七氟烷靜吸復(fù)合右美托咪定麻醉對老年腹腔鏡腫瘤切除術(shù)后認(rèn)知功能及血清NGF、BDNF水平的影響

黃代強，袁靜，孫靜雪，易姝彤，趙雷

深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)麻醉科，廣東 深圳 518020

老年患者由于多合并各種慢性疾病，肝臟、腎臟等代償能力下降，且各器官功能已發(fā)生退行性改變，因此在行腹腔鏡腫瘤切除術(shù)時易發(fā)生并發(fā)癥，尤其在麻醉誘導(dǎo)期，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生語言能力、定向力、記憶力等認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。認(rèn)知功能障礙是一種常見的老年患者手術(shù)麻醉后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為精神異常、記憶力衰退、人格變化以及焦慮等[2]。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中合理配伍麻醉藥能有效減少患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙[3]。七氟烷屬于一種常見的吸入性麻醉藥，應(yīng)用于臨床具有良好的可控性、誘導(dǎo)速度快、蘇醒容易等優(yōu)點，但患者使用后易出現(xiàn)注意力不集中、記憶力下降等[4]。而右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，同時能降低促炎細胞因子分泌，避免交感效應(yīng)，可有效保護神經(jīng)系統(tǒng)，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[5]。本研究選取我院近年來收治的腹腔鏡腫瘤切除術(shù)老年患者納入研究，應(yīng)用七氟烷靜吸復(fù)合右美托咪定進行麻醉，以探究其對認(rèn)知功能及血清NGF、BDNF水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市人民醫(yī)院于2018 年9月至2020年9月收治的80例行腹腔鏡腫瘤切除術(shù)的老年患者進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組前1 個月內(nèi)未服用過抗抑郁或鎮(zhèn)靜類藥物者；②美國麻醉師協(xié)會(ASA)[6]分級在Ⅱ～Ⅲ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、心血管、高血壓等疾病者；②合并肝、腎、心等臟器器質(zhì)性疾病者；③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。所有患者按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組中男性24例，女性16例；年齡55～77歲，平均(61.27±1.55)歲；ASAⅡ級27例，Ⅲ級13例。對照組中男性26 例，女性 14 例；年齡 57～78 歲，平均(62.24±1.41)歲；ASAⅡ級29例，Ⅲ級11例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均行規(guī)行心電圖、血氧飽和度、血壓監(jiān)測，開放靜脈通道，連接呼吸機、氣管插管，之后進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為丙泊酚(生產(chǎn)廠商：西安力邦制藥有限公司(國產(chǎn))；批準(zhǔn)文號：H20010368；規(guī)格：10 mL：100 mg) 1.5～2 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)廠商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：H20054172；規(guī)格：2 mL：100 μg)0.4～0.6 μg/kg、咪達唑侖(生產(chǎn)廠商：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：H20031037；規(guī)格：2 mL：2 mg) 0.1～0.5 mg/kg。對照組使用七氟烷(生產(chǎn)廠商：魯南貝特制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H20080681；規(guī)格：100 mL)靜吸：2.0%～3.0%七氟烷采用吸入方式。觀察組行七氟烷靜吸復(fù)合右美托咪定(生產(chǎn)廠商：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：H20110097；規(guī)格：2 mL：0.2 mg)維持麻醉：2.0%～3.0%七氟烷采用吸入方式；0.5 mL/kg 右美托咪定采用靜脈泵入方式，并在15 min內(nèi)泵完。兩組術(shù)后采用自控陣痛(配方：生理鹽水200 mL，舒芬太尼5 μg/kg)，將陣痛評分控制在3分以下。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)比較兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)。記錄兩組患者T0(麻醉前10 min)、T1(麻醉后10 min)、T2(手術(shù)中)、T3(手術(shù)后)的心率和血氧飽和度情況。(2)比較兩組患者術(shù)中血壓、術(shù)中出血量、蘇醒時間、說話時間、拔管時間。(3)比較兩組患者TMT完成時間和MMSE評分情況。認(rèn)知功能采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分和連線試驗(TMT)完成時間進行評估，其中MMSE 量表包含即刻回憶、地點定向、時間定向、計算能力與注意力、記憶、語言理解能力等11 個方面，總分30 分，分?jǐn)?shù)越低表明認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重；TMT則是指患者將1～25雜亂分布的數(shù)字按順序排列所用時間。(4)比較兩組患者麻醉前及術(shù)后的血清BDNF、NGF 水平。于麻醉前及術(shù)后分別抽取患者外周靜脈血4 mL，離心(時間：10 min，轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，離心半徑：13.5 cm)分離血清后待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法對患者血清BDNF、NGF水平進行檢測，試劑盒購自北京義翹神州科技股份有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者的心率、血氧飽和度在T0、T3 時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者的心率、血氧飽和度在T1、T2時均較T0時明顯升高，且對照組明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者不同時間點的心率比較(，次/min)

