松果體區(qū)腫瘤的顯微手術(shù)分析

孫 勇 步星耀 王新軍 王瑞星

1）河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州450003 2）鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州450052 3）河南省直第三人民醫(yī)院，河南鄭州450000

松果體區(qū)腫瘤的發(fā)病率較低，占顱內(nèi)腫瘤的0.4%～1%，兒童發(fā)生率是成年人的10 倍，男性多于女性。松果體區(qū)腫瘤雖然少見，但其病理類型繁多，一般可分為三大類：（1）生殖細(xì)胞源性腫瘤，為松果體區(qū)最常見腫瘤，約占60%，包括生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、絨毛膜癌、精原細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤及混合性生殖細(xì)胞瘤。（2）松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤，約占松果體區(qū)腫瘤的25%，包括松果體細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤。（3）其他來源腫瘤或腫瘤樣變，包括膠質(zhì)瘤、上皮樣或皮樣囊腫、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤等［1］。兒童和青少年松果體區(qū)最常見生殖細(xì)胞瘤和畸胎瘤，老年人多見轉(zhuǎn)移瘤。從解剖層面來看，在顱內(nèi)松果體區(qū)所處部位較深，有較多重要血管、神經(jīng)圍繞，尤其是深靜脈系統(tǒng)［2］。松果體處在顱內(nèi)中心部位，前界為第三腦室后緣，中腦在前下部，上界為胼胝體壓部和中間帆，上部及后部有多支深靜脈包繞，下界為四疊體板，后界為小腦上蚓部［3］。這些結(jié)構(gòu)都可能受松果體腫瘤占位效應(yīng)的影響。頂蓋前方的中腦導(dǎo)水管可能受到腫瘤占位壓迫影響，導(dǎo)致梗阻性腦積水，這是松果體區(qū)腫瘤最常見的癥狀。不同類型的松果體區(qū)病變?cè)谶x擇合理的治療方案上差別較大，非手術(shù)治療或手術(shù)全切病變，而且單從影像學(xué)作出精確的診斷是困難的。松果體區(qū)所處位置深，有著復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，位于其部位的病變切除較麻煩，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此松果體區(qū)腫瘤外科手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來說極具挑戰(zhàn)性。有多種手術(shù)入路到達(dá)松果體區(qū)，選擇手術(shù)入路時(shí)可以根據(jù)病變的具體位置、特征和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來決定。

Poppen入路是目前應(yīng)用較為廣泛的一種手術(shù)入路。合適手術(shù)入路的選擇應(yīng)讓術(shù)者在保護(hù)重要神經(jīng)、血管的同時(shí)有利于腫瘤的全切。該入路到達(dá)松果體區(qū)相對(duì)較近，手術(shù)操作時(shí)居高臨下，直視病變，容易顯露和保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，大多數(shù)松果體區(qū)腫瘤都能夠選擇該入路進(jìn)行切除手術(shù)［4-5］。本研究回顧分析2015-09—2020-04 河南省人民醫(yī)院21 例松果體區(qū)腫瘤術(shù)后患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015-09—2020-04 河南省人民醫(yī)院21 例松果體區(qū)腫瘤患者，其中男12 例，女9例，年齡6～29歲，平均21.5歲；病程6 d～2（4.6±2.1）個(gè)月；主要臨床癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓表現(xiàn)15 例，4 例表現(xiàn)為Parinaud 綜合征，4例出現(xiàn)意識(shí)障礙，3例有視力下降，1例出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)癥狀。術(shù)前給予KPS評(píng)分56～87（75.3±4.1）分。

1.2 影像學(xué)資料所有患者術(shù)前行頭顱MRI 平掃+增強(qiáng)（圖1～2）、頭顱MRA（或頭顱CTA）及MRV，明確病變位于松果體區(qū)和三腦室后部。腫瘤直徑1.5～5.3 cm，平均3.2 cm，提示幕上腦積水13例。影像學(xué)資料高度提示生殖細(xì)胞瘤的患者，術(shù)前檢查血絨毛膜促性腺激素（HCG）和甲胎蛋白（AFP），聯(lián)合血清學(xué)檢查結(jié)果診斷單純生殖細(xì)胞瘤患者，建議放療，對(duì)于拒絕放療的患者溝通后給予手術(shù)治療［6］。

圖1 松果體區(qū)腫瘤患者增強(qiáng)磁共振（軸位）Figure 1 Pineal region tumor enhanced magnetic resonance （axial view）

