B超引導下頸叢神經(jīng)阻滯在輸液港植入術中的應用

文也新 蔡楚源 詹銀周 鄭良杰 張長椿

汕頭大學醫(yī)學院，廣東省汕頭市 515031

植入式靜脈輸液港(Implantable vascular access devicesports，IVAD)簡稱靜脈港，為一種埋藏于皮下組織中的植入式、可長期留置的中心靜脈輸液裝置，IVAD具有感染風險低、減少血管穿刺次數(shù)、維護簡單、使用期限長、方便患者等優(yōu)點，因而在臨床上獲得了廣大醫(yī)生及患者的青睞。IVAD多經(jīng)頸內靜脈、頸外靜脈或鎖骨下靜脈手術植入[1-3]。不插管靜脈麻醉、喉罩靜脈全麻及氣管插管全憑靜脈麻醉下均可滿足手術要求[4-5]。頸叢神經(jīng)阻滯可阻滯肩頸部及胸部第二肋以上區(qū)域，可覆蓋手術部位，結合B超可大幅度提高穿刺的準確率和安全性，故可應用于輸液港植入術[6-7]。IVAD屬頭頸部手術，行氣管插管全憑靜脈麻醉術后并發(fā)癥多、恢復慢，且術中麻醉藥物用量難以把控，易引起麻醉過度，因而尋找更好的IVAD術麻醉方案十分必要，本文分析了B超引導下頸叢神經(jīng)阻滯在IVAD術中應用的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月于汕頭市中心醫(yī)院擇期行IVAD乳腺癌患者40例作為觀察對象，由電腦按入組先后順序編號1～40，后采用隨機分組軟件Select隨機抓取其中20個序號作為對照組，其余為實驗組，每組20例。對照組年齡42～64歲，平均年齡(52.18±9.64)歲；體重44～62kg，平均體重(52.17±9.32)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[8]麻醉風險分級：Ⅰ級 13例，Ⅱ級7例；乳腺癌分期:Ⅰ期 11 例，Ⅱ期 4例，Ⅲ期 3例，Ⅳ期 2例。實驗組年齡38～67歲，平均年齡(52.94±10.14)歲；體重46～65kg，平均體重(52.84±9.93)kg； ASA分級：Ⅰ級 11例，Ⅱ級9例；乳腺癌分期:Ⅰ期 9 例，Ⅱ期 5 例，Ⅲ期 3 例，Ⅳ期 3例。兩組患者在年齡、體重、ASA分級及乳腺癌分期比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過，患者及家屬簽署知情同意書后實施。

1.2 入選標準 納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)均為女性患者；(3)患者自愿接受IVAP植入術；(4)IVAP術前患者身體狀況良好；(5)ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)合并喉頭水腫、扁桃體炎癥患者；(2)飽胃或有嚴重胃食管反流病患者；(3)嚴重的心、腦、肺、腎疾病患者；(4)妊娠哺乳期婦女或精神疾病患者；(5)氣道梗阻、氣管軟化或肺順應性下降患者；(6)頭頸部存在較嚴重解剖畸形患者；(7)原發(fā)性甲亢、呼吸功能不全、精神極度緊張不配合者。

1.3 方法 所有患者均完善術前相關檢查，術前簽署麻醉知情同意書。麻醉前常規(guī)禁食、禁飲4～6h，入手術室前肌注阿托品(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字號：H11020766)0.5mg，入室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度。實驗組采用B超引導下頸叢神經(jīng)阻滯，取仰臥位，頭輕轉向對側，皮膚消毒，將索諾聲超聲探頭放置于胸鎖乳突肌后緣中點水平，顯示胸鎖乳突肌的橫切面，確定C4橫突水平，在皮膚對應點定位，用22G長3.5cm穿刺針連接20ml注射器，在皮膚對應點進針，在B超引導監(jiān)視下穿刺至第4頸椎橫突尖端,回抽無血液無腦脊液，注入1∶1利耐混合液10ml(2%利多卡因5ml+1%羅哌卡因5ml)阻滯頸叢深支；5min觀察患者無呼吸困難、無抽搐，再次應用B超置于胸鎖乳突肌后緣中點，看見胸鎖乳突肌后探頭向后方移動直至找到胸鎖乳突肌后緣，尋找位于椎前筋膜下方的一個低回聲蜂窩狀結節(jié)集合，針尖穿過椎前筋膜進入此結節(jié)附近，回抽無血液后注入0.25%鹽酸羅哌卡因8ml以阻滯頸叢淺支，麻醉后20min開始手術。對照組IVAD手術切口與實驗組一致，麻醉方式采用末氣管插管靜脈麻醉輔助局麻，采用舒芬太尼配合丙泊酚進行麻醉誘導，取0.2μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司: 國藥準字號:H20054171)溶入生理鹽水稀釋至5ml緩慢靜注，3min后以Graseby 3500型TCI泵(1 200ml/h)行丙泊酚(北京費森尤斯卡比有限公司，國藥準字號：J20160038)靶控輸注，設定靶控濃度為5μg/ml,待患者意識消失可開始手術，術中有體動反應者，追加丙泊酚1μg/ml。術中若SpO2<90%，行面罩給氧輔助呼吸，HR、MAP下降超過麻醉前30%時給予適當阿托品、麻黃素處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組患者切皮前(T0)、切皮后1min(T1)，切皮后5min(T2)、切皮后15min(T3)、切皮后30min(T4)、術畢5min(T5)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、頻譜指數(shù)(BIS)。

