基于“辨機(jī)論治”理論治療新型冠狀病毒肺炎1例

王銀萍，王 檀

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

在2020年初，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）成為新發(fā)的全球性的重大傳染性呼吸道疾病，本病主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播。它不同于普通的肺炎，本病傳染性強(qiáng)，進(jìn)展速度快，容易轉(zhuǎn)危重癥，目前成為危機(jī)全球人類(lèi)健康及生存且亟待解決的重大問(wèn)題[1]。

對(duì)于這一突如其來(lái)的病毒感染，西醫(yī)治療僅局限于對(duì)癥治療，尚未找到針對(duì)這一病毒的特效藥[2]，但研究表明，中醫(yī)藥治療本病療效顯著[3-7]。尤其在2020年初的武漢新型冠狀病毒肺炎大爆發(fā)時(shí)，中醫(yī)藥發(fā)揮了重大優(yōu)勢(shì)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局結(jié)合武漢氣候特點(diǎn)及新型冠狀病毒肺炎致病的表現(xiàn)，制定了國(guó)家中醫(yī)治療《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[8]，與西醫(yī)并肩作戰(zhàn)，重拳出擊，打出1+1大于2的戰(zhàn)果，使中醫(yī)藥得到國(guó)家、百姓高度認(rèn)可。在前往武漢救援的中醫(yī)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)中，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科主任王檀教授成為主力軍，對(duì)中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎做出了巨大貢獻(xiàn)。先后領(lǐng)軍至武漢、吉林省吉林市、舒蘭市、長(zhǎng)春市進(jìn)行疫情救治，依據(jù)此次病毒特點(diǎn)、吉林省地域特點(diǎn)及病人體質(zhì)，制定了《長(zhǎng)中大新型冠狀病毒肺炎診療方案》，在吉林省廣泛應(yīng)用，臨床療效顯著。本人有幸參與2021年初長(zhǎng)春市疫情一線救治工作，并將這一診療方案靈活應(yīng)用，收到較好的臨床療效?，F(xiàn)通過(guò)1例經(jīng)典病案，將這一診療方案的辨機(jī)論治體會(huì)呈現(xiàn)如下。

1 病案介紹

孟某某，女，78歲，因“新型冠狀病毒感染者密切接觸史7 d”，于2021年1月14日23：49入院。入院時(shí)患者無(wú)發(fā)熱，偶有咳嗽，白痰，痰粘，無(wú)腹瀉，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，飲食、睡眠尚可，小便正常，大便略干燥，舌質(zhì)暗，苔黃略膩，脈滑數(shù)。吸氧狀態(tài)下指脈氧飽和度96%。入院后查血常規(guī)提示白細(xì)胞（WBC）3.8×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYMPH）1.0×109/L；新型冠狀病毒NDA核酸檢測(cè)陽(yáng)性；入院后查雙肺CT可見(jiàn)多片狀磨玻璃樣高密度影。診斷：新型冠狀病毒感染肺炎（重型）。中醫(yī)診斷：寒濕疫（濕熱阻肺），給予辨證中藥口服。西醫(yī)給予持續(xù)氧療（鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 L·min-1），乙酰半胱氨酸泡騰片0.6 g，每日2次抗纖維化，阿比多爾0.2 g，每日3次口服抗病毒，甲強(qiáng)龍40 mg，每日2次靜點(diǎn)抗炎、抗?jié)B出。

2 中醫(yī)藥診治經(jīng)過(guò)

2021年1月22日一診：首次查病人，患者一般狀態(tài)尚可，無(wú)發(fā)熱，偶有咳嗽，白痰，痰粘，活動(dòng)后氣短，小便正常，大便略干燥，舌質(zhì)暗，苔黃略膩，脈滑數(shù)?；颊甙l(fā)病時(shí)間雖短，但病情變化快，已由表入里，臨床癥狀表現(xiàn)咳嗽，咳白粘痰，且大便干燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，考慮病毒侵襲機(jī)體后，經(jīng)膜原侵犯上焦焦膜，殃及脾胃，蘊(yùn)以熱毒，屬于熱毒伏于膜原證[9-10]，給予芳香化濕、癖穢化濁、清解透邪之中藥口服，具體處方為：檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，知母10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，大青葉1 g，甘草5 g，葶藶子30 g，桑白皮15 g。3劑，水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次口服。

