18F-FDG PET/CT 診斷心臟上皮樣血管肉瘤伴廣泛轉(zhuǎn)移一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

董佳佳 桑士標(biāo)

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科215006

血管肉瘤是一類起源于血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的高度惡性的軟組織腫瘤，僅占軟組織肉瘤的1%～2%[1]，為軟組織肉瘤中進(jìn)展最快的惡性腫瘤。上皮樣血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EA）是血管肉瘤的特殊類型，好發(fā)于皮膚或軟組織，極少發(fā)生于臟器，易復(fù)發(fā)，其轉(zhuǎn)移部位常見(jiàn)于肺、骨、淋巴結(jié)、腦、肝臟，極少轉(zhuǎn)移至小腸。EA 細(xì)胞具有上皮樣特征，與低分化癌或其他軟組織腫瘤鑒別診斷較為困難，心臟EA 更是少見(jiàn)且預(yù)后不佳。18F-FDG PET/CT 檢查可初步鑒別腫瘤的良惡性，對(duì)心臟腫瘤進(jìn)行早期診斷，并了解全身轉(zhuǎn)移病灶情況，從而進(jìn)行準(zhǔn)確分期，為臨床治療提供參考依據(jù)。本文通過(guò)對(duì)1 例心臟EA 伴全身廣泛轉(zhuǎn)移患者的臨床資料及18F-FDG PET/CT 影像資料進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)其影像學(xué)特征，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 患者資料

患者女性，50 歲，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶伴氣促，休息后緩解；腹痛劇烈，位于臍周，嘔吐、腹瀉， 7～8 次/d，稀水樣便，無(wú)黏液膿血，排便后腹痛稍緩解。于2020 年6 月入蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，查體結(jié)果：心律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：D-二聚體1.18（0～0.5） μg/m L、超敏C 反應(yīng)蛋白3.96 mg/L、α-羥丁酸脫氫酶256.1（50～220） U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶37.5（13～35） U/L、乳酸脫氫酶309.1（120～250） U/L、神經(jīng)原烯醇化酶 8.96（0～7） ng/m L、腫瘤特異生長(zhǎng)因子71.30（0～64） ng/m L、B 型氨基端尿鈉肽原710.9（0～125） pg/m L、肌紅蛋白74.32（0～58） ng/m L、高敏肌鈣蛋白T 20.64（0～14） pg/m L、纖維蛋白降解物5.39（0～5） mg/L。心臟超聲示：左心室下壁、后間隔中段見(jiàn)49 mm×27 mm 的不均質(zhì)中低回聲腫塊，呈類橢圓形，下壁后間隔中段內(nèi)膜顯示不清，后間隔、左室下壁中段室壁收縮舒張受限。常規(guī)心電圖示：T 波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6 低平、倒置。胸部CT 掃描示：雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)。心臟MRI 平掃+增強(qiáng)掃描結(jié)果示：左室下壁、室間隔中段見(jiàn)41 mm×28 mm 的占位信號(hào)，T1 、T2 加權(quán)成像較心肌信號(hào)高，腫瘤信號(hào)均勻，隨心動(dòng)周期呈規(guī)律運(yùn)動(dòng)。左心室（下壁、室間隔中段）占位性病變，左心室舒張功能降低，考慮橫紋肌瘤可能性大。18F-FDG PET/CT 全身顯像示：左心室（室間隔）占位性病變，放射性攝取明顯增高（SUVmax=41.75），升結(jié)腸周圍腫大的淋巴結(jié)放射性攝取明顯增高（SUVmax=36.46），兩側(cè)腎上腺增大，放射性攝取明顯增高（SUVmax=10.00），右側(cè)股骨上段髓腔、右側(cè)髂骨兩處、右側(cè)臀大肌局部放射性攝取增高（SUVmax=16.93），左上肺多枚結(jié)節(jié)放射性攝取增高（SUVmax=5.97），縱隔多發(fā)稍大淋巴結(jié)放射性攝取增高（SUVmax=6.17），考慮為心臟惡性腫瘤，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（圖1）。為明確占位性質(zhì)，患者于2020 年7 月1 日局麻下行腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢，術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果考慮為間葉性惡性腫瘤（圖2A）。結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮為EA （差分化）， 心臟EA 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。免疫組化結(jié)果（圖2B）：CK（?）、CK18（?）、轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合IGHM增強(qiáng)子3 重組蛋白（TFE3）（散在+）、CD34（?）、CD31（部分+）、F8（?）、B 細(xì)胞淋巴瘤2 蛋白（?）、重組人結(jié)合蛋白Desmin（?）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（?）、S100 鈣結(jié)合蛋白（?）、信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白6（?）、細(xì)胞增殖抗原Ki-67（95%+）、肌漿蛋白Myogenin（?）、肌肉轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子1（?）、抗黑色素瘤特異性單抗（?）、黑色素瘤特異性抗體A（?）。對(duì)癥治療后患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)院后行心臟活檢手術(shù)， 組織病理學(xué)檢查結(jié)果為心臟EA。

