鹽閾值與外周動脈粥樣硬化的相關(guān)性研究*

王 瑞，周冰青，薛遠(yuǎn)征，羅曉麗，張小群，張子越，徐在成，王 偉，羅勇軍，曾春雨，王紅勇△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地軍事醫(yī)學(xué)地理學(xué)教研室，重慶 400038)

外周動脈粥樣硬化指除了冠狀動脈以外的動脈發(fā)生的粥樣硬化，臨床上通常發(fā)生在雙側(cè)頸動脈和雙下肢股動脈等[1]。嚴(yán)重的外周動脈粥樣硬化會導(dǎo)致血管閉塞[2]，阻塞雙下肢股動脈引起下肢的間歇性跛行甚至缺血壞死，而頸動脈粥樣硬化會引起缺血性卒中，再嚴(yán)重者甚至可能會危及生命。高齡、男性、吸煙、高血壓、2型糖尿病、肥胖等都是公認(rèn)的外周血管動脈粥樣硬化的獨立危險因素[3-4]。近期研究還發(fā)現(xiàn)，血尿酸、胱抑素等指標(biāo)改變也會誘發(fā)外周動脈粥樣硬化[5-6]。雖然上述因素在臨床中已經(jīng)開始被重視，并積極改善控制，但近些年外周動脈粥樣硬化的發(fā)病率仍呈上升趨勢。因此，探索新的外周動脈粥樣硬化的危險因素對于疾病的診斷、預(yù)防和預(yù)后有著重大的意義。

不良生活方式是動脈粥樣硬化的重要病因之一，其中高鹽飲食被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的高危因素。評估鹽攝入的方式多樣，其中鹽閾值可直接影響鹽攝入量，并可反映近一段時間鹽攝入習(xí)慣，因此，鹽閾值被認(rèn)為是一種較穩(wěn)定的鹽攝入的評估方法。此外，既往研究發(fā)現(xiàn)，鹽閾值在卒中[7]、腎臟疾病[8]、高血壓[9]、心力衰竭[10]和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)[11]等疾病中可作為獨立危險因素存在，這些提示鹽閾值可能是血管疾病的1個危險因素。外周動脈粥樣硬化是血管疾病的典型代表，而鹽閾值是否也是其獨立危險因素尚未明確。因此，本研究將采用橫斷面研究，檢測外周動脈粥樣硬化患者和非外周動脈粥樣硬化患者鹽閾值水平，并探索其對外周動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究設(shè)計，選取2017年12月至2019年1月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且完成鹽閾值測定和外周血管超聲檢查的2 079例患者為研究對象，根據(jù)是否存在外周動脈粥樣斑塊分為外周動脈粥樣斑塊組(1 290例)和無外周動脈粥樣斑塊組(789例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)簽署知情同意書；(2)完成鹽閾值測定和外周血管超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行動不便、交流障礙或依從性差；(2)難以配合調(diào)查及體檢者；(3)有嚴(yán)重的心、腦、腎等重要器官疾病，腫瘤造成的惡病質(zhì)，全身免疫系統(tǒng)疾病，風(fēng)濕性心臟病。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批號：醫(yī)研倫審(2016)第95號。

1.2 方法

1.2.1一般情況和生化檢查

經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的工作人員按照統(tǒng)一的方法進行問卷調(diào)查和體格檢查等一般信息采集，包括基本信息(年齡、性別、吸煙和飲酒史)、現(xiàn)病史和既往史(高血壓、2型糖尿病、血脂紊亂等病史)及體格檢查(身高、體重、血壓等)。外周動脈粥樣斑塊組和無外周動脈粥樣斑塊組均于清晨空腹采集靜脈血5 mL，檢測血糖、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、肌酐(sCR)、尿素氮(BUN)等指標(biāo)。