1.3 診療方案臨床診斷為松果體區(qū)腫瘤的患者，往往合并腦積水出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，因此臨床上治療的首要目的是針對(duì)腦積水、緩解高顱壓，既往針對(duì)腦積水主要采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)［7］。根據(jù)術(shù)前頭顱MRI、CT 等影像學(xué)資料，考慮腫瘤的大小、部位、生長(zhǎng)方向和臨近組織的關(guān)系，選取經(jīng)典的經(jīng)枕小腦幕切開（Poppen）入路，該入路能有效利用生理?xiàng)l件和腫瘤形成的自然通道，在保護(hù)患者正常組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，盡量大地顯露病變區(qū)域，達(dá)到最大限度的腫瘤切除［8］。

圖2 松果體區(qū)腫瘤患者增強(qiáng)磁共振（矢狀位）Figure 2 Pineal region tumor enhanced magnetic resonance （sagittal view）

針對(duì)腫瘤則采用Poppen 入路開顱手術(shù)，顯微鏡下行松果體區(qū)腫瘤切除術(shù)，全麻下患者取側(cè)俯臥位，頭架固定，骨窗邊緣顯露矢狀竇及橫竇邊緣，硬膜懸吊后剪開，如果顱壓較高可以采用甘露醇脫水或側(cè)腦室枕角穿刺釋放腦脊液降壓，應(yīng)用自動(dòng)牽開器、腦壓板輕柔抬起枕葉，切開小腦幕緣，顯露病變和臨近重要血管等結(jié)構(gòu)，小心分離蛛網(wǎng)膜界面及組織粘連，可以低功率電凝腫瘤外壁使之縮小，注意病變周圍重要血管尤其是深部靜脈及供血?jiǎng)用}，重要血管可以顯微鏡下小心分離后予以保護(hù)，切瘤時(shí)可以先瘤內(nèi)減壓，分塊吸除或切除腫瘤組織，努力全部切除腫瘤，病變切除后，給予徹底止血，去除術(shù)中產(chǎn)生的破損組織和血凝塊，達(dá)到?jīng)_洗水清亮，嚴(yán)密縫合硬膜，留置皮瓣下引流管，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后依據(jù)送檢組織的病理結(jié)果，必要時(shí)行輔助放化療。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT和磁共振MRI示，16例患者腫瘤全切（圖3～4），4 例患者腫瘤次全切，1例患者部分切除。1 例患者術(shù)后局限性視野缺損。未全切的5例患者術(shù)后酌情給予伽瑪?shù)吨委煟?例病理結(jié)果提示惡性腫瘤患者行放化療。術(shù)后隨訪3 個(gè)月～4 a，平均1.3 a，術(shù)后4 例復(fù)發(fā)（2 例生殖細(xì)胞瘤，2 例膠質(zhì)瘤），1 例膠質(zhì)瘤患者在術(shù)后18 個(gè)月死亡。本組21例患者術(shù)后病理結(jié)果顯示，10例生殖細(xì)胞腫瘤（圖5），4例松果體細(xì)胞瘤，3例膠質(zhì)瘤，2例腦膜瘤，1例轉(zhuǎn)移瘤及1例囊腫。在這10例生殖細(xì)胞腫瘤中，5例是單純生殖細(xì)胞瘤，其中4例患者是男性，1 例患者是女性，年齡5～28 歲，平均15.5 歲?；仡櫥颊呤中g(shù)前的影像學(xué)資料表現(xiàn)較為典型，多為均勻一致性表現(xiàn)，T1WI 為略低信號(hào)、T2WI 為稍高信號(hào)，腫瘤增強(qiáng)掃描多為強(qiáng)化明顯，術(shù)前檢查血絨毛膜促性腺激素（HCG）和甲胎蛋白（AFP），聯(lián)合血清學(xué)檢查結(jié)果也考慮單純生殖細(xì)胞瘤。

圖3 松果體區(qū)腫瘤術(shù)后增強(qiáng)磁共振（軸位）Figure 3 Enhanced magnetic resonance imaging after resection of pineal region tumors（axial view）

圖4 松果體區(qū)腫瘤術(shù)后增強(qiáng)磁共振（矢狀位）Figure 4 Enhanced magnetic resonance imaging after resection of pineal region tumors（sagittal view）

