瓜蔞薤白半夏湯對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者M(jìn)MP-9及TIMP-1的影響

朱德建，王強(qiáng)，繆世榮，秦迪，陳琴月，韓瑤瑤，陳浩

1.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211200；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214071

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，其病理生理基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血［1-2］。與穩(wěn)定狀態(tài)下的斑塊相比，不穩(wěn)定斑塊通常表現(xiàn)為纖維帽薄、脂質(zhì)核心大、富含炎性細(xì)胞和組織因子。不穩(wěn)定斑塊，又稱易損斑塊，其破裂在UA發(fā)病過(guò)程中起著非常重要的作用。細(xì)胞外基質(zhì)（extracellularmatrix，ECM）主要由膠原、糖蛋白、蛋白多糖、糖胺多糖和彈性纖維等五大類物質(zhì)構(gòu)成。膠原是ECM中最重要的成分。斑塊破裂是由于ECM合成和降解動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)造成?；|(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）具有幾乎能夠降解除了多糖類以外的ECM所有成分的功能，從而裂解斑塊，其中基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase，MMP-9）作為MMPs家族中明膠酶的一員，是造成斑塊破裂而誘發(fā)心血管事件的主要溶解酶之一。金屬蛋白酶組織抑制劑-1（tissue inhibitor of matrixmetalloproteinases，TIMP-1）作為MMP-9的天然抑制劑，與MMP-9特異性結(jié)合，以1∶1比例形成MMP-9/TIMP-1化學(xué)復(fù)合物，抑制MMP-9的活性，阻止其與底物結(jié)合、反應(yīng)，限制了MMP-9的降解作用，從而提高斑塊的穩(wěn)定性而防止UA的發(fā)生［3］。本研究通過(guò)臨床觀察瓜蔞薤白半夏湯對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛痰濁閉阻證患者的療效及對(duì)MMP-9、TIMP-1水平的影響，以探討其干預(yù)UA的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1—12月南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院心血管科住院并診斷為UA痰濁閉阻證患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各32例。其中對(duì)照組男17例，女15例；年齡（63.41±8.00）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病10例，高脂血癥9例；CCS心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)8例。治療組男19例，女13例；年齡（62.88±7.97）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病9例，高脂血癥7例；CCS心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)7例。兩組患者在性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、CCS心絞痛分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］，制定痰濁閉阻證的標(biāo)準(zhǔn)。痰濁閉阻證：胸悶重而心痛微，痰多口黏，氣短喘促，肢體沉重，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔白滑、白膩或濁膩，脈滑。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為痰濁閉阻證；年齡30～75歲；患者知情同意。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)排除急性心肌梗死、高血壓危象、惡性心律失常；排除肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸；排除急性感染、凝血功能異常、有嚴(yán)重肝、腎、腫瘤惡病質(zhì)等臟器衰竭者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療，方案根據(jù)文獻(xiàn)［4］制定：抗栓治療、抗心肌缺血治療、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等。治療組在對(duì)照組的治療方案上加服瓜蔞薤白半夏湯，藥物組成：全瓜蔞24 g，薤白9 g，法半夏12 g，米酒100 mL，由藥劑科提供湯劑，水煎300 mL，早晚分服。兩組均連續(xù)治療2周。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀或（和）體征明顯改善，證候積分減少≥70.0%；有效：證候積分減少≥30.0%但＜70.0%；無(wú)效：證候積分減少＜30.0%［7］。

1.7 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后胸痛、胸悶等臨床癥狀變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿MMP-9及TIMP-1水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，使用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)證候療效比較對(duì)照組有效率為59.4%，治療組有效率為84.4%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)證候療效比較 例

2.2 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后心絞痛情況比較治療后兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油消耗量較治療前均明顯下降（P＜0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后心絞痛情況比較（±s）

表2 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后心絞痛情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 發(fā)作次數(shù)（次/周）持續(xù)時(shí)間（t/min）硝酸甘油消耗量/m·mg-1 4.46±1.51 9.78±2.65 2.66±0.86 32 治療后 3.48±1.02* 7.56±2.12* 1.92±0.94*治療組 32 治療前 4.27±1.43 9.96±2.74 2.36±0.72 32 治療后 2.74±0.68*＃ 6.44±2.04*＃ 1.46±0.69*＃對(duì)照組 32 治療前

2.3 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平比較治療后兩組患者血漿MMP-9水平明顯下降（P＜0.01），TIMP-1水平下降不明顯（P＞0.05）。組間比較，MMP-9水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TIMP-1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平比較（±s，μg·L-1）

表3 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平比較（±s，μg·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

MMP-9 TIMP-1對(duì)照組 32 治療前組別 n 時(shí)間5.21±2.77 0.60±0.38 32 治療后 4.57±2.21* 0.54±0.32治療組 32 治療前 4.97±2.63 0.63±0.35 32 治療后 3.43±1.79*＃0.55±0.30

2.4 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平治療前后差值比較兩組患者血漿MMP-9治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者血漿TIMP-1治療前后差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血漿MMP-9及TIMP-1水平治療前后差值比較（xˉ±s，μg·L-1）