1.2.2鹽閾值測定

鹽閾值測定嚴(yán)格遵循盲法原則，測試實施者是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專人，且不知被測試者的分組情況，測試前和測試中要求測試實施者和被實施者不得討論病情、病史和輔助檢查結(jié)果。鹽閾值測定采用不同濃度梯度的NaCl溶液，配置的濃度梯度依次為0.025%、0.050%、0.075%、0.100%、0.125%、0.150%、0.200%、0.250%、0.300%、0.400%。囑患者測試前禁煙酒12 h，純水漱口3次后，在舌尖1/3處滴上溶液0.5 mL，維持5 s以上，分別檢測出鹽味檢測閾值、鹽味覺閾值和鹽喜好度3個指標(biāo)。鹽味檢測閾值即舌頭能感受到味道，但不能辨識出是咸味的最低鹽濃度；鹽味覺閾值即舌頭能感受到味道，且能辨識出是咸味的最低鹽濃度；鹽喜好度即日常飲食中最樂意接收的鹽濃度。每2次測量間隔3 min，且用蒸餾水對照。從低到高和從高到低濃度梯度進行2次測量，得到2次的數(shù)值取平均數(shù)計算。

為了明確鹽閾值在外周動脈粥樣硬化中的作用，統(tǒng)計鹽敏感相關(guān)指標(biāo)，即鹽味檢測閾值、鹽味覺閾值和鹽喜好度，按統(tǒng)計結(jié)果的四分位間距將鹽味覺閾值分為低閾值(<0.075)，中閾值(0.075～<0.100)和高閾值(≥0.100)；鹽味檢測閾值分為低閾值(<0.50)，中閾值(0.50～<0.75)和高閾值(≥0.75)；鹽喜好度分為清淡(<0.15)，一般(0.15～<0.20)和喜鹽(≥0.20)。

1.2.3外周血管超聲檢查

外周動脈主要選取雙側(cè)頸動脈與雙下肢股動脈，采用美國GE公司的Vivid E9彩色多普勒超聲檢查。動脈內(nèi)-中膜厚度的測量：頸動脈選取頸總動脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動脈球部、頸內(nèi)動脈近端最厚處測量，下肢動脈選取股動脈內(nèi)膜最厚處測量。超聲醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程進行頸動脈掃查和圖像儲存，圖像均由專人在課題組設(shè)立的頸動脈超聲中心閱讀并測量。外周動脈超聲的檢查指標(biāo)及詳細(xì)的測量方法見參考文獻(xiàn)[12]。

1.2.4結(jié)局變量定義

存在外周血管動脈粥樣斑塊定義為結(jié)局變量。內(nèi)膜中層厚度(IMT)>0.9 mm認(rèn)為是增厚，而動脈粥樣斑塊定義為IMT≥1.5 mm；局部IMT增厚0.5 mm或IMT局部增厚超過外周頸動脈IMT值的50%也可診斷外周動脈粥樣硬化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、吸煙史、2型糖尿病、高血壓、冠心病、空腹血糖比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組鹽閾值比較

外周動脈粥樣斑塊組鹽味覺閾值、鹽味檢測閾值和鹽喜好度明顯高于無外周動脈粥樣斑塊組(P<0.05)。其中外周動脈粥樣斑塊組高鹽味覺閾值、高鹽味檢測閾值、喜鹽的患者所占的比例高于無外周動脈粥樣斑塊組，見表2。

表2 兩組鹽閾值比較

2.3 外周動脈粥樣硬化與各危險因素的多因素logistic回歸

鹽閾值組間差異秩和檢驗結(jié)果提示，鹽閾值可能為外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素(P<0.05)。將有無外周動脈粥樣硬化作為因變量(賦值：無=0，有=1)，以性別(賦值：女=0，男=1)、年齡、BMI、吸煙史(賦值：無=0，有=1)、2型糖尿病史(賦值：無=0，有=1)、高血壓病史(賦值：無=0，有=1)、冠心病史(賦值：無=0，有=1)、總膽固醇、低密度脂蛋白、鹽味檢測閾值、鹽味覺閾值和鹽喜好度為自變量(其他未賦值指標(biāo)以實際值納入)，通過非條件多因素logistic回歸分析消除偏倚。結(jié)果發(fā)現(xiàn)鹽閾值各指標(biāo)并非外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素，見表3。