表1 兩組患者不同時間點的心率比較(，次/min)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40 T0 80.43±4.47 81.68±4.35 1.268 0.209 T1 102.09±4.69 107.68±4.57 5.399 0.001 T2 92.18±3.92 97.59±5.25 5.222 0.001 T3 83.09±2.83 83.76±3.88 0.882 0.380

表2 兩組患者不同時間點的血氧飽和度比較(，%)

表2 兩組患者不同時間點的血氧飽和度比較(，%)

組別 例數(shù)T0T1T2T3觀察組對照組t值P值40 40 96.13±0.35 96.23±0.83 0.702 0.485 97.26±0.30 98.45±0.39 15.296 0.001 96.73±0.34 98.01±0.39 15.646 0.001 96.22±0.38 96.11±0.47 1.151 0.253

2.2 兩組患者的術(shù)中血壓、術(shù)中出血量、蘇醒時間、說話時間和拔管時間比較 觀察組患者的術(shù)中收縮壓、舒張壓、術(shù)中出血量明顯低于對照組，蘇醒時間、說話時間、拔管時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組患者麻醉前后的TMT 完成時間和MMSE 評分比較 麻醉前和術(shù)后5 d，兩組患者的TMT完成時間、MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 d、3 d，兩組患者的TMT 完成時間較麻醉前延長，且對照組較觀察組更長；MMSE 評分較麻醉前降低，且對照組較觀察組更低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者的術(shù)中血壓、術(shù)中出血量、蘇醒時間、說話時間和拔管時間比較()

表3 兩組患者的術(shù)中血壓、術(shù)中出血量、蘇醒時間、說話時間和拔管時間比較()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對照組t值P值拔管時間(min)90.47±12.51 99.56±12.12 3.301 0.002例數(shù)40 40收縮壓(mmHg)120.21±10.40 126.42±10.21 2.695 0.009舒張壓(mmHg)78.12±9.95 83.26±9.11 2.410 0.018術(shù)中出血量(mL)226.15±8.12 234.51±8.74 4.432 0.001蘇醒時間(min)40.52±2.52 46.77±2.13 11.980 0.001說話時間(min)110.17±12.10 115.42±12.28 2.660 0.010

表4 兩組患者麻醉前后的TMT完成時間和MMSE評分比較()

表4 兩組患者麻醉前后的TMT完成時間和MMSE評分比較()

注：與麻醉前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)TMT完成時間(s)MMSE評分(分)觀察組對照組t值P值40 40麻醉前40.63±2.86 40.30±2.78 0.523 0.602術(shù)后1 d 44.32±2.68a 46.16±3.05a 2.866 0.005術(shù)后3 d 43.38±2.78a 44.84±2.64a 2.409 0.018術(shù)后5 d 41.86±2.83 42.23±2.69 0.599 0.551麻醉前29.37±0.91 28.92±1.21 1.880 0.064術(shù)后1 d 25.91±1.37a 24.92±1.69a 2.878 0.005術(shù)后3 d 26.56±1.36a 25.46±1.56a 3.362 0.001術(shù)后5 d 28.65±1.02 27.97±1.92 1.978 0.051

