急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心臟運(yùn)動康復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)

馬驪 ，朱曉萍 ，唐燕華 ，李翔 ，董瓊 ，徐江美 ，尹小兵

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型［13］自上而下檢索與急性心肌梗死患者PCI后心臟運(yùn)動康復(fù)相關(guān)的指南、共識、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價。檢索數(shù)據(jù)庫依次為JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）網(wǎng)站、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、美國心肺康復(fù)協(xié) 會（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）網(wǎng)站、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）網(wǎng)站、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索時間為建庫至2020年7月。英文檢索式：（“acute myocardial infarction”O(jiān)R“coronary heart disease”）AND （“percutaneous coronary intervention”）AND（“cardiac rehabilitation”O(jiān)R“exercise rehabilitation”O(jiān)R“nursing”）AND（“guideline”O(jiān)R“expert consensus”O(jiān)R“evidence summary”O(jiān)R“practice recommendation”O(jiān)R“systematic review”）。中文檢索式：（“急性心肌梗死”O(jiān)R“冠心病”）AND （“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療”）AND（“心臟康復(fù)”O(jiān)R“運(yùn)動康復(fù)”O(jiān)R“護(hù)理”）AND（“指南”O(jiān)R“共識”O(jiān)R“最佳臨床實踐信息冊”O(jiān)R“推薦實踐”O(jiān)R“系統(tǒng)評價”）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為行PCI的急性心肌梗死患者，年齡＞18歲；（2）文獻(xiàn)類型：指南、專家共識、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）質(zhì)量評價低及不能獲取全文的文獻(xiàn)；（2）同一內(nèi)容重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用指南研究與評價（AGREEⅡ）工具［14］評價指南的質(zhì)量，該工具包括范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性及指南編撰的獨(dú)立性6個維度23個條目，附加兩個整體評價條目，即“給指南總的質(zhì)量評分”及“我愿意推薦使用這個指南”。每個條目按1～7分進(jìn)行評價（1分=很不同意、7分=很同意），每個維度得分為各條目得分之和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該維度可能最高分?jǐn)?shù)的百分比。標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（獲得分值-最小可能分值）／（最大可能分值-最小可能分值）×100%。得分越高越符合條目要求，說明指南質(zhì)量越高。根據(jù)6個維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比將指南分為3個推薦等級：A級（強(qiáng)烈推薦）：上述6個維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%，可不更改直接推薦，B級（推薦）：標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥30%的維度數(shù)目≥3個，不同程度修改、完善后推薦；C級（不推薦）：標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%的維度數(shù)目≥3個。

1.3.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）量表［15］評價系統(tǒng)評價的質(zhì)量，該工具包括11個評價項目：（1）是否提供前期設(shè)計方案；（2）納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性，至少要有2名獨(dú)立的數(shù)據(jù)提取員，而且采用合理的不同意見達(dá)成一致的方法；（3）是否實施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索；（4）發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)；（5）是否已提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單；（6）是否描述納入研究的特征；（7）是否評價和報告納入研究的科學(xué)性；（8）納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用在結(jié)果的推論上；（9）合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)；（10）是否評價了發(fā)表偏倚的可能性；（11）是否說明相關(guān)利益沖突，應(yīng)清楚交代系統(tǒng)評價及納入研究中潛在的資助來源。評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。判斷為“是”計1分；判斷為“否”“不清楚”“不適用”計0分。該工具評分范圍為0～11 分，評分越高提示該系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量越高，其中0～4 分為低質(zhì)量、5～8 分為中等質(zhì)量、9～11 分為高質(zhì)量。

1.3.3 專家共識的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價，該工具包括6個評價項目：（1）是否明確標(biāo)注了觀點(diǎn)的來源？（2）觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？（3）所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心？（4）陳述的結(jié)論是否基于分析的結(jié)果？觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性？（5）是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)？（6）所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷［16］。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價過程 所有文獻(xiàn)由兩名具有心血管專科背景并系統(tǒng)接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立評價，如出現(xiàn)分歧則由第三名研究人員加入?yún)f(xié)商討論，最終由研究小組裁決，達(dá)成統(tǒng)一意見納入或排除文獻(xiàn)。當(dāng)不同來源的證據(jù)沖突時，本文遵循的納入原則是循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 本研究初步檢索獲得文獻(xiàn)2 005篇，經(jīng)篩查最終納入文獻(xiàn)18篇［8-11，17-30］，包括12篇［8-11，18-25］指南、1篇［26］專家共識、1篇［17］臨床決策、4篇［27-30］系統(tǒng)評價。納入文獻(xiàn)的篩選流程見圖1、納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

圖1 納入文獻(xiàn)的篩選流程Figure 1 Flow chart of the included literature searching and screening

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 12篇［8-11，18-25］指南的范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性及指南編撰的獨(dú)立性的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%，均為A級推薦（強(qiáng)烈推薦），見表2。1篇［26］專家共識，除條目6的評價結(jié)果為“否”外，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量較高。4 篇［27-30］系統(tǒng)評價中 2 篇［28-29］為高質(zhì)量，2 篇［27，30］為中等質(zhì)量，見表3。