2021年1月25日二診：患者服藥后仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，伴畏寒，咳嗽，白痰，痰粘不易咳出，心煩，活動(dòng)后氣短加重，小便正常，大便略稀，舌質(zhì)暗，苔黃略膩，脈浮數(shù)。但指脈氧飽和度93%左右，稍作活動(dòng)后血氧飽和度略降（經(jīng)鼻高流量吸氧，流速40 L·min-1，吸入氧濃度50%）。血?dú)夥治觯篜H 7.47，PO273 mm Hg，PCO239 mm Hg，lac 2.3 mmol·L-1，BE 4.7 mmol·L-1。血常規(guī)：WBC 8.1×109/L，LYMPH 0.7×109/L?？紤]患者病情加重，血樣飽和度開(kāi)始下降，查肺CT較入院時(shí)炎癥范圍擴(kuò)大。此時(shí)由重型轉(zhuǎn)為危重型。此時(shí)考慮：患者服用上藥后咳嗽咳痰癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但大便轉(zhuǎn)稀，且發(fā)熱，提示正氣虧虛，正不抵邪，正邪交爭(zhēng)，故出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒，表明邪氣仍在表；咳嗽咳痰，提示里有飲邪，根據(jù)《傷寒論》太陽(yáng)病篇論述：“傷寒表不解，心下有水氣，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！币虼诉x用小青龍湯加減溫肺化飲[11]，減少炎癥滲出。具體處方如下：麻黃12 g，白芍15 g，桂枝15 g，細(xì)辛3 g，豨薟草30 g，五味子10 g，干姜3 g，桃仁10 g，沒(méi)藥10 g，天花粉15 g，威靈仙15 g，蜂房5 g。4劑，水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次口服。

2021年1月30日三診：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無(wú)發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯減少，無(wú)呼吸困難、胸悶等不適，飲食、睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常，舌質(zhì)暗，苔微黃，脈沉緩。指脈氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管吸氧5 L·min-1）。復(fù)查血?dú)夥治觯篜H 7.45，PO2112 mm Hg，PCO243 mm Hg，Lac 1.8 mmol·L-1。血常規(guī)：WBC 7.2×109/L，LYMPH 1.3×109/L。雙肺CT炎癥較前明顯吸收。新型冠狀病毒抗體檢測(cè)IgM弱陽(yáng)性。此時(shí)患者有重型轉(zhuǎn)為普通型，處于恢復(fù)期。此時(shí)患者臨床癥狀不明顯，追問(wèn)病史，患者平素手足不溫，喜熱飲，結(jié)合患者舌脈，辨證為中陽(yáng)不足，仍有正氣虧虛，選用附子理中湯加減以溫補(bǔ)里陽(yáng)，CT提示仍有少量炎癥病變，且舌苔黃，考慮肺經(jīng)瘀熱，故合用薏苡附子敗醬散瀉肺熱，同時(shí)佐制溫藥的熱性。再次調(diào)整中藥為：人參10 g，附子7 g，干姜20 g，炒白術(shù)20 g，炙甘草10 g，生薏米50 g，敗醬草30 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，赤芍20 g，威靈仙15 g，蜂房5 g，威靈仙30 g。4劑，水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次口服。

2021年2月8日四診：患者體力好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，偶有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)呼吸困難飲食、睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常，舌質(zhì)暗，苔微黃，脈沉緩。處方同前。指脈氧飽和度99%（未吸氧）。患者新型冠狀病毒NDA核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性出院。

3 中醫(yī)臨證治療及體悟

新型冠狀病毒肺炎不同于普通的流行感冒，其病因明確，是由于感受“疫戾之氣”而發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)“癘氣”范疇?！端貑?wèn)·刺法論篇》中云：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”[12]；疫病多因熱邪所致，故又稱(chēng) “瘟疫”。吳又可在《溫疫論》中論述：“疫者感天地之癘氣。在歲運(yùn)有多寡，在方隅有厚薄，在四時(shí)有盛衰。此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病。”正是對(duì)癘氣之“起病急驟、傳變迅速”的論述。

