品管圈在眼科電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用

隨著我國信息化技術(shù)快速發(fā)展，移動護(hù)理系統(tǒng)、微信等新信息技術(shù)已廣泛應(yīng)用在臨床工作中，給我們工作帶來了省時、高效、方便[1]。醫(yī)囑執(zhí)行電子化，取消紙質(zhì)執(zhí)行單，提高了護(hù)理工作效率和醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確率[2]。但隨著各個醫(yī)院新老系統(tǒng)的更替，新系統(tǒng)的不斷更新，對一些特殊醫(yī)囑還未能及時識別打印出電子醫(yī)囑執(zhí)行單，總會出現(xiàn)新的急需臨床護(hù)理管理者解決的緊要問題。為提高工作效率和保證患者安全，進(jìn)行電子醫(yī)囑執(zhí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)迫在眉睫?！捌饭苋Α保╭uality control circle，QCC）也稱質(zhì)量控制圈，主要將工作性質(zhì)相同或相近的人組成一個整體活動團(tuán)隊，通過整個團(tuán)隊集思廣益，結(jié)合科學(xué)的統(tǒng)計方法和管理手法，解決工作管理等方面問題的一種管理方法[3]。通過品管圈活動可以分析管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，采取具體措施來杜絕安全隱患，提高電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量[4]。我科通過品管圈活動，電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量問題得到改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽查本科室2019 年5 月19 日—6 月15 日200 例醫(yī)囑執(zhí)行情況作為改善前組，抽查2019 年7 月29 日—8 月25 日200 例醫(yī)囑執(zhí)行情況作為改善后組，對兩組醫(yī)囑執(zhí)行正確率進(jìn)行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

通過宣傳和個人意向，成立品管圈活動小組，共10 名圈員。其中副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師5 名，護(hù)師3 名，護(hù)士1 名；本科5 名，大專5 名；年齡25～48 歲，平均年齡（34±6）歲；設(shè)品管圈圈長1 名，護(hù)士長為輔導(dǎo)員。通過所有圈員參與頭腦風(fēng)暴法和投票法，選定明眸圈為本圈圈名

1.2.2 選定主題

圈成員利用頭腦風(fēng)暴法羅列出工作中發(fā)現(xiàn)的問題，再根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力對每一主題、每一評價項目均要打分（優(yōu)5 分，一般3 分，差1 分），根據(jù)評價法，提高醫(yī)囑執(zhí)行正確率為最高分，作為本次品管圈活動的主題。

1.2.3 擬定活動計劃

通過繪制甘特圖制定了詳細(xì)的計劃，本次活動時間為2019 年4—9 月，共20 周，按照品管圈10 大步驟，明確了各步驟的主要負(fù)責(zé)人。圈員們嚴(yán)格按照活動計劃表落實(shí)各步驟的活動[2]。

1.2.4 現(xiàn)況把握

自制醫(yī)囑執(zhí)行差錯查檢表，在2019 年5 月19 日—6 月15 日共四周收集200 例，每周收集50 例，統(tǒng)計陽性指標(biāo)，匯總得出改善前醫(yī)囑執(zhí)行正確率為87.5%，根據(jù)柏拉圖（圖1）“二八法則”，把“電子醫(yī)囑缺乏規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)囑時間不恰當(dāng)、護(hù)士審核醫(yī)囑有誤”作為我們需要改善的重點(diǎn)。

圖1 改善前醫(yī)囑執(zhí)行現(xiàn)狀柏拉圖分析

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

明確重點(diǎn)改善項目后，進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定。圈能力由主題選定時全體圈員打分所得，平均分40 分，總分50 分，圈能力80%。改善重點(diǎn)為84%。

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+[（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值） ×改善重點(diǎn)×圈能力]=87.50+[（100-87.50）×0.84 ×0.8]=95.90。因此擬定目標(biāo)值為95.9%。