多媒體的運(yùn)用幫助學(xué)生了解和接受新鮮的事物，利用多媒體音視頻結(jié)合的特點(diǎn)，便于學(xué)生了解世界上的新興產(chǎn)物，開拓了學(xué)生的視野和思維，提高學(xué)生的想象能力和思維能力，促進(jìn)了學(xué)生積極踴躍地發(fā)言，活躍了小學(xué)數(shù)學(xué)的課堂氣氛，從而提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的質(zhì)量，促進(jìn)了小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)效果的提升。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果Table 2 The results of quality evaluation of guide

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果Table 3 The results of quality evaluation of system evaluation

2.3 證據(jù)匯總 由兩名具有循證經(jīng)驗的心血管專科護(hù)理人員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立閱讀并提取證據(jù)，采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)對所納入的證據(jù)進(jìn)行分級，根據(jù)研究設(shè)計類型不同將證據(jù)等級分為Ⅰ～Ⅴ級。預(yù)分級后在JBI的FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性、臨床意義確定推薦級別（A級推薦：強(qiáng)推薦；B級推薦：弱推薦）。通過對急性心肌梗死PCI后運(yùn)動康復(fù)的證據(jù)進(jìn)行匯總和提取，最終在多學(xué)科合作團(tuán)隊、運(yùn)動康復(fù)的安全性和有效性、康復(fù)指征、運(yùn)動前評估、運(yùn)動形式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間和頻率、運(yùn)動風(fēng)險的控制8個方面進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，形成26條最佳證據(jù)，見表4。

表4 急性心肌梗死患者PCI后心臟運(yùn)動康復(fù)的最佳證據(jù)Table 4 Best evidence for cardiac exercise rehabilitation after PCI in patients with acute myocardial infarction

2.4 最佳證據(jù)分析

2.4.1 建立多學(xué)科合作團(tuán)隊 心臟康復(fù)作為一項系統(tǒng)、綜合的復(fù)雜工程，覆蓋預(yù)防、治療、康復(fù)全過程，故有必要建立一個由心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動康復(fù)師、心理治療師等組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊。既往研究表明，團(tuán)隊合作模式更能贏得患者信任，團(tuán)隊共同制定的運(yùn)動方案更能滿足患者的個性化需求，提高運(yùn)動依從性、降低再住院率［31］。心血管?？漆t(yī)生作為多學(xué)科合作團(tuán)隊的主導(dǎo)者，負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)動風(fēng)險的評估和處方的制定，從而保證運(yùn)動獲益，控制運(yùn)動風(fēng)險［18］。護(hù)士、康復(fù)師等作為團(tuán)隊的重要成員，承擔(dān)著實施者、協(xié)調(diào)者等多重角色［32］，在對患者進(jìn)行處方實施、健康教育、項目整合方面均起到不容小視的作用。

2.4.2 持續(xù)評估 對進(jìn)行心臟運(yùn)動康復(fù)的患者進(jìn)行全面評估是非常重要、貫穿全過程的，評估時間點(diǎn)包括初始評估、每次運(yùn)動治療前評估、新發(fā)及異常癥狀緊急評估、心臟康復(fù)治療每周期（每30 d）再評估及結(jié)局評估［33］。評估人員由多學(xué)科合作團(tuán)隊組成，其中心臟康復(fù)醫(yī)師制定評估方案、分析評估結(jié)果，護(hù)士和運(yùn)動治療師協(xié)助完成具體評估項目。評估內(nèi)容包括綜合評估、運(yùn)動風(fēng)險評估，其中綜合評估包括心血管病史及其他器官疾病病史、體格檢查、各大心血管檢查結(jié)果（包括心電圖、血生化檢查、冠狀動脈造影、超聲心電圖）、日常服用的藥物、飲食及運(yùn)動習(xí)慣、心血管病危險因素控制情況；運(yùn)動風(fēng)險評估的重點(diǎn)內(nèi)容是運(yùn)動負(fù)荷試驗和危險分層。臨床上，應(yīng)根據(jù)患者病情、運(yùn)動能力和心功能情況選擇低水平、亞極量或癥狀限制級運(yùn)動負(fù)荷試驗［34］，在缺少設(shè)備的情況下可采用6分鐘步行試驗作為代替。危險分層是根據(jù)癥狀、心電圖表現(xiàn)、有無心律失常、肌鈣蛋白、PCI情況、心功能情況等分為低、中、高危，AHA、美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)、心肺康復(fù)學(xué)會均采用該法制定運(yùn)動處方。持續(xù)評估在為患者提供個性化管理的同時，可最大限度地降低風(fēng)險，充分發(fā)揮運(yùn)動的積極效果。

