二尖瓣置換在二尖瓣關(guān)閉不全中的臨床效果

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽 蕪湖 241000)

心臟瓣膜病主要由風(fēng)濕熱[1]、結(jié)締組織疾病[2]、退行性改變及缺血[3]或先天異常等眾多因素引起的瓣膜開(kāi)關(guān)功能障礙的疾病。心臟瓣膜病發(fā)病率為2.5%[4]，其中以二尖瓣最為多見(jiàn)，二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral regurgitation，MR)在二尖瓣疾病中占據(jù)很大一部分。筆者從2016年1月1日—2019年5月31日收集我院MR患者的資料，行二尖瓣置換(Mitral valve replacement，MVR)術(shù)共98例(失訪5例)，其中包括53例機(jī)械瓣膜置換和40例生物瓣膜置換者，通過(guò)對(duì)比術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后隨訪6個(gè)月的患者的相關(guān)情況，了解行MVR對(duì)MR患者的治療及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月1日—2019年5月31日在我院行MVR治療MR患者共計(jì)98例作為研究對(duì)象。其中失訪5例，53例機(jī)械瓣膜置換和40例生物瓣膜置換?；颊呒{入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行心臟彩超確診二尖瓣中度及中度以上反流或輕中度反流伴有嚴(yán)重的癥狀者；②由同一組醫(yī)生行手術(shù)治療，均為首次心臟手術(shù)；③根據(jù)術(shù)中患者自身及瓣膜情況與手術(shù)術(shù)者的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中食管超聲檢測(cè)瓣膜情況選擇行MVR或二尖瓣成形中轉(zhuǎn)為MVR，行MVR同期可行三尖瓣成形(主要以患者預(yù)計(jì)壽命作為更換機(jī)械瓣膜與生物瓣膜的主要依據(jù))；④排除有嚴(yán)重心功能不全者(EF<30%經(jīng)藥物治療不能得到改善者)，惡病質(zhì)者，合并其他臟器嚴(yán)重的功能不全者或嚴(yán)重其他疾病無(wú)法耐受手術(shù)者，合并有二尖瓣狹窄或其他瓣膜、大血管病變與微創(chuàng)手術(shù)的患者。持續(xù)隨訪患者共93例(基本信息見(jiàn)表1)。

表1 二尖瓣置換基本情況對(duì)比

1.2 手術(shù)方法 患者均在麻醉會(huì)診下麻醉，行胸骨正中切口，鋸開(kāi)胸骨，切開(kāi)并懸吊心包，插管建立體外循環(huán)，依次阻斷下腔靜脈、上腔靜脈、升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌冷停跳液，心臟停跳滿意，切開(kāi)右心房，卵圓窩前方打開(kāi)房間隔，觀察二尖瓣病變情況。根據(jù)術(shù)中及患者相關(guān)病變情況，選擇MVR或成形術(shù)效果不佳中轉(zhuǎn)MVR，檢查置換瓣膜開(kāi)閉情況探查三尖瓣情況，如有病變同期行三尖瓣成形。連續(xù)縫合房間隔，復(fù)溫，左房及升主動(dòng)脈根部排氣，開(kāi)放升主動(dòng)脈，縫合右房切口，待充分輔助循環(huán)后停機(jī)通過(guò)TEE探查瓣膜情況，無(wú)明顯反流，確切止血放置心包縱隔引流管，關(guān)胸轉(zhuǎn)入ICU。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比患者入院時(shí)候的基本指標(biāo)：體重、年齡、血壓、脈壓；心臟超聲檢查術(shù)前及術(shù)后隨訪的指標(biāo)：射血分?jǐn)?shù)(EF值)、左心房?jī)?nèi)內(nèi)徑、心室舒張末期內(nèi)徑、左心室縮短分?jǐn)?shù)(FS)、術(shù)后并發(fā)癥及中遠(yuǎn)期抗凝相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 隨訪 入選的患者出院后均持續(xù)保持隨訪，通過(guò)門(mén)診、通訊信息或電話咨詢等方式對(duì)患者心臟功能相關(guān)情況進(jìn)行記錄，對(duì)比1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后的相關(guān)指標(biāo)，了解患者出院后心臟情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

93例行MVR的患者均未出現(xiàn)死亡，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪中患者共有9例并發(fā)癥：術(shù)后切口延遲愈合2例，低心排出量1例，血栓栓塞2例(術(shù)后6個(gè)月內(nèi))，出血3例，術(shù)后鋼絲取出術(shù)1例；長(zhǎng)期持續(xù)隨訪中，7例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)腦血管栓塞(機(jī)械瓣膜組共5例)。術(shù)后持續(xù)隨訪中，記錄患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的心臟相關(guān)情況：心功能、左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、EF值、FS(見(jiàn)表2、表3)。術(shù)后隨訪MVR的患者心臟相關(guān)功能均較術(shù)前有所改善(P<0.05)，左心房、左心室較術(shù)前均有所縮小(P<0.05)，機(jī)械瓣膜組與生物瓣膜組患者術(shù)后心臟相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