圖1 心臟上皮樣血管肉瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者（女性，50 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為18F-FDG PET/CT 最大密度投影圖，示心臟、縱隔、兩側(cè)腎上腺、腹腔等處多發(fā)18F-FDG 代謝異常增高灶；B～E 為18F-FDG PET/CT 圖，B 圖示左心室、左心室(室間隔)占位，放射性攝取明顯增高（箭頭所示），SUVmax=41.75，考慮為心臟上皮樣血管肉瘤；C 圖示兩側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)放射性攝取增高（箭頭所示），SUVmax=10.00；D 圖示升結(jié)腸周圍腫大淋巴結(jié)放射性攝取明顯增高（箭頭所示），SUVmax=36.46；E 圖示右側(cè)臀大肌18F-FDG 代謝增高灶（箭頭所示），SUVmax=16.93；考慮為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET/CT 為正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 1 18F-FDG PET/CT images of the patient with cardiac epithelioid hemangiosarcoma with extensive metastasis (female, 50 years old)

圖2 心臟上皮樣血管肉瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移性患者（女性，50 歲）的組織病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)檢查圖 A 為上皮樣血管肉瘤的組織病理學(xué)檢查（蘇木精-伊紅，×100），腹腔（升結(jié)腸周圍）淋巴結(jié)穿刺，考慮為間葉性惡性腫瘤，癌細(xì)胞彌漫片狀排列，核分裂易見(jiàn)；B 為免疫組織化學(xué)染色法（×40），上皮樣血管肉瘤（差分化），考慮來(lái)源心臟Figure 2 Histopathological examination and immunohistochemistry images of the patient with cardiac epithelioid hemangiosarcoma w ith extensive metastasis (female, 50 years old)

2 討論

心臟惡性腫瘤的發(fā)病率僅占原發(fā)心臟腫瘤的25%，其中95%為肉瘤，病理類型包括血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等，以血管肉瘤最常見(jiàn)[2]。心臟血管肉瘤多累及心包伴心包積液，易破裂出血并發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至心外，明確診斷時(shí)多已發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。患者臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，取決于腫瘤的位置、大小，有無(wú)局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)癥狀為進(jìn)行性、頑固性心力衰竭，胸悶、憋氣，惡性心律失常，腫瘤栓塞癥狀，轉(zhuǎn)移所致多器官癥狀等。本例患者以胸悶氣促起病，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[3]，同時(shí)伴腹痛腹瀉，可能由腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移病灶導(dǎo)致。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示D-二聚體、超敏C 反應(yīng)蛋白、α-羥丁酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、神經(jīng)原烯醇化酶、腫瘤特異生長(zhǎng)因子、B 型氨基端尿鈉肽原、肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白T、纖維蛋白降解物不同程度增高，可反映出心肌功能受損，部分指標(biāo)并無(wú)特異性。