新型冠狀病毒肺炎主要是因感受非時(shí)之氣，侵襲嬌臟—肺，因此其早期臨床表現(xiàn)主要為乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，其病位在肺，多為衛(wèi)分證；隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶氣短，亦可兼見(jiàn)腹脹，便秘不暢，舌苔黃燥，脈滑數(shù)，少數(shù)患者可出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，大便不暢，或吐血，衄血，發(fā)斑等重癥，此時(shí)邪多在營(yíng)分。或邪毒迅速內(nèi)陷，出現(xiàn)呼吸困難、動(dòng)輒氣喘、甚至機(jī)械通氣等閉證或汗出肢冷、血壓降低等脫證。因此中醫(yī)治療時(shí)仍需辨證施治，靈活變通。

3.1 審證求機(jī)識(shí)傳變

新型冠狀病毒肺炎屬于全球范圍內(nèi)發(fā)病，結(jié)合三因制宜特點(diǎn)，依據(jù)不同區(qū)域的氣候、地理、病人體質(zhì)、疾病的發(fā)展階段及化驗(yàn)異常檢查，治療卻截然不同。因此中醫(yī)辨機(jī)施治在新型冠狀病毒肺炎的治療中尤為重要。所謂辨機(jī)，即辨病機(jī)，病機(jī)是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化全過(guò)程的規(guī)律及特點(diǎn)的病理性概括，強(qiáng)調(diào)的是共性問(wèn)題，決定了疾病的發(fā)展方向，而證候、癥狀均是在疾病發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的臨床癥狀及某一階段的證候特點(diǎn)[13]，病機(jī)常常隱藏在癥狀與證候之中，因此臨證時(shí)必須審機(jī)論治，不可不察。

本病首發(fā)于武漢，恰逢冬令時(shí)節(jié)，仝小林院士親臨武漢，結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩膶?shí)地考察與診療，將西醫(yī)學(xué)新型冠狀病毒肺炎定義為中醫(yī)學(xué)的 “寒濕疫”[14]，其病因?yàn)楹疂裰皧A雜有戾氣，病機(jī)以寒濕傷陽(yáng)為主證，兼有化熱、化燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。當(dāng)寒濕之邪經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道侵襲機(jī)體，首犯肺衛(wèi)，驅(qū)邪外出，故出現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱等證；因邪氣迅猛，寒濕遏陽(yáng)，陽(yáng)氣郁于內(nèi)，邪陷心包，入營(yíng)血，故出現(xiàn)高熱、昏迷等危重癥狀，陽(yáng)氣郁內(nèi)，耗傷陰液，故出現(xiàn)口干、口渴等癥狀，制定國(guó)家《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案》，在武漢乃至全國(guó)的疫情救治中收到滿(mǎn)意的臨床療效，使疫情迅速得到控制。

《國(guó)家新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案》是全國(guó)著名中醫(yī)大家根據(jù)全國(guó)各省患者的證候特點(diǎn)而總結(jié)，適合全國(guó)大部分感染新型冠狀病毒患者的救治，但具體應(yīng)用時(shí)，仍需結(jié)合各地人民生活習(xí)性及每個(gè)人的證候特點(diǎn)而進(jìn)行加減應(yīng)用，才能收到事半功倍的療效。結(jié)合本例病人，患者診斷新型冠狀病毒肺炎明確，早期臨床表現(xiàn)為偶有咳嗽，白痰，痰粘，大便略干燥，舌質(zhì)暗，苔黃略膩，脈滑數(shù)。其病機(jī)為新冠肺炎之疫毒從口鼻而入，經(jīng)膜原侵犯上焦焦膜，病及脾胃，故出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有大便干燥，辨證為濕熱邪阻膜原證，運(yùn)用達(dá)原飲加減進(jìn)行治療，但患者臨床癥狀改善不明顯，同時(shí)大便轉(zhuǎn)稀。于是再次查看病人，仔細(xì)斟酌，患者自述平素喜熱飲，秋冬季節(jié)手足不溫，因感染新冠病毒，心情急躁，考慮患者中陽(yáng)不足，稟賦虛寒體質(zhì)，加上東北地域特點(diǎn)，氣候嚴(yán)寒且喜咸食，因此該患者以寒濕為本，室內(nèi)供暖，加上疫情，情緒急躁，郁熱內(nèi)生，因此表現(xiàn)為舌苔黃膩，大便干燥等一派熱像為標(biāo)，因此治療上應(yīng)以溫里為主，選方為小青龍湯及附子理中湯加減。小青龍湯為傷寒論之方，屬于《長(zhǎng)中大新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案》的里證期時(shí)應(yīng)用，其中小青龍湯及附子理中湯溫化寒飲，而薏苡附子敗醬散、千金葦莖湯加減以清肺經(jīng)之郁熱，同時(shí)佐制溫藥熱性，隨著疾病的進(jìn)展，瘀血內(nèi)生，瘀阻肺絡(luò)，即胸片呈現(xiàn)肺臟間質(zhì)纖維化特點(diǎn)，加用沒(méi)藥、蜂房、威靈仙等以活血通絡(luò)，服藥兩個(gè)療程，患者咳嗽咳痰、發(fā)熱、氣短等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，由危重型轉(zhuǎn)為普通型，使患者快速轉(zhuǎn)危為安，肺功能恢復(fù)并出院。