1.2.6 解析

1.2.6.1 原因分析及要因分析 從人、物、料、法、環(huán)5 個方面對問題進(jìn)行分析，采用QC 手法分別對本次品管圈的3 個需要改善的重點(diǎn)進(jìn)行要因分析，繪制出“系統(tǒng)圖”，并根據(jù)要因的重要性、影響性、迫切性（按5、3、1 分）分別對小原因進(jìn)行評分，按照“二八法則”選出“醫(yī)囑頻繁修改、缺乏電子醫(yī)囑培訓(xùn)資料、護(hù)士未認(rèn)真執(zhí)行雙人核對、未建立電子醫(yī)囑培訓(xùn)方案、電腦少網(wǎng)速慢、個人狀態(tài)欠佳”6 個要因進(jìn)行真因驗(yàn)證。

1.2.6.2 真因驗(yàn)證 在計劃擬定的時間2019 年7 月1—14 日，圈成員在我科病房每日使用“醫(yī)囑執(zhí)行差錯查檢表”查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，陽性者用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)志差錯的條目，針對差錯條目運(yùn)用“醫(yī)囑執(zhí)行差錯原因查檢表”查找原因，并標(biāo)記在原因查檢表當(dāng)中[5]。通過繪制柏拉圖（圖2），按照“二八法則”確定“醫(yī)囑頻繁修改、缺乏電子醫(yī)囑培訓(xùn)資料、未建立電子醫(yī)囑培訓(xùn)方案、護(hù)士未認(rèn)真執(zhí)行雙人核對”4 個因素是真因。

1.2.7 對策擬定

確定真因后，圈員們頭腦風(fēng)暴尋求對策，并依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行對策選定，確定出“建立電子醫(yī)囑培訓(xùn)資料并共享、優(yōu)化電子醫(yī)囑執(zhí)行流程、定期進(jìn)行電子醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范培訓(xùn)、根據(jù)工作量合理安排人員”4 項對策。

圖2 影響醫(yī)囑執(zhí)行正確率的真因驗(yàn)證

1.2.8 對策實(shí)施

1.2.8.1 建立電子醫(yī)囑培訓(xùn)資料并共享 總結(jié)我科病房電子醫(yī)囑執(zhí)行差錯的原因和類型，分類收集資料并對原因進(jìn)行分析整理成冊，將資料分享到微信企業(yè)號共同學(xué)習(xí)。

1.2.8.2 優(yōu)化電子醫(yī)囑執(zhí)行流程 根據(jù)本科室工作特點(diǎn)和科室薄弱環(huán)節(jié)，將電子醫(yī)囑執(zhí)行流程更具體化（圖3）：（1）醫(yī)生開具醫(yī)囑先保存，復(fù)核無誤后提交下達(dá)，一個醫(yī)囑最好在一次性處理完善的情況下再提交。（2）主班護(hù)士認(rèn)真閱讀電子醫(yī)囑（包括姓名、住院號、床號、藥名、濃度、劑量、方法、時間）。（3）特殊或可疑醫(yī)囑，核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。（4）主班護(hù)士閱讀新電子醫(yī)囑確認(rèn)無誤后，臨時醫(yī)囑打印醫(yī)囑執(zhí)行單和轉(zhuǎn)抄吸氧、心電監(jiān)護(hù)、造影、手術(shù)醫(yī)囑等（系統(tǒng)暫不能打印執(zhí)行單）項目至治療本；長期醫(yī)囑打印長期醫(yī)囑單、執(zhí)行單，轉(zhuǎn)抄其他護(hù)理治療項目至治療本，交于責(zé)任護(hù)士共同核對。責(zé)任護(hù)士通過PDA 查看電子醫(yī)囑再次核對無誤后方可執(zhí)行。（5）夜班護(hù)士應(yīng)將夜班醫(yī)囑與術(shù)后（第二天使用的眼藥水）交于責(zé)任護(hù)士再次核對。每天下午主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士核對當(dāng)天所有電子醫(yī)囑無誤后，打印第二天的醫(yī)囑執(zhí)行單和轉(zhuǎn)抄其他護(hù)理項目至治療本，交于夜班護(hù)士再次核對。班班核對，下一班核對上一班的醫(yī)囑是否準(zhǔn)確，凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)做好交班。護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑兩次，按要求記錄。（6）責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單和治療本，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，正確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行后在治療本、醫(yī)囑執(zhí)行單及PDA 上簽署執(zhí)行時間和姓名。（7）除在搶救或手術(shù)情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