心臟EA 的診斷依靠影像學(xué)檢查[4]。血管肉瘤的心臟超聲表現(xiàn)為團(tuán)塊狀實(shí)性占位，也可呈條索狀或不規(guī)則形狀，可伴有鄰近部位血管受侵，腫瘤一般為中等回聲，少數(shù)可為強(qiáng)回聲或不均勻回聲。本例患者心臟超聲示左室下壁、后間隔中段有大小約49 mm×27 mm 不均質(zhì)中低回聲腫塊，呈類橢圓形，下壁后間隔中段內(nèi)膜顯示不清，后間隔、左室下壁中段室壁收縮舒張受限。可以看出，超聲可探及心臟腫塊的大小及浸潤(rùn)程度，但其空間分辨力和軟組織分辨力較低，因此未對(duì)病變定性，且對(duì)腫瘤縱隔、心外轉(zhuǎn)移等方面的評(píng)價(jià)和診斷有一定局限性[5]。

CT 檢查具有顯像快、空間分辨力高的優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)掃描尤其可顯示腫瘤與縱隔、大血管的關(guān)系。血管肉瘤在CT平掃的主要表現(xiàn)為等密度或低密度占位，增強(qiáng)顯像可見(jiàn)病灶內(nèi)小片狀強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。本例患者CT 未診斷出心臟病灶，可能由于其病灶主要位于室間隔，且由于心臟的不間斷搏動(dòng)，使CT 平掃在心臟腫瘤的診斷中受到限制，在臨床中難以發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)需結(jié)合增強(qiáng)掃描，提高診斷陽(yáng)性率。

MRI 是診斷心臟腫瘤的最佳影像學(xué)檢查方法之一，其軟組織分辨力高，可清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)，以及與心肌、心包及鄰近血管的位置關(guān)系，能對(duì)腫瘤的定性診斷提供有效信息。心臟血管肉瘤在MRI 上表現(xiàn)為不均勻等T1、T2 信號(hào)或長(zhǎng)Tl、T2 信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)有小片狀強(qiáng)化，延遲掃描多為不均勻強(qiáng)化[6]。本例患者心臟MRI 平掃+增強(qiáng)示：左心室下壁、室間隔中段見(jiàn)大小約41 mm×28 mm 的占位信號(hào)，T1、T2 加權(quán)成像較心肌信號(hào)高，腫瘤信號(hào)均勻，隨心動(dòng)周期呈規(guī)律運(yùn)動(dòng)。MRI 診斷為左心室（下壁、室間隔中段）占位性病變，左心室舒張功能降低；考慮橫紋肌瘤可能性大。本例患者T1 表現(xiàn)為高于心肌信號(hào)，其原因可能是由于腫瘤組織較大、內(nèi)部伴有出血導(dǎo)致。因此診斷結(jié)論為良性腫瘤，與最終結(jié)果不同，在以后的研究中需要納入更多病例，以求更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。心臟原發(fā)淋巴瘤也可與心臟血管肉瘤有相似的信號(hào)改變，增強(qiáng)MRI 還可以將二者進(jìn)行鑒別診斷，淋巴瘤在增強(qiáng)MRI 延遲掃描中呈現(xiàn)病灶不強(qiáng)化[7]。

18F-FDG PET/CT 顯像在解剖影像的基礎(chǔ)上加入腫瘤細(xì)胞代謝信息，可以在診斷原發(fā)灶的同時(shí)發(fā)現(xiàn)全身其他部位轉(zhuǎn)移病灶，在診斷中更有優(yōu)勢(shì)。本例患者的18F-FDG PET/CT顯像分析腫塊及全身代謝情況：左心室（室間隔）占位性病變，升結(jié)腸周圍腫大淋巴結(jié)，兩側(cè)腎上腺增大，右側(cè)股骨上段髓腔、右側(cè)髂骨兩處、右側(cè)臀大肌局部，左上肺多枚結(jié)節(jié)，縱隔多發(fā)稍大淋巴結(jié)放射性攝取均增高，考慮心臟惡性腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移?？梢钥闯觯?8F-FDG PET/CT 顯像可以準(zhǔn)確診斷心臟腫瘤，尤其對(duì)于心包或房室壁局部增厚而非占位性腫瘤的檢出有明顯優(yōu)勢(shì)，而且不受周圍心包積液、出血的影響，提高了病灶診斷的準(zhǔn)確率[8-9]。同時(shí)，18F-FDG PET/CT 顯像還顯示了本病例的心外轉(zhuǎn)移灶情況，指導(dǎo)了臨床活檢位置的確定，幫助臨床制定治療方案。因此我們認(rèn)為，18F-FDG PET/CT 顯像對(duì)于心臟惡性腫瘤的診斷和分期有較大的臨床意義，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的觀點(diǎn)[10-11]相同。

