Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)雙側(cè)陽(yáng)性的良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床分析

李曉波 楊見(jiàn)明

BPPV 是最常見(jiàn)的前庭疾病，其在人群中的累計(jì)發(fā)病率為10%。數(shù)天至數(shù)周能夠自然緩解，約50%的患者可能復(fù)發(fā)[1]。BPPV 按其所累及的半規(guī)管被分為后半規(guī)管（posterior canal, PC）、水平半規(guī)管（horizontal canal, HC）和上半規(guī)管（superior canal,SC）BPPV，其中以PC-BPPV 最為多見(jiàn)（占85%～95%），其次為 HC-BPPV(占 5%～15%)，SC-BPPV 則較少見(jiàn)(占 1%～5%)[2，3]。

Dix-Hallpike 試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱D-H 試驗(yàn)）是診斷后半規(guī)管或上半規(guī)管BPPV 的常用方法，一般認(rèn)為，若患耳向地時(shí)誘發(fā)出帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震（扭轉(zhuǎn)成分向患耳,垂直成分向上），則診斷為后半規(guī)管BPPV。若患者表現(xiàn)為垂直下跳性眼震，或出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震(扭轉(zhuǎn)成分向患耳,垂直成分向下)，則診斷為上半規(guī)管BPPV。但是筆者發(fā)現(xiàn)部分BPPV 患者可以表現(xiàn)為雙側(cè)D-H 試驗(yàn)陽(yáng)性，并且眼震類型復(fù)雜多樣，在此對(duì)雙側(cè)D-H 試驗(yàn)陽(yáng)性患者的眼震特點(diǎn)作一總結(jié)分析。

資料與方法

1 臨床資料

2018年 1月～2019年 12月就診于我院耳鼻喉科門診確診為BPPV 患者共有220 例，其中D-H 試驗(yàn)陽(yáng)性患者150 例，雙側(cè)陽(yáng)性14 例，其中男2 例，女 12 例，平均（50.71±13.76）歲，病程 5～26 天。

2 方法

2.1所有患者經(jīng)詢問(wèn)病史及頭顱影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)病變導(dǎo)致的中樞性位置性眩暈。在暗室中，患者佩戴眼罩、采用紅外視頻眼震電圖（Video nystagmography, VNG，丹麥國(guó)際聽(tīng)力VO425）進(jìn)行檢查，記錄患者體位試驗(yàn)誘發(fā)的眼震。該項(xiàng)設(shè)備具有雙側(cè)攝像頭，可同時(shí)追蹤患者雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)。

2.2誘發(fā)試驗(yàn)

Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)：患者坐于檢查床上，頭戴視頻眼罩保持睜眼狀態(tài)，檢查者立于患者后方，雙手扶其頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)45 度，快速轉(zhuǎn)換為臥位，頭部下垂約30°，觀察患者眩暈與眼震發(fā)作情況。

2.3復(fù)位方法

采用改良Epley 法復(fù)位：患者坐于檢查床上，頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，快速轉(zhuǎn)換為臥位，頭部下垂約30°。觀察患者眩暈、眼球震顫停止后，將其頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°。1 分鐘后，將病人由仰臥位轉(zhuǎn)為健側(cè)臥位，同時(shí)，頭部繼續(xù)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°。待眩暈和眼球震顫停止后，扶患者坐起，頭部向前傾斜30°。

3 療效評(píng)價(jià)及隨訪

療效按2017年新修訂標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)：①治愈：位置性眩暈完全消失；②有效：位置性眩暈和/或位置性眼球震顫緩解，但未消失；③無(wú)效：位置性眩暈和/或位置性眼球震顫未得到緩解甚至加重。在本研究中，治愈和有效統(tǒng)稱為有效。治療結(jié)束后第1天立即對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，1 周后復(fù)診根據(jù)臨床表現(xiàn)及體位試驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)療效。一個(gè)月后，通過(guò)電話詢問(wèn)患者病情，以確定是否有復(fù)發(fā)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用描述性方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果

150 例D-H 試驗(yàn)陽(yáng)性患者中雙側(cè)眼震陽(yáng)性14例，其中受累右側(cè)后半規(guī)管8 例，左側(cè)后半規(guī)管4例，雙側(cè)后半規(guī)管2 例。14 例D-H 試驗(yàn)雙側(cè)陽(yáng)性的眼震類型（如表1）表現(xiàn)為：2 例雙側(cè)可見(jiàn)扭轉(zhuǎn)、向上、向地性眼震，進(jìn)一步行平躺試驗(yàn)為垂直向上性眼震，分次給予雙側(cè)改良Epley 法復(fù)位后雙側(cè)眼震均消失；12 例患側(cè)為扭轉(zhuǎn)、向上、向地性眼震，健側(cè)為扭轉(zhuǎn)、向上、離地性眼震者，給予患側(cè)改良Epley法復(fù)位后雙側(cè)眼震均消失，見(jiàn)表1。