1.2.8.3 定期進(jìn)行電子醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范培訓(xùn) 將電子醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范列入新入職、入科醫(yī)生護(hù)士的崗前培訓(xùn)內(nèi)容，考核通過才能入職；其它醫(yī)務(wù)人員每季度培訓(xùn)1 次，不定期抽查考核；并根據(jù)考核結(jié)果制定針對性的再培訓(xùn)計劃。

圖3 眼科病房醫(yī)囑執(zhí)行流程圖

1.2.8.4 根據(jù)工作量合理安排人員，建立護(hù)理人員調(diào)配方案根據(jù)科室特點(diǎn)，實(shí)行彈性排班，分三個層級應(yīng)急調(diào)動，第一層是午班（8：00—16：00）作為機(jī)動班，協(xié)助醫(yī)囑班護(hù)士正確執(zhí)行電子醫(yī)囑。第二層是設(shè)置備班，科室白班備班人員為值班者當(dāng)天；夜班備班人員，護(hù)士長每周排班上體現(xiàn)備值，備班人員手機(jī)應(yīng)保持通暢，做到隨叫隨到，有特殊情況不能備班提前告知護(hù)士長。第三層是全科人員，在緊急狀態(tài)下全科護(hù)士必須無條件服從科內(nèi)護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配。護(hù)士長科學(xué)合理調(diào)動護(hù)理人員，充分利用人力資源，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，確保患者安全。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計實(shí)施品管圈活動前后我科電子醫(yī)囑執(zhí)行的正確率。電子醫(yī)囑執(zhí)行的正確率=正確例數(shù)/觀察電子醫(yī)囑的總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

改善前隨機(jī)抽查本科室2019 年5 月19 日—6 月15 日200 例電子醫(yī)囑執(zhí)行正確率為87.5%，改善后抽查2019 年7 月29 日—8月25 日200 例電子醫(yī)囑執(zhí)行正確率為96.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.545，P＜0.01）。見表1。

2.2 無形成果

雷達(dá)圖（圖4）顯示，圈員解決問題能力、品管手法、責(zé)任心、溝通配合、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性、和諧度等明顯提高。見表2。

表1 品管圈活動前、后電子醫(yī)囑執(zhí)行情況比較

表2 品管圈活動前后無形成果比較

圖4 QCC 活動前后無形成果雷達(dá)圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)過此次品管圈活動后，將影響電子醫(yī)囑執(zhí)行正確率的措施進(jìn)行整理匯總，最終修訂形成了我科電子醫(yī)囑執(zhí)行流程、電子醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范培訓(xùn)方案、護(hù)理人員調(diào)配方案。

