肺部超聲評(píng)估ARDS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值

張磊 郭麗芬 俞萬(wàn)鈞

[摘要] 目的 探討肺部超聲（LUS）在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中的病情評(píng)估及預(yù)后價(jià)值。 方法 采用前瞻性雙盲隊(duì)列研究，選取2016年7月至2018年1月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）符合柏林標(biāo)準(zhǔn)定義的ARDS患者33例，根據(jù)氧合指數(shù)（OI）將患者分為輕中度組（100 mmHg

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查;肺;急性呼吸窘迫綜合征;氧合指數(shù)

[Abstract] Objective To investigate the value of lung utrasonography （LUS） in evaluating the severity and prognosis of the patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods A prospective double-blind cohort study was conducted. 33 patients with ARDS in the intensive care unit（ICU） of Ningbo Yingzhou People's Hospital from July 2016 to January 2018 conforming to Berlin standard definition were selected. The patients were divided into the mild-moderate group （n=24） （100 mmHg

[Key words] Ultrasonography; Lung; Acute respiratory distress syndrome; Oxygenation index

ARDS（Acute respiratory distress syndrome）是臨床常見(jiàn)的各種肺內(nèi)、肺外因素導(dǎo)致的彌漫性肺泡損傷及肺部炎癥，進(jìn)而發(fā)展為急性進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。近年來(lái)隨著診療技術(shù)的提高，病死率較前有所下降，但仍居高不下，總體病死率在30%以上[1-2]，其預(yù)后與早期原發(fā)病治療和疾病嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。目前ARDS診斷仍無(wú)特異性生物學(xué)標(biāo)志物，主要依靠臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，胸部CT仍被認(rèn)為是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但由于其費(fèi)用高、輻射損傷、可重復(fù)性差、重癥患者存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素限制了其在危重癥患者中的臨床應(yīng)用。肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢(shì)[4-6]，表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征，其ARDS診斷敏感性和特異性與胸部CT相似[7-9]，還可以通過(guò)LUS根據(jù)氧合指數(shù)（OI）評(píng)分半定量評(píng)估ARDS患者血管外肺水含量[10-11]。本研究采用LUS（Lung utrasonography）評(píng)分技術(shù)評(píng)估ARDS患者病情及預(yù)后價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年1月我院ICU收治符合柏林標(biāo)準(zhǔn)定義33例ARDS患者臨床資料，根據(jù)氧合指數(shù)（OI）分為輕中度組（100 mmHg0.05）。見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，嚴(yán)重心力衰竭、肺間質(zhì)性病變、自身免疫性疾病者，存在TPTD置入禁忌證者及拒絕本研究的患者親屬。本研究獲得寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有檢查均獲患者親屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入組患者檢查前給予純氧吸入30 min并完成動(dòng)脈血?dú)鈾z查（計(jì)算OI）、胸部CT和LUS檢查，股動(dòng)脈穿刺置管行經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（Transpulmonary thermodilution，TPTD）監(jiān)測(cè)獲取 EVLWI;患者取仰臥位，以腋前線、腋后線及兩側(cè)乳頭連線將半側(cè)胸廓分為6個(gè)分區(qū)，整個(gè)胸部分為12個(gè)分區(qū)，指定同一名超聲醫(yī)師掃查整個(gè)胸部12個(gè)分區(qū)，記錄每個(gè)分區(qū)最高分值，12個(gè)分區(qū)分值總和即為L(zhǎng)US評(píng)分，分值越高代表肺水含量越多，病情越重，預(yù)后越差。LUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12-13]：正常肺組織通氣區(qū)計(jì)0分，輕中度肺組織失氣化計(jì)1分，重度肺組織失氣化計(jì)2分，肺實(shí)變計(jì)3分。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①LUS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12-13]：正常肺組織通氣區(qū)計(jì)0分，輕中度肺組織失氣化計(jì)1分，重度肺組織失氣化計(jì)2分，肺實(shí)變計(jì)3分;②通過(guò)TPTD監(jiān)測(cè)獲取EVLWI;③OI為PaO2/FiO2，臨床上常用于評(píng)估ARDS病情嚴(yán)重程度的指標(biāo);④APACHE-Ⅱ評(píng)分包括體溫、血壓、血肌酐水平等17項(xiàng)急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分，三項(xiàng)評(píng)分總值即為APACHE-Ⅱ評(píng)分值，最高分值71分，分值越高，表示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高;⑤LIS評(píng)分是臨床上常用的評(píng)價(jià)肺損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，包括肺部X線、低氧血癥、呼吸末正壓和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性評(píng)分，但呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性評(píng)分受條件限制并非肺損傷評(píng)分必須項(xiàng)目，根據(jù)分值無(wú)肺損傷0分、輕中度肺損傷為0.1-2.5分、重度>2.5分，分值越高說(shuō)明病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。雙變量采用Pearson相關(guān)分析變量之間的相關(guān)性，繪制ROC曲線LUS評(píng)分及EVLWI曲線下面積，計(jì)算出LUS評(píng)分預(yù)測(cè)患者嚴(yán)重程度界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LUS診斷ARDS效能