2.4 兩組患者麻醉前后的血清BDNF 和NGF 水平比較 麻醉前，兩組患者的血清BDNF、NGF水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者的血清BDNF、NGF水平均較麻醉前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者麻醉前后的血清BDNF和NGF水平比較(，pg/mL)

表5 兩組患者麻醉前后的血清BDNF和NGF水平比較(，pg/mL)

注：與麻醉前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)BDNF NGF麻醉前 術(shù)后 麻醉前 術(shù)后觀察組對照組t值P值40 40 28.72±5.89 29.22±5.43 0.395 0.694 23.62±5.48a 24.31±5.51a 0.562 0.576 31.56±3.14 32.60±1.94 1.782 0.079 29.76±3.33a 28.92±1.79a 1.405 0.164

3 討論

腹腔鏡腫瘤切除術(shù)是臨床常見的微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，但由于老年患者耐受差、身體機能退化，術(shù)中麻醉誘導(dǎo)雖然借助呼吸機，但仍不可避免發(fā)生血流動力學(xué)指標(biāo)波動、呼吸和認(rèn)知功能障礙[7]。其中認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為患者術(shù)后記憶受損、焦慮、人格改變、精神錯亂等中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變和定向力及社會功能減退、注意力不集中、記憶力下降等，嚴(yán)重影響患者身心健康[8]。有研究指出，認(rèn)知功能障礙的高發(fā)期集中在患者術(shù)后1～3 d，發(fā)病與手術(shù)麻醉關(guān)系密切，尤其與氟烷、氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮NO等麻醉藥及抗膽堿藥等有關(guān)[9]。因此，臨床麻醉用藥注重合理配伍對于減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生具有重要意義。

雖然七氟烷已被證實為有效的吸入性麻醉劑，但也有研究指出其對大腦中的神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF、NGF含量具有一定影響，兩者的主要作用是促進神經(jīng)細胞生長、生存、分化、修復(fù)，其含量降低表明神經(jīng)細胞功能障礙，引發(fā)認(rèn)知能力下降[10]。右美托咪定作為一種高選擇性的腎上腺素受體激動劑，與麻醉藥物復(fù)合使用時能夠降低麻醉藥物使用量，減少對神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF、NGF 水平的抑制，減少對伸進功能的損害，避免術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙[11-12]。

本研究中，使用七氟烷靜吸復(fù)合右美托咪定進行麻醉，結(jié)果顯示患者心率、血氧飽和度、血壓等血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況明顯低于單純七氟烷靜吸麻醉的患者，說明復(fù)合麻醉患者血流動力學(xué)指標(biāo)波動更小，對機體的影響更小。同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用七氟烷靜吸復(fù)合右美托咪定進行麻醉的患者術(shù)中出血量較單純七氟烷靜吸的患者更少，術(shù)后蘇醒時間、說話時間以及拔管時間均較單純七氟烷靜吸的患者更短，這可能是因為七氟烷靜吸復(fù)合右美托咪能有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，將其波動帶來的影響降至最低，還能有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少機體應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解對心血管和呼吸功能的抑制作用，減少對肝臟功能的影響，最終縮短蘇醒時間和拔管時間[13-14]。

此外，本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1 d、3 d的TMT完成時間雖然較麻醉前延長，但與單純七氟烷靜吸麻醉患者相比，其時長明顯更短；而MMSE 評分雖然較麻醉前降低，但與單純七氟烷靜吸麻醉患者相比，其得分明顯更高。說明七氟烷靜吸復(fù)合右美托咪定麻醉的患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)速度明顯更快，究其原因可能是因為七氟烷通過降低神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF、NGF 水平影響其濃度的同時，右美托咪定可促進BDNF、NGF 表達，有效抵消了這種影響，消除了七氟烷對細胞的損害，最終阻止了認(rèn)知功能障礙[15]。

綜上所述，對老年腹腔鏡腫瘤切除術(shù)患者行七氟烷靜吸復(fù)合右美托咪定麻醉對血流動力學(xué)影響較小，可降低血清中NGF、BDNF含量，促進患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。