2.4.3 制定個性化運(yùn)動處方 《2020年ESC心血管疾病患者體育鍛煉指南》［8］明確指出，心血管疾病患者的運(yùn)動處方應(yīng)由專業(yè)心血管醫(yī)生制定，且處方的制定應(yīng)遵循FITT-VP原則，即運(yùn)動頻率、強(qiáng)度、形式、時間、運(yùn)動量、漸進(jìn)性原則。運(yùn)動形式以有氧運(yùn)動為主，結(jié)合抗阻運(yùn)動和柔韌運(yùn)動，近年國內(nèi)傳統(tǒng)的八段錦、太極等運(yùn)動形式也被越來越多地運(yùn)用在心肌梗死患者術(shù)后康復(fù)中［35］。持續(xù)性中等強(qiáng)度運(yùn)動已被證實安全、有效，并被各大指南所推薦［19，36］，證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度均較高。但不建議心血管疾病患者采用估測最大心率法確定運(yùn)動強(qiáng)度［8］。此外，心肌梗死患者的最佳運(yùn)動時間為30～60 min/d，其中有氧運(yùn)動3～5 d/周，最好7 d/周；抗阻運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動2～3 d/周，并至少間隔1 d。在運(yùn)動處方中最容易忽略、最難把握的是運(yùn)動量的漸進(jìn)性增加，這也是體現(xiàn)個性化運(yùn)動處方的關(guān)鍵。美國心肺康復(fù)學(xué)會建議，為每位患者制定個性化漸進(jìn)性運(yùn)動方案，并每周調(diào)整1次、每次調(diào)整1項運(yùn)動處方，首先以增加運(yùn)動持續(xù)時間到預(yù)期目標(biāo)為宜，每次增加持續(xù)時間為1～5 min，然后增加運(yùn)動頻率和強(qiáng)度，每次增加運(yùn)動強(qiáng)度為5%～10%，循序漸進(jìn)地幫助患者建立運(yùn)動耐受性［37］。

2.4.4 確保運(yùn)動安全 近年越來越多的高風(fēng)險患者（如高齡且合并多種慢性疾病患者）進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)，這在一定程度上提高了運(yùn)動治療的潛在風(fēng)險，因此在康復(fù)運(yùn)動中安全管理也至關(guān)重要。《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南2018》明確指出中、高?；颊弑仨氃卺t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)、心電監(jiān)護(hù)下完成運(yùn)動康復(fù)，遵循從小量開始、逐漸增量、循序漸進(jìn)的原則，定期監(jiān)測運(yùn)動強(qiáng)度，了解自身身體預(yù)警信號和運(yùn)動實施情況［10］。此外，所有從事心臟康復(fù)的場所必須配備應(yīng)急預(yù)案，必要的心電監(jiān)護(hù)和心臟急救設(shè)備和物品。定期對心臟康復(fù)人員（心血管醫(yī)生、運(yùn)動治療師、康復(fù)師和護(hù)士）進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)［32］，包括高危心電圖、運(yùn)動風(fēng)險的識別、心血管急危重癥的搶救配合等。

3 證據(jù)總結(jié)對臨床實踐的指導(dǎo)意義

心臟運(yùn)動康復(fù)可降低心血管疾病患者再住院率和死亡率、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，改善患者心臟功能，提高患者生活質(zhì)量，且越來越多的循證證據(jù)證實其安全性較高［29］。但心臟康復(fù)在我國起步較晚，目前90%以上的醫(yī)院尚未開展心臟康復(fù)護(hù)理［38］，患者運(yùn)動康復(fù)的依從性及參與性也不容樂觀，究其原因與患者對運(yùn)動康復(fù)及疾病認(rèn)識不足有關(guān)，而護(hù)理人員缺乏運(yùn)動康復(fù)相關(guān)知識，運(yùn)動康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施不規(guī)范也是影響其實施的重要原因。因此，對現(xiàn)有的運(yùn)動康復(fù)最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)能夠為臨床護(hù)理人員提供理論支持。本研究納入的證據(jù)主要為金字塔上層資源，并經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評價，證據(jù)質(zhì)量較好。臨床護(hù)理人員可根據(jù)本研究總結(jié)的構(gòu)建多學(xué)科合作團(tuán)隊、注重持續(xù)評估、制定個性化運(yùn)動處方、保障運(yùn)動安全等多個維度的證據(jù)為患者制定最佳運(yùn)動康復(fù)方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了急性心肌梗死患者PCI后心臟運(yùn)動康復(fù)的最佳證據(jù)，具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義，但納入證據(jù)大多源于國外的指南、共識及系統(tǒng)評價，可能存在選擇偏倚，考慮臨床實際情況和患者差異，在證據(jù)應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、文化、生活水平，對患者進(jìn)行全面生理、社會評估后尊重個體差異性，明智、審慎地將證據(jù)運(yùn)用于臨床。

作者貢獻(xiàn)：馬驪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)撰寫論文；唐燕華、李翔、董瓊、徐江美進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理；朱曉萍進(jìn)行指導(dǎo)；尹小兵負(fù)責(zé)審校。

本文無利益沖突。