對建立公立醫(yī)院全面預算、全成本、績效考核聯(lián)動機制的研究

劉莉 王鑫 劉艷麗 常明驍 靳亞楠

摘要：自2019年1月1日實施新的《政府會計制度》以來，公立醫(yī)院的財務人員愈發(fā)感受到國家、社會及醫(yī)院對醫(yī)院財務管理的要求越來越高。財務部門不僅要把醫(yī)院的財務賬面做好，還要把各項數(shù)據(jù)進一步細化，為醫(yī)院科學管理提供依據(jù)。全面預算是醫(yī)院管理的先鋒軍;全成本是醫(yī)院管理的基石;績效考核是醫(yī)院管理的抓手。全面預算、全成本、績效考核管理在實際工作當中容易形成“各自為戰(zhàn)”的狀態(tài)，而這三方面的數(shù)據(jù)又是相互銜接、相互依存的。由此我們需要建立公立醫(yī)院全面預算、全成本、績效考核的聯(lián)動機制，深入到醫(yī)院的管理當中，成為醫(yī)院發(fā)展中必不可少的管理模式。

關鍵詞：公立醫(yī)院;全面預算;全成本;績效考核;聯(lián)動

自2019年1月1日全國醫(yī)院開始執(zhí)行了2017年10月24日財政部印發(fā)的財會[2017]25號《政府會計制度》以來，公立醫(yī)院的財務人員愈發(fā)感受到國家、社會及醫(yī)院對醫(yī)院財務管理的要求越來越高。財務部門不僅要把醫(yī)院的財務賬面做好，還要把財務數(shù)據(jù)進一步細化，為國家統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)、為社會提供所需數(shù)據(jù)、為醫(yī)院掌握關鍵數(shù)據(jù)提供保障。在實際的工作當中，全面預算、全成本、績效考核這三方面的管理往往由不同的財務人員或不同的部門進行管理和執(zhí)行，容易形成“各自為戰(zhàn)”的狀態(tài)，而這三方面的數(shù)據(jù)又是相互銜接、相互依存的。由此我們需要建立公立醫(yī)院全面預算、全成本、績效考核的聯(lián)動機制，深入到醫(yī)院的管理當中，成為醫(yī)院發(fā)展中必不可少的管理模式。

1全面預算、全成本、績效考核三者各自的重要意義

1.1全面預算

全面預算是醫(yī)院管理的先鋒軍。凡事預則立，不預則廢。

全面預算管理是指醫(yī)院為了實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標，對預定期內(nèi)的經(jīng)營活動、投資活動和籌資活動，通過預算的方式進行合理規(guī)劃、預計、測算和描述，并以預算為標準，對其執(zhí)行過程與結果進行計量、控制、調(diào)整、核算、分析、報告、考評和獎懲等一系列管理活動的總稱。[1]

做好全面預算能夠給醫(yī)院全體職工指明前進的方向，對醫(yī)院的發(fā)展具有全局性和導向性作用?！墩畷嬛贫取分匦聵嫿恕柏攧諘嫼皖A算會計適度分離并相互銜接”的會計核算模式，由此可見政府將預算放到了重中之重。

1.2全成本

全成本是醫(yī)院管理的基石。加強公立醫(yī)院全成本控制力度，將會提高公立醫(yī)院的整體管理質(zhì)量。

醫(yī)院全成本核算是指將醫(yī)療服務活動消耗完全計入成本，既包含衛(wèi)生材料、藥品、獎金等變動成本，又核算房屋設備折舊、行政后勤科室費用等固定成本，其結果主要滿足醫(yī)院經(jīng)濟管理與長期決策需要，并作為政府定價決策和政府補償?shù)囊罁?jù)。[2]

我國目前醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，按疾病診斷付費DRG和按病種分值付費DIP的醫(yī)保付費改革正逐步開展。DRG付費和DIP付費將以前化驗、檢查、藥品、耗材等從收入變成成本，這對公立醫(yī)院的成本控制提出了新的挑戰(zhàn)。全成本核算為醫(yī)院管理層提供了客觀科學的成本依據(jù)，是實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部精細化管理的必經(jīng)之路。

1.3績效考核

績效考核是醫(yī)院管理的抓手?？冃Э己丝梢灾笇郝毠っ刻旃ぷ鞯闹攸c，它是醫(yī)院航行中的指揮棒，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

績效考核是考核主體利用科學的考核方法，對照既定目標與制定標準，評定員工績效完成情況、員工對于工作職責的履行程度、員工個人發(fā)展情況，并將考核結構進行反饋的過程。[3]