影像學(xué)檢查為診斷提供重要支持，而確診需要依賴于病理的免疫組化技術(shù)。心臟血管肉瘤形態(tài)多樣，侵襲性強(qiáng)，可附著于右心房，或侵入心室、累及全心。當(dāng)病灶僅表現(xiàn)為局部心室壁或心包增厚時(shí)易漏診。腫瘤切面呈魚(yú)肉樣，質(zhì)地不一，常伴有出血、壞死。組織病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為在鏡下彌漫片狀分布的梭形或多形性細(xì)胞，瘤細(xì)胞胞漿豐富，胞質(zhì)紅染，核異型性顯著，多見(jiàn)核分裂象；同時(shí)具有異型上皮樣細(xì)胞，形成不規(guī)則的不成熟管腔或單細(xì)胞血管腔。心臟血管肉瘤以高級(jí)別或中級(jí)別多見(jiàn)[12]，但本病例為低分化型，尤其少見(jiàn)，因此患者可能更易伴發(fā)全身廣泛轉(zhuǎn)移。本例患者腹腔淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合典型的血管肉瘤表現(xiàn)，但是當(dāng)腹腔活檢腫瘤細(xì)胞具有上皮樣形態(tài)時(shí)，需與小腸低分化癌或轉(zhuǎn)移癌、上皮樣細(xì)胞為主型胃腸道間質(zhì)瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、上皮樣血管瘤等相鑒別[13]。丁祺等[1]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮Ⅷ因子相關(guān)抗原（FⅧ-RAg）、CD34、CD31、Vimentin 是診斷血管肉瘤的常用抗體，CD34 和CD31 的靈敏度及特異度高于血管內(nèi)皮Ⅷ因子相關(guān)抗原，CD31的特異度和靈敏度尤其高。在一種或多種血管標(biāo)志物陽(yáng)性，而上皮標(biāo)志物陰性時(shí)可診斷為血管肉瘤[14]。本例患者免疫組化結(jié)果顯示CD31（部分+），TFE3（散在+），Ki-67（95%+），與上述研究相似，符合血管肉瘤的特點(diǎn)。

目前，手術(shù)切除腫瘤是心臟原發(fā)惡性腫瘤的主要治療手段。但心臟EA 侵襲性強(qiáng)，絕大多數(shù)患者難以獲得根治性切除，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。因此臨床多采用聯(lián)合方法治療[15]，例如手術(shù)切除結(jié)合放化療的綜合治療法，對(duì)已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者可以在活檢確診后進(jìn)行新輔助治療降期后再手術(shù)。雖然心臟血管肉瘤發(fā)病率低[16]，但預(yù)后極差，平均生存期為9～12 個(gè)月，多數(shù)患者于1 年內(nèi)死亡，故早期診斷心臟EA 是提高患者治愈率的關(guān)鍵。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀，常規(guī)影像學(xué)檢查疑似心臟病灶時(shí)，應(yīng)高度重視，警惕惡性腫瘤存在的可能。18F-FDG PET/CT 顯像為心臟EA 的診斷提供了一種新思路，可靈敏地檢測(cè)心臟EA 的病灶范圍及心外轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)臨床確定穿刺活檢部位，有利于患者的早期診斷、分期與治療[17-18]。