3.2 病癥結(jié)合，臨證加減

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛”，強(qiáng)調(diào)發(fā)病與人體的正氣強(qiáng)弱密切相關(guān)，體質(zhì)虛弱、正氣不足是本病發(fā)病的根本；因此正氣的強(qiáng)弱決定人體對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力、抗邪能力、康復(fù)能力。當(dāng)戾氣侵襲時(shí)，感邪機(jī)會(huì)可能與機(jī)體正氣強(qiáng)弱無(wú)關(guān)，但疾病預(yù)后卻與此密切相關(guān)。因此對(duì)于年老體弱患者，常常表現(xiàn)為乏力，語(yǔ)聲低微，納差，咳痰無(wú)力，面色無(wú)華，以本虛為主，因此治療上應(yīng)加強(qiáng)扶助正氣，尤其是健脾益氣，常加用人參，黃芪，黨參等；對(duì)于青壯年，一般多表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，面紅，大便干，多為實(shí)證，應(yīng)以祛邪為主，常加用大黃、黃芩、黃連、石膏以清熱瀉實(shí)為主；對(duì)于疾病初期，即肺衛(wèi)期，注重解表祛邪，清熱解毒；對(duì)于危重期時(shí)，應(yīng)以扶正為主，此時(shí)可用大劑量的人參即獨(dú)參湯以提升元?dú)?；在疾病的恢?fù)期，注重扶助正氣及改善肺間質(zhì)纖維化的治療，如生脈飲加減，可加用加用沒(méi)藥、蜂房、威靈仙等以活血通絡(luò)。

辨機(jī)仍需與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合[15-18]，當(dāng)血常規(guī)提示白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞低下時(shí)，多提示正氣不足，驅(qū)邪無(wú)力，中醫(yī)治療上應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾，常加用黃芪、人參等藥物；當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高時(shí)，常常提示肺經(jīng)及大腸經(jīng)實(shí)證證，治療上常常加重清肺化痰及瀉腑實(shí)證，如枳實(shí)、大黃、瓜蔞等；若出現(xiàn)CRP、IL-6升高時(shí)，多提示邪氣郁于內(nèi)，無(wú)路可去，治療上常常運(yùn)用升降散、承氣湯使邪出有路；若出現(xiàn)D2-聚體升高，則提示血瘀，應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)，如赤芍、沒(méi)藥、威靈仙等；若心肌酶升高，常提示心氣受損，氣陰耗傷，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主，常用生脈飲加減；若肝功能異常，提示濕毒損肝脈，應(yīng)加用垂盆草、水飛薊等藥物清肝膽濕熱以保肝。

由此可見(jiàn)，臨證治療需三因制宜，三因制宜就是醫(yī)生在臨證時(shí)根據(jù)患者個(gè)體差異、所處季節(jié)、所在區(qū)域等不同所采取的治療方法不同[19]。雖然強(qiáng)調(diào)疫病癥狀相似、所有人普遍易感，但治療上絕不能以一方、一藥治之，要堅(jiān)持辨證論治、抓住主要病機(jī)，才能取得較好的臨床療效。