2019年國務院辦公廳發(fā)布國辦發(fā)[2019]4號文《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》?！兑庖姟诽岢觯ㄟ^績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。

2全面預算、全成本、績效考核三者之間的關系

2.1全面預算與全成本

2.1.1全面預算有助于控制成本

目前全國已取消藥品（中藥飲片除外）和衛(wèi)生材料加成，這對還沒有完全轉(zhuǎn)型的公立醫(yī)院沖擊力巨大。雖然通過提高醫(yī)療服務價格和財政資金進行了一定補貼，但仍存在較大資金缺口，這一缺口只有通過加強成本控制進行彌補，而全面預算則是控制成本的重要手段。

醫(yī)院的資源都是有限的，讓有限的資源發(fā)揮其價值的最大化，則需要全面預算對其進行資源的整合和分配，實現(xiàn)效益最大化。當醫(yī)院建立起完善的全面預算體系，在實際的工作當中，嚴格執(zhí)行無預算不支出的原則，有效地控制成本，規(guī)避風險，實現(xiàn)醫(yī)院預期的社會和經(jīng)濟效益。

2.1.2全成本核算有益于全面預算編制

通過開展全成本分析，醫(yī)院可以準確地了解自身全成本管控的成效，對科學編制全面預算目標提供數(shù)據(jù)支持，及時管控偏離預算的項目和成本邊界的開支行為，對不切合實際的預算指標進行調(diào)整。[4]

全面預算和全成本都是需要全員參與的管理模式，通過全面預算的制定，更有利于提高全員的成本意識，增收節(jié)支，控制成本。事前強化全面預算，明確全成本管理目標，借助全面預算的管控力度強化全成本控制的力度。

全面預算與全成本管理的側重點有所不同，但它們又是相互銜接，相互配合，互為支撐的。全面預算為全成本提供醫(yī)院發(fā)展目標，全成本又為全面預算提供數(shù)據(jù)支持。全面預算和全成本在流程上相互結合，形成科學管理有機共同體。[5]

2.2全面預算與績效考核

2.2.1全面預算引導績效考核的設置

全面預算管理將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標量化后分解，使所擁有的資源得到最大的優(yōu)化配置，進而引導績效考核的科學設置。公立醫(yī)院在年初確定出全面預算目標的同時，需要進一步根據(jù)全面預算的內(nèi)容和預算實施的過程，制定出切合實際的績效考核機制，簽訂預算執(zhí)行目標責任書，增強全院責任意識?？冃Э己说脑O置需建立在醫(yī)院全面預算目標的基礎之上。

2.2.2績效考核促進全面預算目標的實現(xiàn)

如果全面預算沒有完善的績效考核激勵機制，全面預算管理就會流于形式。由此在全面預算管理的執(zhí)行過程中，需確定合理有效的績效考核方案，將全面預算執(zhí)行情況納入績效考核范疇，全面預算考核結果應與獎金、職位提升等相掛鉤，促進全院重視全面預算管理，積極配合和參與全面預算工作，確保全面預算目標的實現(xiàn)。

2009年6月，財政部出臺《財政支出績效評價管理暫行辦法》（財預[2009]76號），明確規(guī)定要建立科學合理的財政支出績效評價體系，提高財政資金的使用效益。[6]

2014年修訂的新《預算法》提出各級預算要遵循“講求績效”的原則，并對績效目標管理、績效評價、績效結果應用等做出具體規(guī)定。[7]

2018年9月1日，中共中央、國務院發(fā)布《關于全面實施預算績效管理的意見》?！兑庖姟分性俅螐娬{(diào)，力爭用3-5年時間基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系，實現(xiàn)預算和績效管理一體化，將績效理念和方法深度融入預算編制、執(zhí)行、監(jiān)督全過程，構建事前事中事后績效管理閉環(huán)系統(tǒng)。這充分體現(xiàn)出預算績效管理在深化事業(yè)單位體制改革、提高財政性資金使用效益、效果具有重要的現(xiàn)實意義。[6]

全面預算與績效考核之間相互不能分離，由以上國家出臺的一系列與全面預算和績效考核相關的政策可以看出，全面預算與績效考核是相互影響，相互促進的關系。

2.3全成本與績效考核

2.3.1全成本為績效考核提供數(shù)據(jù)支持

醫(yī)院全成本核算涵蓋了全院所有的經(jīng)濟業(yè)務，目前醫(yī)院管理軟件的普及使用，完全可以為醫(yī)院的全成本核算提供技術支持。通過搭建醫(yī)院全成本核算平臺，對醫(yī)院全成本核算與分析，找到醫(yī)院醫(yī)療服務發(fā)展的關鍵經(jīng)濟指標，反饋到績效考核評價體系中，提升績效考核的精確性與科學性。