表1 14 例PC-BPPV 患者Dix-Hallpike 試驗(yàn)雙側(cè)眼震陽(yáng)性患者臨床特征

討論

Dix-Hallpike 檢查法是診斷后半規(guī)管BPPV 的經(jīng)典誘發(fā)試驗(yàn)。根據(jù)Ewald 第二定律，垂直半規(guī)管離壺腹方向的內(nèi)淋巴液流動(dòng)，即靜纖毛向動(dòng)纖毛的方向擺動(dòng)，可引起前庭神經(jīng)興奮。后半規(guī)管BPPV 患者在坐位時(shí)，耳石遠(yuǎn)離總腳，靠近壺腹端，行D-H 試驗(yàn)懸頭位時(shí)，壺腹位置抬升，總腳位置下降，這時(shí)耳石遠(yuǎn)離壺腹端，向總腳方向移動(dòng)，從而帶動(dòng)內(nèi)淋巴使壺腹嵴向橢圓囊側(cè)偏斜，產(chǎn)生興奮刺激。

通常認(rèn)為D-H 試驗(yàn)只刺激患側(cè)后半規(guī)管，誘發(fā)垂直向上、向患側(cè)扭轉(zhuǎn)的眼球震顫，而健側(cè)不受影響。本研究中D-H 誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性中有12 例患者健側(cè)出現(xiàn)同患側(cè)類似眼震，即均為扭轉(zhuǎn)向上朝向患側(cè)眼震。早在1994年Sven Steddin 就提出了單側(cè)模仿性BPPV 的概念，他指出如果診斷性定位操作沒(méi)有將頭頸與軀干適當(dāng)對(duì)齊，則單側(cè)BPPV 誘發(fā)眼震可能與雙側(cè)BPPV 相似[5]。根據(jù)傳統(tǒng)的半規(guī)管解剖學(xué)和生理學(xué)觀點(diǎn)，行健側(cè)D-H 試驗(yàn)時(shí)，患者頭部呈懸頭位，此時(shí)患側(cè)后半規(guī)管處于水平位，很難引起耳石的移動(dòng)，一般不產(chǎn)生眼震。但若檢查操作有誤差時(shí)，健側(cè)D-H 試驗(yàn)可能引起耳石移動(dòng)。楊曉凱等[6]應(yīng)用3D-CISS 序列MRI 掃描測(cè)量半規(guī)管的空間方向發(fā)現(xiàn)左右后半規(guī)管夾角為106.61±8.58 度，后半規(guī)管與矢狀頭平面夾角為53.31±4.29°，左右共同平面對(duì)半規(guī)管近乎平行，但后半規(guī)管和矢狀面夾角要大于傳統(tǒng)上認(rèn)為的45°。故可能由于個(gè)體解剖差異，當(dāng)部分患者健側(cè)行D-H 試驗(yàn)時(shí)，患側(cè)后半規(guī)管并不完全處于水平位，耳石可以遠(yuǎn)離壺腹或朝向壺腹流動(dòng)，產(chǎn)生眼震。當(dāng)耳石遠(yuǎn)離壺腹運(yùn)動(dòng)，可產(chǎn)生興奮性刺激，這時(shí)誘發(fā)的眼震與患側(cè)扭轉(zhuǎn)的方向和類型一致，見(jiàn)圖1。

圖1 單側(cè)和雙側(cè)BPPV 在D-H 試驗(yàn)中雙側(cè)陽(yáng)性眼震形成機(jī)制

熊彬彬等[7]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)PC-BPPV 患者D-H試驗(yàn)眼震雙側(cè)陽(yáng)性者中，健側(cè)除了可以引出與患側(cè)相似的向上扭轉(zhuǎn)性眼震，還有部分患者可誘發(fā)出垂直下跳性成分的眼震，其比例較前更高。呂恬等[8]總結(jié)發(fā)現(xiàn)當(dāng)耳石向總腳移動(dòng)時(shí)，健側(cè)后半規(guī)管興奮，產(chǎn)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)伴垂直成分向上的眼震，即與患側(cè)D-H 試驗(yàn)相同的眼震。但是當(dāng)耳石向壺腹移動(dòng)時(shí)，健側(cè)后半規(guī)管抑制，患側(cè)后半規(guī)管壺腹嵴嵴帽帶動(dòng)毛細(xì)胞纖毛由動(dòng)纖毛向靜纖毛擺動(dòng)，患側(cè)出現(xiàn)抑制性放電，從而導(dǎo)致與其偶聯(lián)的健側(cè)上半規(guī)管相對(duì)興奮，產(chǎn)生與患側(cè)D－H 試驗(yàn)相反的眼震，臨床表現(xiàn)為順時(shí)針旋轉(zhuǎn)伴垂直成分向下的眼震或單純下跳性眼震。一側(cè)后半規(guī)管抑制引起的眼震與對(duì)側(cè)上半規(guī)管興奮引起的眼震相同，臨床表現(xiàn)為以垂直向下為主的眼震[9]。