本研究共掃查了528個(gè)肺區(qū)，CT診斷肺實(shí)變135區(qū)，超聲診斷肺葉實(shí)變120區(qū)，LUS診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為93.00%、80.70%、97.20%、90.80%、93.60%。見(jiàn)表2。

2.2 LUS評(píng)分與EVLWI、OI、LIS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分相關(guān)性

Pearson相關(guān)性結(jié)果顯示，LUS評(píng)分與EVLWI、LIS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（P<0.05），與OI呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），且與EVLWI及LIS評(píng)分呈高度正相關(guān)（r=0.840，P<0.05;r=0.634，P<0.05）。見(jiàn)圖1。

2.3 LUS評(píng)分評(píng)估ARDS病情嚴(yán)重程度價(jià)值

采用LUS評(píng)分ROC曲線下面積（AUC）及通過(guò)TPTD獲取EVLWI曲線下面積分別為0.933（P<0.05）、0.942（P<0.05），以LUS評(píng)分20.50分作為閾值預(yù)測(cè)重度ARDS敏感性及特異性分別為88.90%、79.20%。見(jiàn)圖2;當(dāng)LUS評(píng)分界值≥20.50分時(shí)，說(shuō)明患者病情危重，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

3 討論

目前ARDS診斷仍存在困難，胸部CT仍認(rèn)為是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、可重復(fù)性差、有輻射損傷，實(shí)際運(yùn)用中臨床醫(yī)師及患者家屬存在較多顧慮。床邊胸部X線片檢查優(yōu)點(diǎn)在于可避免轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，但影像較復(fù)雜、分辨率差、缺乏客觀性，且病情反映滯后。LUS已成為成熟的診斷技術(shù)，其在ARDS應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢(shì)[4，14]，其無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)床邊檢查等優(yōu)勢(shì)特別適用于ARDS患者。

ARDS的特點(diǎn)是肺毛細(xì)血管通透性增加，致血管外肺水（EVLW）增多，是一種典型的非心源性肺水腫，EVLW的積累會(huì)損害肺泡氣體交換，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸窘迫。ICU可以通過(guò) TPTD技術(shù)客觀地獲取ARDS患者血管外肺水含量指數(shù)（EVLWI），在床邊定量評(píng)價(jià)肺水腫[15]。Sakka等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者初始EVLW程度與死亡率相關(guān)，最近的大規(guī)模研究也明確證實(shí)EVLW與ARDS患者預(yù)后之間呈明顯相關(guān)[17-18]。雖然 TPTD 監(jiān)測(cè)技術(shù)測(cè)定 EVLWI準(zhǔn)確性高，但該項(xiàng)技術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用昂貴，不能常規(guī)開(kāi)展，極大限制了其在臨床中的應(yīng)用。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者均發(fā)現(xiàn)，LUS評(píng)分與通過(guò)TPTD監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)客觀數(shù)據(jù)EVLWI呈極明顯的正相關(guān)[10-11，19];Bataille等[10]研究表明，LUS評(píng)分以半定量方式評(píng)估ARDS患者毛細(xì)血管外肺水含量，與經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì);胸部CT被認(rèn)為是ARDS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，Ma等[9]研究報(bào)道，ARDS患者LUS評(píng)分與胸部CT影像具有很強(qiáng)的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，LUS評(píng)分與通過(guò)TPTD監(jiān)測(cè)技術(shù)獲得的客觀數(shù)據(jù)EVLWI呈正相關(guān)，與Zhao等[11]的研究結(jié)果相符。

APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)[20]是世界范圍內(nèi)信度較高的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可預(yù)測(cè)患者病情危重程度和病死率，APACHE-Ⅱ分值與病死率之間呈明顯正相關(guān)，即分值越高，病情越危重，病死率越高，其預(yù)測(cè)病死率高達(dá)86%。LIS評(píng)分[21]是對(duì)肺損傷程度的臨床評(píng)價(jià)，對(duì)ARDS的肺損傷程度作量化分析，評(píng)分內(nèi)容包括胸片受累象限數(shù)、OI、PEEP水平及肺順應(yīng)性變化的評(píng)分，評(píng)分越高，肺臟受累范圍越廣，病情越重，并與肺血管通透性密切相關(guān)。有研究表明，LIS評(píng)分能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肺損傷程度，目前在臨床應(yīng)用中最為廣泛。本研究中LUS評(píng)分與目前臨床廣泛使用信度較高的APACHE-Ⅱ、LIS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LUS評(píng)分與APACHE-Ⅱ評(píng)分、LIS評(píng)分呈正相關(guān)，與之前的研究者[11，22-23]研究結(jié)論相一致。與金標(biāo)準(zhǔn)胸部CT相比，LUS診斷ARDS準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為93.00%、80.70%、97.20%、90.80%、93.60%，表明LUS具有較高的診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用。此外，LUS評(píng)分及EVLWI的ROC曲線下面積分別為0.933、0.942，LUS評(píng)分為20.50分作為界值預(yù)測(cè)重度ARDS敏感性為88.90%，特異性為79.20%;當(dāng)LUS評(píng)分值≥20.50分時(shí)，提示患者病情極嚴(yán)重，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與Zhao等[11]、Li等[23]研究結(jié)果相符。

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（收稿日期：2020-03-12）