1.4.2 體動反應情況評估[9]。無：術中無體動反應(咳嗽、咳嗆、吞咽、四肢及面部活動)；輕度:有體動反應，但不影響手術；中度：有體動反應，影響手術需輔助用藥；重度：體動反應難以控制，需改變麻醉方式。

2 結果

2.1 術中生命體征比較 兩組均順利完成IVAD術，對照組T1、T2時點HR、MAP、RR及SpO2較T0明顯下降；對照組T3～T5時點的HR、RR 、SpO2較T1明顯上升；對照組T4～T5時點的MAP較T1～T3明顯上升；差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組T1～T5時點的HR、MAP和RR、SpO2與T0比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；實驗組T1～T2時點HR、RR、SpO2均顯著高于對照組同期，實驗組T1～T3時點的MAP顯著高于對照組同期(P<0.05)。兩組患者的BIS自T1開始下降至T4，T5顯著回升，T1～T5時點的BIS與T0比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者IVAD術中HR、MAP、RR、SpO2及BIS值變化比較

2.2 體動反應 實驗組體動反應顯著輕于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術中體動反應比較[n(%)]

3 討論

頸叢神經(jīng)阻滯操作簡單，對全身生理機能干擾較小，阻滯后生命體征較為穩(wěn)定，費用相對低廉，阻滯完善可完成大部分頸淺部手術。頸叢由1～4頸神經(jīng)的前支組成，依次互相吻合成神經(jīng)袢并發(fā)出皮支和肌支，分配著頸前部皮膚[8]，阻滯頸叢神經(jīng)深叢及2～4頸叢皮支(耳大、頸橫及鎖骨上神經(jīng))后，頸前外側、耳前耳后以及鎖骨上和鄰近鎖骨下至胸部第2肋以上區(qū)域的皮膚感覺消失，同時深叢阻滯還可以阻滯3/4的頸部帶狀肌、頦舌骨肌、椎前肌肉、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、斜角肌、斜方肌。本組IVAD手術切口均位于C4橫突位，故頸叢神經(jīng)阻滯可滿足IVAD術需求。傳統(tǒng)盲探頸叢神經(jīng)阻滯存在阻滯效果不全、反復穿刺導致患者不適感明顯，并發(fā)癥多等不良反應[10]，而現(xiàn)代超聲輔助下的區(qū)域阻滯麻醉穿刺應用已越來越廣泛，B超具有方便(床旁操作)、安全無創(chuàng)、定位準確、可實時連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點, 通過分辨超聲圖像來定位麻醉藥物注射位置可以幫助麻醉醫(yī)師避免盲探進針,穿刺時可避開血管、鄰近組織，確保局麻藥在靶向區(qū)域內擴散，B超引導下頸叢神經(jīng)阻滯與盲探穿刺相比有更低的局麻藥濃度及更少的局麻藥用量，在確保區(qū)域阻滯麻醉成功的同時，減少麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。本文中行頸叢神經(jīng)深叢阻滯需阻滯部分肌肉，采用1∶1利耐混合液10ml(2%利多卡因5ml+1%羅哌卡因5ml)，1%利多卡因起效時間約為10～20min、麻醉持續(xù)時間約為2～5h、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為3～8h，0.5%羅哌卡因起效時間約為15～30min、麻醉持續(xù)時間約為4～8h、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為5～12h，兩種局麻藥結合可達到快速起效、較長麻醉持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛持久的效果。頸叢淺支則為純感覺神經(jīng)，應用較低濃度局麻藥即可獲得較好的阻滯效果[11]，故選擇0.25%鹽酸羅哌卡因阻滯。

本文比較了頸叢神經(jīng)阻滯與未氣管插管靜脈全麻在IVAD術的應用效果，兩組患者均順利完成IVAD術。術中生命體征比較，對照組T1、T2時點HR、MAP、RR及SpO2較T0明顯下降；對照組T3～T5時點的HR、RR、SpO2較T1明顯上升；對照組T4～T5時點的MAP較T1～T3明顯上升；差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組T1～T5時點的HR、MAP和 RR、SpO2與T0比較無統(tǒng)計學差異。說明頸叢神經(jīng)阻滯與末氣管插管靜脈麻醉輔助局麻在IVAD術應用，生命體征波動更為平穩(wěn)。末氣管插管靜脈麻醉輔助局麻可確?；颊吆粑劳〞?，為IVAD術者提供更大的操作空間，但該麻醉方式讓患者全程處于睡眠狀態(tài)，麻醉深度難以掌控，容易引起中樞神經(jīng)麻痹[12]，導致IVAD術中SpO2、RR 、MAP及HR波動較大。頸叢神經(jīng)阻滯為局部麻醉，麻醉藥物作用于頸叢神經(jīng)節(jié)、根、干及末梢周圍，神經(jīng)傳導功能被暫時阻斷，經(jīng)B超引導下實現(xiàn)靶向麻醉，麻醉藥物使用更為精準，麻醉藥物用量小，對IVAD術中SpO2、RR、MAP及HR影響小，生命體征更為平穩(wěn)。本研究還發(fā)現(xiàn)實驗組體動反應顯著輕于對照組，進一步說明了頸叢神經(jīng)阻滯與末氣管插管靜脈麻醉輔助局麻在IVAD術中更有利于手術的順利進行。

綜上所述， B超引導下頸叢神經(jīng)阻滯可安全應用于輸液港植入術中，相對于全身麻醉呼吸、循環(huán)較穩(wěn)定，體動反應少，是一種安全、有效、可行的麻醉方法。