MR是瓣膜病中較為常見(jiàn)的一種。在西方國(guó)家的一般人群和75歲以上的人群中，MR的發(fā)生率分別接近1.7%和10%[5]。二尖瓣能正常開(kāi)閉主要依賴瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左心室這5個(gè)部分的完整結(jié)構(gòu)和正常功能，如果其中一部分受到損傷都將影響二尖瓣的正常功能。急性的MR多見(jiàn)于外傷或其他原因引起的腱索斷裂、缺血性的腱索乳頭肌功能異常，患者癥狀較為明顯，及時(shí)手術(shù)預(yù)后較好。慢性的因素導(dǎo)致MR較為常見(jiàn)，慢性患者中一部分人小葉與腱索功能、形態(tài)正常，在慢性缺血性因素導(dǎo)致的MR或一些特發(fā)性心肌病引起的MR，常常會(huì)同時(shí)伴隨著左室功能不全。慢性MR一般癥狀出現(xiàn)較晚，具有逐漸加重的趨勢(shì)，反流量增加左心室前負(fù)荷，使得心室進(jìn)行性擴(kuò)張順應(yīng)性下降，左心室收縮功能障礙。在MR中左房的增大會(huì)影響左室的功能，降低射頻消融恢復(fù)竇性心律的可能性[6]，及時(shí)的干預(yù)可以增加復(fù)率的機(jī)會(huì)，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 二尖瓣置換組患者相關(guān)數(shù)據(jù)

表3 機(jī)械瓣膜置換和生物瓣膜置換患者相關(guān)數(shù)據(jù)

MVR與二尖瓣成形是治療MR常見(jiàn)的手術(shù)方式。成形可以使用在絕大多數(shù)MR的患者中，但也有四分之一的此類(lèi)患者必須實(shí)行MVR[7]，此類(lèi)患者可能出現(xiàn)大面積纖維化，小葉游離緣的鈣化或者腱索的融合，乳頭肌或瓣環(huán)嚴(yán)重纖維化鈣化都會(huì)增加修復(fù)難度，行MVR的可能性加大。MVR的患者年齡較大，病情較重[8]，瓣膜病變更為復(fù)雜，包括瓣葉和環(huán)狀鈣化以及瓣葉受限或纖維化[9]，這對(duì)修復(fù)提出特殊的挑戰(zhàn)。對(duì)瓣膜結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)者或者術(shù)中修復(fù)不佳者都可行MVR，一些高齡合并高風(fēng)險(xiǎn)的患者，為了降低術(shù)后死亡率與相應(yīng)的并發(fā)癥，也可行MVR，保留瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)其術(shù)后生存率有益[10]。MR應(yīng)首選成形術(shù)[11]，其中包括以下因素考慮行MVR：①接診患者中風(fēng)濕性病變較多，瓣葉出現(xiàn)中重度的鈣化，瓣葉下的相關(guān)結(jié)構(gòu)病變較為嚴(yán)重，瓣膜的活動(dòng)度受到嚴(yán)重的破壞；②患者左心功能因長(zhǎng)期病變影響出現(xiàn)明顯的功能不全；③患者自身?xiàng)l件較差，考慮患者不能耐受成形手術(shù)可能出現(xiàn)較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間與體外循環(huán)時(shí)間；④成形術(shù)未能治療MR的，術(shù)中打水測(cè)試反流情況與術(shù)中食管超聲檢查顯示瓣膜仍然出現(xiàn)明顯的反流情況，中轉(zhuǎn)行置換術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管的二尖瓣置換術(shù)(TMVR)已進(jìn)入臨床，在未來(lái)置換術(shù)中扮演重要的角色，其中最為重要的障礙：左室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題尤為突出[12]，TMVR引起的左室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)的不確定性以及出現(xiàn)并發(fā)癥的高死亡率[13]，是TMVR發(fā)展的一個(gè)重要難題。

綜上所述，MVR常用于上述幾類(lèi)MR的患者。MVR能有效地改善MR患者的心臟舒縮功能，心房、心室能有所縮小，心功能明顯得到提高[14]，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。機(jī)械瓣膜與生物瓣膜對(duì)心臟功能恢復(fù)都有明顯的效果[15]，但兩組無(wú)明顯的差異。由于機(jī)械瓣膜需終生抗凝，術(shù)后繼發(fā)抗凝相關(guān)并發(fā)癥較高，及時(shí)的手術(shù)干預(yù)，可以終止瓣膜問(wèn)題導(dǎo)致的心房、心室擴(kuò)大，心功能失代償；較早診斷MR，可以爭(zhēng)取成形手術(shù)的機(jī)會(huì)，保留自身瓣膜，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率[16]。