| 久久久久精品国产欧美久久久| 国产不卡一卡二| 成熟少妇高潮喷水视频| 国产一区二区在线观看日韩| 如何舔出高潮| 色在线成人网| xxxwww97欧美| 亚洲真实伦在线观看| 欧美色欧美亚洲另类二区| 亚洲 国产 在线| 少妇人妻精品综合一区二区 | 99热精品在线国产| 精品午夜福利在线看| 亚洲三级黄色毛片| 久久人人爽人人爽人人片va | 日本熟妇午夜| 国产亚洲欧美在线一区二区| 欧美潮喷喷水| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 精品一区二区三区av网在线观看| 宅男免费午夜| 欧美一级a爱片免费观看看| 99热只有精品国产| 国产在视频线在精品| 亚洲激情在线av| 国产 一区 欧美 日韩| 久久久久久久久久黄片| 日日夜夜操网爽| 久久久精品欧美日韩精品| 亚洲成av人片在线播放无| 俄罗斯特黄特色一大片| 亚洲,欧美精品.| 黄色丝袜av网址大全| 亚洲自拍偷在线| 日韩亚洲欧美综合| 国产精品一区二区性色av| 欧美日韩福利视频一区二区| 久久久久久九九精品二区国产| 国产成人aa在线观看| 国产爱豆传媒在线观看| 午夜激情欧美在线| 亚洲真实伦在线观看| 一级av片app| 亚洲精品成人久久久久久| 99热这里只有精品一区| 亚洲综合色惰| 欧美一级a爱片免费观看看|