冠心病患者血漿血管生成素樣蛋白3水平及其臨床意義

高開(kāi)樂(lè)

(湖北省武漢市第九醫(yī)院心內(nèi)科，武漢市 430081，電子郵箱：musion@qq.com)

冠心病是一種常見(jiàn)的心血管疾病，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康[1]。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》統(tǒng)計(jì)，2018 年我國(guó)冠心病現(xiàn)患人數(shù)高達(dá)1 100萬(wàn)人，2012年以后城市和農(nóng)村居民冠心病病死率仍呈上升趨勢(shì)，且農(nóng)村地區(qū)冠心病病死率上升趨勢(shì)更為明顯，截至2016年其病死率已超118.74/10萬(wàn)人[2]。冠心病的發(fā)生和發(fā)展是由多種危險(xiǎn)因素共同參與引起的，其中脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。血管生成素樣蛋白3(angiopoietin-like protein 3,ANGPTL-3)是一種重要的分泌型蛋白因子，屬于血管生成素樣蛋白家族成員，主要在肝臟中表達(dá)[5]。研究表明，ANGPTL-3可以抑制脂蛋白脂肪酶(lipoprotein lipase,LPL)對(duì)脂肪的分解作用，參與脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)；ANGPTL-3基因缺陷可以增加LPL酶活性，降低血液中游離脂肪酸水平[6-8]。血漿ANGPTL-3水平還與糖尿病患者頸動(dòng)脈中膜厚度呈正相關(guān)，可反映冠心病患者動(dòng)脈僵硬度[9-10]。最近有學(xué)者指出，注射ANGPTL-3中和抗體能夠降低伴有輕中度三酰甘油或膽固醇升高的健康人類(lèi)血液中76%的三酰甘油水平和23%的膽固醇水平，并明顯緩解小鼠冠狀動(dòng)脈硬化癥狀；相較于帶有野生型ANGPTL-3的個(gè)體，攜帶ANGPTL-3功能喪失突變型基因的個(gè)體冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低34%～39%[6-8]。由此可知，ANGPTL-3對(duì)機(jī)體脂質(zhì)代謝穩(wěn)態(tài)的維持至關(guān)重要，ANGPTL-3可能參與冠心病的發(fā)生和發(fā)展。本研究探討冠心病患者血漿ANGPTL-3水平及其臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年4月至2018年3月在我院心內(nèi)科住院的594例心血管疾病患者的臨床資料，其中男性382例，女性212例，年齡43～78(60.3±10.8)歲。所有患者入院后均采用Judkins法[9]行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷(至少1個(gè)節(jié)段狹窄程度為50%可診斷為冠心病)，并明確病變累及的血管數(shù)和血管狹窄程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能損傷、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、嚴(yán)重心律失常、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤和結(jié)締組織病等患者。

1.2 臨床分組 (1)根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將入選患者分為冠心病組(478例)和非冠心病組(116例)，兩組患者年齡、性別和肝腎功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。(2)將冠心病患者按冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量分為單支病變組(113例)、雙支病變組(242例)和三支病變組(123例)。其中根據(jù)前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈受累情況計(jì)算冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，分為單支病變、雙支病變和三支病變，各分支血管受累時(shí)歸自各主支血管統(tǒng)計(jì)，左主干受累時(shí)視為前降支和回旋支雙支同時(shí)受累[10]。(3)以冠脈病變Gensini積分中位數(shù)37分為界，將冠心病患者分為高分組(Gensini積分≥37分，239例)和低分組(Gensini積分<37分，239例)。Gensini積分計(jì)算方法：將冠狀動(dòng)脈分為15個(gè)節(jié)段，并賦以各節(jié)段相應(yīng)系數(shù)；根據(jù)造影結(jié)果顯示的冠狀動(dòng)脈狹窄程度按照以下標(biāo)準(zhǔn)分配系數(shù)：狹窄≤25%的權(quán)重系數(shù)為1，25%<狹窄≤50%的權(quán)重系數(shù)為2，50%<狹窄≤75%的權(quán)重系數(shù)為4，75%<狹窄≤90%的權(quán)重系數(shù)為8，90%<狹窄≤99%的權(quán)重系數(shù)為16，100%狹窄的權(quán)重系數(shù)為32；Gensini積分為各病變節(jié)段系數(shù)與狹窄系數(shù)的乘積之和[10-11]。各組冠心病患者年齡、性別、血漿ALT和肌酐水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表2～3。

表2 不同病變支數(shù)冠心病患者組間臨床資料的比較

表3 不同Gensini積分冠心病患者組間臨床資料的比較

1.3 研究方法 收集所有患者的一般臨床資料，以及血生化指標(biāo)、心臟彩超、冠脈造影檢查結(jié)果。其中血脂水平通過(guò)采集患者清晨空腹肘靜脈血送本院檢驗(yàn)科測(cè)得，血漿ANGPTL-3水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自R&D Systems公司(批號(hào)：#DANL30)。根據(jù)以上臨床分組，比較各組血漿ANGPTL-3水平，分析冠心病患者ANGPTL-3水平與血脂水平、病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較方差齊時(shí)采用單因素方差分析，其中兩兩比較采用Tukey HSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非冠心病組和冠心病組患者血脂和血漿ANGPTL-3水平的比較 冠心病組患者血漿總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、ANGPTL-3水平高于非冠心病組患者(P<0.05)，但兩組血漿HDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 非冠心病組和冠心病組血脂指標(biāo)、血漿ANGPTL-3水平的比較(x±s)

2.2 不同病變支數(shù)組以及不同Gensini積分組冠心病患者血漿ANGPTL-3水平的比較 單支病變組、雙支病變組和三支病變組患者血漿ANGPTL-3水平依次升高，見(jiàn)表5。此外，Gensini積分高者血漿ANGPTL-3水平高于Gensini積分低者(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表5 不同病變支數(shù)冠心病患者組間血漿ANGPTL-3水平的比較(x±s，ng/mL)