2.3.2績效考核為全成本提供修訂依據(jù)

績效考核與醫(yī)院各核算單元、醫(yī)院職工獎金相掛鉤，可以促使醫(yī)院全員更加關注全成本核算，樹立成本控制的理念，對全成本核算工作中存在的問題與偏差會及時的發(fā)現(xiàn)并提出，提高全成本核算的準確性和合理性。

全成本核算與績效考核之間的有效對接，可以促使醫(yī)院進入一個“多勞多得+優(yōu)勞優(yōu)得”的良性循環(huán)的狀態(tài)，從原來的“收錢就是掙錢”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆″X就是掙錢”的管理理念，促進公立醫(yī)院的健康穩(wěn)步發(fā)展。

3建立全面預算、全成本、績效考核三位一體的聯(lián)動機制

全面預算是事前控制，全成本是事中控制，績效考核是事后管理。這三方面的管理貫穿醫(yī)院運行的整個流程當中，它們相互獨立，又相互融合;相互制約，又相互促進。

全面預算是全成本和績效考核的目標。醫(yī)院制定出全面預算的目標后，通過精細化的醫(yī)院全成本核算，細分各項經(jīng)濟指標，提升績效考核的科學性、合理性、公平性，最大程度地發(fā)揮激勵作用，助力醫(yī)院全面預算目標的實現(xiàn)。[4]

全成本是全面預算和績效考核的紐帶。全面預算利用全成本的數(shù)據(jù)，制定切合實際、行之有效的全面預算目標;績效考核利用全成本的數(shù)據(jù)，提升績效考核的精確性與科學性。全成本為全面預算和績效考核提供數(shù)據(jù)支持，沒有最基本的成本數(shù)據(jù)支持，則無法對醫(yī)院數(shù)據(jù)進行分析研究，促進醫(yī)院管理的提高。

績效考核是全面預算和全成本的抓手。全面預算執(zhí)行結果和全成本控制考核結果需納入到醫(yī)院績效考核體系中。績效考核根據(jù)醫(yī)院自身的實際情況，選取關鍵指標對全面預算和全成本進行績效考核，調(diào)動醫(yī)院各部門的主動性和創(chuàng)造性，激發(fā)員工的工作熱情?？冃Э己顺蔀槿骖A算和全成本的抓手，使全院上下形成“花錢必問效，低效必問責”的責任意識，助力全面預算和全成本管理目標的完成。

公立醫(yī)院建立全面預算、全成本、績效考核聯(lián)動機制的過程當中，需要善于使用管理工具，例如：平衡計分卡（BSC）、關鍵績效指標（KPI）、相對價值比率（RVRBS）、疾病診斷相關分組（DRG）等，以便于提高醫(yī)院的管理質(zhì)量和效率。公立醫(yī)院只有將全面預算、全成本、績效考核三種管理模式有機結合、形成合力，才能最大限度地發(fā)揮管理效能，推動現(xiàn)代公立醫(yī)院穩(wěn)步持續(xù)快速發(fā)展。

參考文獻

[1]徐元元，田立啟，侯常敏.醫(yī)院全面預算管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014：2.

[2]鄭大喜.新《醫(yī)院財務制度》下的財務管理觀念更新與功能升級[J].中國醫(yī)院管理.2014，（1）：71-73.

[3]李俊平.DRGs支付模式下公立醫(yī)院績效考核分析[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務.2021，（5）：39-40.

[4]李德智.基于預算、成本、績效一體化的現(xiàn)代醫(yī)院財務管理機制建設探討[J].醫(yī)學與法學.2019，（1）：67-69.

[5]薛林南，線春艷，郭宛麗，等.加強公立醫(yī)院預算管理與成本管理聯(lián)系的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2016，（9）：87-89.

[6]牛利軍.淺談血站預算績效管理[J].經(jīng)濟師.2019，（6）：99-100.

[7]章月麗，戴秀蘭.預算績效管理探討——基于醫(yī)療衛(wèi)生單位視角[J].財經(jīng)界.2019，（11）：166-167.

研究課題：2021年度滄州市社會科學發(fā)展研究課題《對建立公立醫(yī)院全面預算、全成本及績效考核聯(lián)動機制的研究》，課題批準號：2021053。

作者簡介：劉莉，（1981.5-），女 ，河北滄州，本科，滄州市人民醫(yī)院審計處主任，中級會計師，主要研究方向：醫(yī)院管理、財務管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、內(nèi)部審計 。