圖5 病理結(jié)果符合生殖細(xì)胞瘤Figure 5 Pathological findings were consistent with germ cell tumor

3 討論

一般來說，75%左右松果體區(qū)腫瘤是惡性腫瘤，一部分為良性病變。在松果體區(qū)腫瘤中生殖細(xì)胞瘤發(fā)生率較高，占該部位病變的50%以上［9］。本組21例松果體區(qū)腫瘤中生殖細(xì)胞瘤10 例，也提示在松果體區(qū)腫瘤中生殖細(xì)胞瘤發(fā)生率較其他病變高。松果體區(qū)病變位置較為特殊，松果體區(qū)腫瘤能導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管受壓，或者位于第三腦室后部使得導(dǎo)水管開口受阻，腫瘤如果繼續(xù)往前下生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管狹窄，甚至完全堵塞，所以松果體區(qū)腫瘤經(jīng)常伴阻塞性腦積水［10-11］。松果體區(qū)腫瘤患者相當(dāng)一部分以高顱壓表現(xiàn)為首發(fā)癥狀［12］。本組病例臨床癥狀為頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓表現(xiàn)15例，其臨床表現(xiàn)為多樣性，無明顯特異性。

松果體區(qū)腫瘤手術(shù)目前多采用適應(yīng)證廣泛的Poppen或Krause入路，手術(shù)采用經(jīng)典的Poppen入路，該入路是目前應(yīng)用較為廣泛的一種手術(shù)入路［13］。術(shù)中到達(dá)松果體區(qū)相對(duì)較近，手術(shù)操作時(shí)居高臨下，直視病變，容易顯露和保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作安全，對(duì)組織的騷擾不重［14］。重要的靜脈血管，如大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈、大腦大靜脈及四疊體區(qū)靜脈系統(tǒng)可以直視觀察，容易顯露和保護(hù)血管，而且松果體區(qū)腫瘤合并阻塞性腦積水，經(jīng)Poppen 入路能夠方便術(shù)中行側(cè)腦室枕角穿刺釋放腦脊液減壓，利于輕松抬起枕葉向松果體區(qū)探查，不必再另作切口行外引流術(shù)［15］。大多數(shù)松果體區(qū)腫瘤都能夠選擇該入路進(jìn)行切除手術(shù)，對(duì)于主體位于幕上、體積較大、大部分位于一側(cè)的松果體區(qū)腫瘤，可以優(yōu)先考慮該入路［16］。由于松果體區(qū)位置較深，周圍往往環(huán)繞重要的神經(jīng)、血管，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來說具有挑戰(zhàn)性，應(yīng)注意術(shù)中不要損傷枕葉視覺皮質(zhì)，術(shù)中應(yīng)用甘露醇脫水，同時(shí)要保護(hù)枕內(nèi)靜脈以防損傷視覺皮質(zhì)而導(dǎo)致的偏盲［17］。

一部分松果體區(qū)腫瘤瘤體大且向幕下生長(zhǎng)，可以通過小腦幕切開，達(dá)到瘤體的充分暴露，盡可能地全部切除瘤體［18］。相對(duì)來說，Poppen 入路手術(shù)操作時(shí)切開小腦幕，增加幕下間隙，有助于充分利用基底靜脈下空間。天幕竇隱藏于小腦幕內(nèi)，包括直竇、下矢狀竇，松果體區(qū)腫瘤壓迫侵及靜脈系統(tǒng)，影響靜脈回流，天幕竇可能成為重要回流支，側(cè)支回流靜脈可能與瘤體的病理引流靜脈分不清，術(shù)中天幕竇切斷能導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)回流障礙，可能出現(xiàn)腦腫脹等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥［19-20］。一般小腦幕中后部存在天幕竇的情況不多，為了避免靜脈回流障礙，術(shù)中天幕切開常常在距離直竇1 cm左右的位置［21］。

本組21例患者術(shù)后病理結(jié)果顯示，10例生殖細(xì)胞腫瘤，4例松果體細(xì)胞瘤，3例膠質(zhì)瘤，2例腦膜瘤，1例轉(zhuǎn)移瘤及1例囊腫。在這10例生殖細(xì)胞腫瘤中5例是單純生殖細(xì)胞瘤。病理類型不同的松果體區(qū)腫瘤對(duì)放化療的敏感性明顯不一樣，臨床發(fā)現(xiàn)術(shù)后放化療對(duì)生殖細(xì)胞瘤、絨毛膜癌、內(nèi)胚竇瘤有明顯效果，而對(duì)未成熟畸胎瘤、松果體母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)瘤療效一般，對(duì)腦膜瘤和成熟畸胎瘤的效果很差［21-22］，所以說松果體區(qū)腫瘤的臨床治療是結(jié)合影像學(xué)、放化療以及手術(shù)切除在內(nèi)的綜合治療，也正是當(dāng)今醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的個(gè)體化治療［23-26］。