表6 不同Gensini積分冠心病患者組間血漿ANGPTL-3水平的比較(x±s，ng/mL)

2.3 冠心病患者血漿ANGPTL-3水平與血脂水平的相關(guān)性 478例冠心病患者中，血漿ANGPTL-3水平與總膽固醇、三酰甘油和LDL-C水平均呈正相關(guān)(r=0.541，P<0.001；r=0.403，P<0.001；r=0.331，P=0.015)。

2.4 冠心病患者血漿ANGPTL-3水平與Gensini積分及左室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性 478例冠心病患者中，血漿ANGPTL-3水平與Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.447，P<0.001)，而與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.352，P=0.011)。

3 討 論

越來(lái)越多的研究證實(shí)脂質(zhì)代謝紊亂在冠心病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用[3-4]。血脂水平升高尤其是膽固醇水平異常，可以造成多種病理生理改變，最終引起冠心病的發(fā)生和病情加重[12]。一方面，脂質(zhì)代謝紊亂可以直接導(dǎo)致血液黏稠度增加、血流速度減緩和血小板聚集增多等血液流變學(xué)改變，促進(jìn)冠心病的發(fā)生和發(fā)展；另一方面，過(guò)多的脂質(zhì)可以與血管內(nèi)皮相互作用，黏附并且沉積于血管壁，損傷內(nèi)皮細(xì)胞、破壞內(nèi)皮屏障；此外，血管壁脂質(zhì)過(guò)度沉積還可以募集大量的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步加重血管損傷和內(nèi)皮功能障礙[13]。本研究結(jié)果顯示，與非冠心病組患者相比，冠心病組患者血漿總膽固醇、三酰甘油和LDL-C水平升高(P<0.05)，提示冠心病患者機(jī)體存在脂質(zhì)代謝紊亂。

ANGPTL-3是一種分子量為7×104的分泌型蛋白分子，屬于血管生成素樣蛋白家族成員，主要在肝臟中表達(dá)[5]。人類(lèi)ANGPTL-3由460個(gè)氨基酸組成，其蛋白結(jié)構(gòu)主要包括氨基端的分泌信號(hào)肽、卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域和羧基端的球狀纖維蛋白原樣結(jié)構(gòu)域[5-6]。ANGPTL-3羧基端的球狀纖維蛋白原樣結(jié)構(gòu)域通過(guò)整合素αVβ3參與調(diào)節(jié)血管生成，而氨基端的卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域則與脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)密切相關(guān)[14]。Koishi等[15]首次在KK/San小鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)ANGPTL-3對(duì)脂質(zhì)代謝具有調(diào)節(jié)作用：ANGPTL-3基因突變或敲除ANGPTL-3基因都可降低KK/San小鼠體內(nèi)的血脂水平；而通過(guò)腺病毒過(guò)表達(dá)ANGPTL-3基因或直接靜脈注射ANGPTL-3蛋白則造成KK/San小鼠血脂水平顯著升高。LPL是一種由脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和心肌細(xì)胞等多種類(lèi)型細(xì)胞合成分泌的糖蛋白，是脂蛋白分解代謝的關(guān)鍵酶，主要負(fù)責(zé)催化分解血液乳糜顆粒和極低密度脂蛋白包裹的三酰甘油，從而釋放脂肪酸為組織的氧化反應(yīng)供能并調(diào)節(jié)血脂水平[16]。研究證實(shí)，ANGPTL-3可以抑制LPL酶活性，ANGPTL-3基因缺陷則增加LPL酶活性并降低血液中游離脂肪酸水平[8]。除影響脂蛋白降解和三酰甘油清除過(guò)程外，ANGPTL-3還可以促進(jìn)脂質(zhì)釋放。Shimizugawa等[17]發(fā)現(xiàn)ANGPTL-3具有較高的脂肪組織親嗜性，能特異性結(jié)合脂肪組織并促進(jìn)脂肪細(xì)胞分解從而釋放三酰甘油和游離脂肪酸。臨床研究也表明，使用ANGPTL-3中和抗體Evinacumab可顯著改善伴有輕中度三酰甘油或膽固醇升高的健康人類(lèi)的脂質(zhì)代謝紊亂；攜帶ANGPTL-3功能喪失突變型基因的個(gè)體的血漿三酰甘油和LDL-C水平明顯低于攜帶野生型ANGPTL-3者，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也降低34%～39%[6-7]。上述研究均提示ANGPTL-3對(duì)機(jī)體脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)至關(guān)重要，抑制ANGPTL-3基因表達(dá)可以明顯改善機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂，并降低冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者血漿ANGPTL-3水平高于非冠心病患者(P<0.05)，提示血漿ANGPTL-3水平或可作為評(píng)估冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)標(biāo)志物。此外，Pearson相關(guān)性分析顯示，478例冠心病患者的血漿ANGPTL-3水平與總膽固醇、三酰甘油和LDL-C水平呈正相關(guān)，說(shuō)明ANGPTL-3水平可反映機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂情況；此外，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多者血漿ANGPTL-3水平越高，Gensini積分高者血漿ANGPTL-3水平高于Gensini積分低者(P<0.05)，冠心病患者血漿ANGPTL-3水平與Gensini積分呈正相關(guān)，而與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。以上結(jié)果提示血漿ANGPTL-3水平還與冠心病病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

綜上所述，冠心病患者的血漿ANGPTL-3水平與機(jī)體脂質(zhì)代謝狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。臨床檢測(cè)血漿ANGPTL-3水平對(duì)于冠心病的診斷及病情評(píng)估均具有重要意義。