另外2 例患者出現(xiàn)雙側(cè)眼震水平方向相反的扭轉(zhuǎn)、向上、向地性眼震，判斷為雙側(cè)后半規(guī)管BPPV，這時(shí)可通過(guò)平躺試驗(yàn)與水平管BPPV 相鑒別。Akihide Ichimura[10]報(bào)道了一例平臥位誘發(fā)持續(xù)性上跳性眼震的雙側(cè)后半規(guī)管BPPV 患者?？赡苁怯捎陔p側(cè)后半規(guī)管刺激對(duì)等，扭轉(zhuǎn)成分方向相反使得眼球震顫相互抵消，而向上成分由于相同方向重疊而增強(qiáng)，呈現(xiàn)出純粹的上跳性眼球震顫，并且震顫幅度增大。若水平半規(guī)管內(nèi)耳石位于后臂時(shí)，在行平躺試驗(yàn)時(shí)，坐位變?yōu)檠雠P位，耳石后臂向臥位最低處移動(dòng)，呈離壺腹運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生抑制性刺激，誘發(fā)出水平向健側(cè)的眼震；若耳石位于半規(guī)管前臂或半規(guī)管近單腳處時(shí)，仰臥位時(shí)，耳石流向壺腹嵴，產(chǎn)生興奮性刺激，誘發(fā)出指向水平向患側(cè)的眼震[11]。陳哲等[12]發(fā)現(xiàn)在雙側(cè)D-H 試驗(yàn)陽(yáng)性患者中有少數(shù)雖然眼震方向相反，類似雙側(cè)后半規(guī)管BPPV,但是眼震強(qiáng)度不對(duì)稱，眼震較強(qiáng)一側(cè)經(jīng)相應(yīng)的復(fù)位治療使DH 試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，這種情況應(yīng)懷疑可能存在假性雙側(cè)PC-BPPV。

研究發(fā)現(xiàn)[13，14]部分單側(cè)上半規(guī)管BPPV 患者雙側(cè)D-H 檢查均能誘發(fā)伴或不伴扭轉(zhuǎn)成分的垂直向下眼震。原因可能是上半規(guī)管BPPV 患者直立位時(shí)耳石顆粒多位于壺腹內(nèi)，當(dāng)一側(cè)上半規(guī)管進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)，對(duì)另一側(cè)半規(guī)管同樣能引起刺激，就是說(shuō)對(duì)健側(cè)進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)，亦能對(duì)患側(cè)壺腹嵴產(chǎn)生刺激。當(dāng)眼震成分不帶扭轉(zhuǎn)時(shí)，可根據(jù)眩暈及眼震的強(qiáng)度判斷出患側(cè)[15]。隨著生活水平的提高，患者就醫(yī)及時(shí)，上半規(guī)管發(fā)病率有所提高。在排除中樞性疾病的基礎(chǔ)上，如果D-H 試驗(yàn)誘發(fā)下跳性眼震，不能只考慮上半規(guī)管BPPV。前面提到后半規(guī)管耳石也可以誘發(fā)出下跳性眼震。Janet Odry Helminski 等[16]提到由于半規(guī)管平面與矢狀面的相對(duì)性，SC 產(chǎn)生的振幅扭轉(zhuǎn)成分非常小，而PC 產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)成分較強(qiáng)烈。并且SC-BPPV 的扭轉(zhuǎn)方向一般指向受累耳，而PC-BPPV 扭轉(zhuǎn)方向往往遠(yuǎn)離受累耳。

綜上所述，D-H 試驗(yàn)誘發(fā)的眼震類型復(fù)雜多樣，尤其遇到雙側(cè)眼震時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎處理，可反復(fù)多次檢查以明確半規(guī)管責(zé)任管。判斷眼震方向與誘發(fā)側(cè)別同樣重要，必要時(shí)結(jié)合其他檢查，如通過(guò)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)、平躺試驗(yàn)與水平管BPPV 鑒別，以及影像學(xué)檢查排除中樞性眩暈等。