鑒于松果體區(qū)腫瘤病理類型的分類繁多，尤其生殖細(xì)胞腫瘤所占比例較大，因此應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前影像學(xué)，術(shù)前積極檢查HCG和AFP，聯(lián)合血清學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)下一步治療方案，生殖細(xì)胞瘤可以考慮先行放化療，而其他腫瘤則多需行開顱手術(shù)切除［27-28］。

針對(duì)臨床上高度懷疑松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤的患者，中西方的診療主張尚存在一定差異，歐美國(guó)家主張行神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤組織活檢術(shù)并明確病理活檢結(jié)果，后續(xù)行放化療。而亞洲國(guó)家多嘗試診斷性放化療來明確診斷，因生殖細(xì)胞瘤對(duì)放化療敏感，如病灶明顯縮小或消失，臨床即診斷為生殖細(xì)胞瘤［29］，前提是需要充分與患者及家屬溝通，得到其知情同意后進(jìn)行。診斷性放化療可使松果體區(qū)腫瘤體積縮小，腦積水自然得到緩解，并不需要單獨(dú)針對(duì)腦積水提前進(jìn)行干預(yù)治療，從而減少患者痛苦，通過診斷性放化療對(duì)生殖細(xì)胞瘤高度疑似者的診斷準(zhǔn)確率不低［30］。

松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤不分泌血清腫瘤標(biāo)志物，包括AFP、β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG），一般情況下血清β-hCG 和（或）AFP 水平升高即可確診為生殖細(xì)胞腫瘤，但此類血清腫瘤標(biāo)志物升高的腫瘤一般成分復(fù)雜，提示腫瘤組織包含絨毛膜癌、內(nèi)胚竇瘤或未成熟畸胎瘤等成分，如果血清腫瘤標(biāo)志物升高的此類患者對(duì)放化療反應(yīng)較差，而是表現(xiàn)為穩(wěn)定或進(jìn)展，則需進(jìn)一步手術(shù)行腫瘤切除術(shù)［31］。

現(xiàn)有部分觀點(diǎn)認(rèn)為單純生殖細(xì)胞腫瘤在生殖細(xì)胞瘤中占比不高，個(gè)別放化療效果也不理想，特異性的檢查手段欠充分，術(shù)前也無法明確診斷，與患者溝通后可以考慮手術(shù)切除治療［32］。本組10例生殖細(xì)胞腫瘤中5 例是單純生殖細(xì)胞瘤，其中4 例患者是男性，1 例女性，回顧患者術(shù)前影像學(xué)資料表現(xiàn)較為典型，多為均勻一致性表現(xiàn)，T1WI 為略低信號(hào)、T2WI 為稍高信號(hào)，腫瘤增強(qiáng)掃描多為強(qiáng)化明顯，術(shù)前檢查HCG 和AFP，聯(lián)合血清學(xué)檢查結(jié)果也考慮是單純生殖細(xì)胞瘤。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道青少年和兒童是原發(fā)性顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的高發(fā)人群，以男性好發(fā)，男女發(fā)病比例約為3∶1［3］，顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤常發(fā)于松果體區(qū)，14 歲以前發(fā)病者占35%～40%，20 歲以前發(fā)病者約90%。除外以上松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤以及分泌血清β-hCG 和（或）AFP 的生殖細(xì)胞腫瘤，其他病理類型的松果體區(qū)占位多需采用開顱手術(shù)將腫瘤切除，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果行進(jìn)一步的輔助放化療或僅需進(jìn)一步隨訪觀察［33］。

綜合考慮，松果體區(qū)腫瘤的臨床診療是一個(gè)綜合的、個(gè)體化的治療方案，應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)行甄別、篩選決定，選擇合適的治療方式，顯微手術(shù)切除是松果體區(qū)腫瘤的主要治療手段，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇合適的手術(shù)入路，可以使患者獲得滿意的手術(shù)效果。