3 討論

UA是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血管內(nèi)皮下膠原組織暴露，血小板激活，繼發(fā)性血栓形成導(dǎo)致的。冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性與斑塊表面的纖維帽厚薄、斑塊下的脂質(zhì)核心大小、斑塊內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度有密切關(guān)系［8］。斑塊表面的纖維帽主要由ECM構(gòu)成，同時(shí)，ECM也是血管壁基底膜的重要成分。脯肽酶、糖苷酶、天冬酰胺蛋白酶、絲氨酸蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶等六大酶系參與ECM的降解，其中以MMPs最為重要，能夠廣泛降解ECM，是調(diào)節(jié)ECM 平衡的主要酶系之一［3］。MMP-9屬于基質(zhì)金屬蛋白酶中明膠酶的一種，由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、結(jié)締組織細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌，其底物包括明膠、天然Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅶ型和Ⅹ型膠原、彈性纖維等。MMP-9相對(duì)分子質(zhì)量為92×103，其基本結(jié)構(gòu)包括信號(hào)肽區(qū)、N-末端前肽區(qū)、催化集團(tuán)區(qū)、C-末端血紅素，結(jié)合蛋白樣區(qū)和鉸鏈區(qū)。人MMP-9基因長(zhǎng)7.7 kD，含13個(gè)外顯子和12個(gè)內(nèi)含子，位于染色體的20 q11.2～13.1。其分類方法主要有3種：按發(fā)現(xiàn)的先后順序，由名稱和序貫數(shù)字構(gòu)成，分為MMP-1～MMP-16；又可按照MMPs的底物，根據(jù)作用底物，MMP-9又名明膠酶B；另一種為MMP-2（明膠酶A，為分子量為72×103的Ⅳ型膠原酶）；還可按分子量大小分類，MMP-2為72 kD膠原酶，MMP-9為92 kD膠原酶。

相關(guān)研究表明，MMP-9免疫染色集中在巨噬細(xì)胞中，且在斑塊的肩部和泡沫細(xì)胞聚集的部位中MMP-9濃度明顯增加［9］，單核/巨噬細(xì)胞等大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是易損斑塊的特征之一。由此可見，MMP-9在易損斑塊中含量明顯增高，與斑塊的不穩(wěn)定性有密切聯(lián)系，參與了斑塊破裂的事件發(fā)生。Funayama等［10］研究發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠脈循環(huán)血漿中MMP-9水平和TIMP-1升高，預(yù)示著急性冠狀動(dòng)脈綜合征中MMP-9的產(chǎn)生增強(qiáng)。Manginas等［11］比較68例急性冠狀動(dòng)脈綜合征和34例穩(wěn)定型心絞痛患者外周靜脈血MMP-9水平，顯示急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者M(jìn)MP-9水平明顯升高（P＝0.04）。金屬蛋白酶組織抑制劑是MMPs的天然抑制劑，能夠與MMPs特異性結(jié)合，對(duì)MMPs起到抑制作用，促進(jìn)細(xì)胞增殖、刺激血管生成，調(diào)節(jié)ECM的代謝，在正常ECM重建和各種病理過(guò)程中發(fā)揮作用［3］。TIMPs主要從兩個(gè)方面抑制MMPs的活性：其一，在酶原活化階段，TIMPs和MMPs結(jié)合成惰性的復(fù)合物，狀態(tài)較為穩(wěn)定，阻礙了MMPs的酶原激活鏈?zhǔn)竭^(guò)程；其二，在MMPs的活化階段，TIMPs能夠直接與活化的MMPs以1∶1比例結(jié)合形成緊密的復(fù)合體，抑制了其生物活性。

本病屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證》言：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！惫鲜V薤白半夏湯是治療胸痹痰濁閉阻證的常用方，具有通陽(yáng)散結(jié)、逐飲降逆之功效。方中瓜蔞味甘苦性寒而滑潤(rùn)，歸肺、胃、大腸經(jīng)，能寬胸利氣，滌痰散結(jié)；薤白苦辛溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)，能通陽(yáng)豁痰，下氣散結(jié)以止痹痛；白酒辛溫清揚(yáng)，能引藥上行，宣通上焦陽(yáng)氣，能夠增強(qiáng)通陽(yáng)止痛、逐飲散結(jié)之力；薤白及白酒皆為辛溫之物，緩和瓜蔞寒涼之性，顧護(hù)陽(yáng)氣；半夏辛溫，入脾、胃、肺經(jīng)，以增強(qiáng)化痰逐飲之力。四藥合用，使得痰化飲去，痹阻得除，胸陽(yáng)宣暢，則胸痹不得臥等癥得解。方中的白酒，歷代醫(yī)家有用米酒、黃酒、高粱酒、米醋者，其量可因人、因證、因酒的品種不同酌定；白酒酷烈，米酒溫和，口味香甜醇美，易于接受，因此本研究采用米酒（舊時(shí)叫“醴”）100 mL。瓜蔞薤白半夏湯能夠降低UA患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，提高臨床療效和心電圖療效，還可降低炎癥反應(yīng)強(qiáng)度［12-13］。

本研究表明，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯能夠進(jìn)一步減輕UA患者的臨床癥狀，降低血漿MMP-9水平，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)膠原的降解和合成，調(diào)節(jié)ECM的動(dòng)態(tài)平衡，提高斑塊的穩(wěn)定性。此次研究還觀察到兩組UA患者治療后，癥狀改善，病情穩(wěn)定后TIMP-1水平均出現(xiàn)不同程度下降，考慮可能與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激狀態(tài)得到控制，分泌蛋白酶的細(xì)胞如單核巨噬細(xì)胞的活性降低，分泌減少所致，具體發(fā)生機(jī)制還有待深入探索。