3 討論

3.1 提高了我科電子醫(yī)囑執(zhí)行正確率，保障了醫(yī)療安全

我科患者出入院頻繁，醫(yī)護(hù)人員流動性大，工作量大，醫(yī)生未認(rèn)真審核醫(yī)囑匆忙下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士未認(rèn)真執(zhí)行雙人核對，醫(yī)囑錯我也錯的事情偶有發(fā)生。我院新引入移動護(hù)理系統(tǒng)PDA不久，同時原本舊的系統(tǒng)也在使用，新舊系統(tǒng)對我科個別特殊醫(yī)囑治療未能及時識別打印電子醫(yī)囑執(zhí)行單，偶有疏漏，雖最終及時發(fā)現(xiàn)，未對患者造成直接損害，但存在嚴(yán)重的安全隱患。運(yùn)用品管圈對電子醫(yī)囑執(zhí)行缺陷進(jìn)行質(zhì)量分析、改進(jìn)。通過建立適合我科的電子醫(yī)囑培訓(xùn)資料，并通過微信進(jìn)行分享學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，優(yōu)化我科電子醫(yī)囑執(zhí)行流程，合理安排人員確保雙人核對等措施后，電子醫(yī)囑缺乏規(guī)范、醫(yī)囑執(zhí)行時間不恰當(dāng)、護(hù)士審核醫(yī)囑有誤的例數(shù)明顯減少，提高了電子醫(yī)囑執(zhí)行的正確率[6]。

3.2 提高了圈員運(yùn)用品管圈管理工具解決臨床實(shí)際問題的能力

圈成員通過頭腦風(fēng)暴法選定“提高電子醫(yī)囑執(zhí)行正確率”為主題，采用QCC 手法擬定活動計劃，包括現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)設(shè)定、原因分析、對策擬定與實(shí)施等[7]。QCC 成員對問題的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，通過資料收集和分析來了解問題的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)，學(xué)會了流程圖表、數(shù)據(jù)收集、真因驗(yàn)證、曲線圖、柏拉圖、因果分析圖、八二法則等，并查詢最新最好的護(hù)理研究成果來制定改善對策，這些活動中均貫穿了科學(xué)思維，提升了護(hù)士解決問題的能力[8]。開展QCC 活動后發(fā)現(xiàn)小組圈成員的責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)力、團(tuán)結(jié)凝聚力、和諧度、品管手法等各方面均較活動前均有所提高[9]。

3.3 品管圈活動強(qiáng)化了我科護(hù)理團(tuán)隊的價值觀，今后將繼續(xù)努力使電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)

圈成員通過頭腦風(fēng)暴法選出明眸圈為活動圈名，寓意我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員用責(zé)任心、細(xì)心、耐心，和愛心一起守護(hù)每位患者的心靈之窗，用我們無微不至的治療和護(hù)理，讓他們放眼五彩繽紛的世界。明眸圈體現(xiàn)我院眼科護(hù)理團(tuán)隊的價值觀[10]，利于加強(qiáng)團(tuán)隊職業(yè)價值觀和認(rèn)同感，提高自身責(zé)任感及自我保護(hù)意識。我們?nèi)T將本次改善后遺留問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)，完成閉環(huán)管理，持續(xù)提升電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量管理水平[11]。

3.4 存在的問題及建議

盡管通過品管圈活動，電子醫(yī)囑執(zhí)行正確率明顯提高，也提高了工作效率，但是仍然存在一些需要繼續(xù)探討的問題：患者滿意也是我們護(hù)理的最終目標(biāo)，未對改善前和改善后患者的滿意度進(jìn)行具體的統(tǒng)計分析；數(shù)據(jù)采集的樣本量不夠，可再多采集一些樣本，覆蓋面更廣，尋找原因的針對性會更強(qiáng)[12]；QCC 活動在本科室尚為初始階段，需要醫(yī)院各部門的支持。護(hù)理管理者應(yīng)重新思考護(hù)理的定位，在最貼近患者的基礎(chǔ)護(hù)理上積極創(chuàng)新，及時發(fā)現(xiàn)基層護(hù)理人員的點(diǎn)滴成長，多組織培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流，以點(diǎn)帶面，將QCC 活動持續(xù)有效推廣。

總之，通過本次品管圈活動及改進(jìn)措施，提高了眼科電子醫(yī)囑執(zhí)行的正確率，保證了護(hù)理患者安全，臨床上可以充分利用品管圈這一科學(xué)的管理工具，鼓勵護(hù)士發(fā)揮自己的聰明才智，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，同時提高護(hù)士的綜合能力和團(tuán)隊協(xié)作能力。