表3 鹽閾值與外周動脈粥樣斑塊關(guān)系的多因素logistic回歸

3 討 論

外周動脈粥樣硬化是除了冠狀動脈以外的外周動脈內(nèi)膜粥樣硬化甚至閉塞的嚴(yán)重疾病。目前外周動脈粥樣硬化造成的全球疾病負(fù)擔(dān)日漸增加，據(jù)統(tǒng)計，在北美及西歐外周動脈粥樣硬化患者達(dá)3 000萬人，其中約25%患者在診斷外周動脈粥樣硬化后5年內(nèi)逐漸惡化甚至閉塞，往往需要血管干預(yù)[13]。外周動脈粥樣硬化患者盡管接受了最佳的治療，但部分頸動脈粥樣硬化患者仍出現(xiàn)腦梗死、癱瘓甚至死亡，而部分下肢血管動脈粥樣硬化患者仍需要截肢[14]?？刂仆庵軇用}粥樣硬化危險因素成為預(yù)防和治療外周動脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素。

目前已發(fā)現(xiàn)的外周動脈粥樣硬化危險因素眾多，包括：性別、年齡、肥胖、2型糖尿病、高血壓、高血脂等。眾所周知，不良生活方式是造成外周動脈粥樣硬化重要的可控危險因素。其中高鹽飲食被納入十大致殘致死的重要原因之一[15]。既往研究明確高鹽飲食促進外周血管及冠狀動脈動脈粥樣硬化，參與了高血壓的發(fā)病機制，并促進了血脂異常及代謝綜合征的發(fā)生。而飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，主要由不同個體的味覺所決定，鹽閾值正是作為其中的1個重要味覺因素，直接影響人類的食鹽量。鹽閾值與疾病尤其是心腦血管疾病相關(guān)性研究也成為當(dāng)今研究的熱點。既往研究發(fā)現(xiàn)，鹽閾值是卒中[7]、腎臟疾病[8]、高血壓[9]、心力衰竭[10]和冠心病[11]等血管相關(guān)疾病的獨立危險因素，但目前尚無鹽閾值對外周動脈粥樣硬化的研究。本研究探索了鹽閾值和外周動脈粥樣硬化的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過非參數(shù)檢驗，外周動脈粥樣斑塊組鹽閾值明顯高于無外周動脈粥樣斑塊組(P<0.05)，提示鹽閾值和外周動脈粥樣硬化的發(fā)生存在聯(lián)系。但當(dāng)校正了年齡、性別、吸煙史、2型糖尿病、高血壓、肥胖等危險因素后，發(fā)現(xiàn)鹽閾值不是外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素。

外周動脈粥樣硬化是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。本研究分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、吸煙史、高血壓、冠心病和高脂血癥都是外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素。性別差異可能與生活方式有關(guān)，男性更多接觸應(yīng)酬、吸煙和高脂飲食，且女性在絕經(jīng)前有足量雌激素保護，所以男性更易患病[16]。隨著年齡的增長，免疫力下降，對各種疾病的抵抗力都較弱，因而更易形成外周動脈粥樣硬化。吸煙和高血壓都是損傷血管內(nèi)膜的危險因素[17]，受損的血管內(nèi)膜更傾向于形成斑塊，最終形成粥樣斑塊。在去除混雜因素后發(fā)現(xiàn)，鹽閾值并非外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素。而組間非參數(shù)檢驗與多因素logistic回歸結(jié)果的差異，首先考慮鹽閾值與大多數(shù)列入的危險因素相關(guān)。味覺的敏感性會隨年齡增長而下降；吸煙也會損傷味覺，導(dǎo)致鹽閾值的上升[18-19]，鹽閾值本身又是高血壓和冠心病的獨立危險因素[10,20]。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，患者的整體素質(zhì)和依從性增加，能夠主觀控制食鹽量來預(yù)防心血管疾病，掩蓋了鹽閾值對食鹽量的影響。但本研究納入的樣本量較少，可在未來研究中增加樣本量，特別是增加無高血壓、高血脂、肥胖等危險因素的人群，并設(shè)立配對研究等方法探討鹽閾值與外周動脈粥樣硬化之間的關(guān)系，也可以采用建立前瞻性的隊列進一步探討鹽閾值對外周動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展影響。

綜上所述，鹽閾值并非外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素，但卻與獨立危險因素密切相關(guān)。因此，應(yīng)針對高血壓、冠心病等高危人群積極進行外周動脈超聲等檢查，并注意戒煙和清淡飲食，減緩?fù)庵軇用}粥樣硬化的發(fā)展，從而降低外周動脈粥樣硬化閉塞并發(fā)癥的危害。另外，因為鹽閾值是間接的危險相關(guān)因素，在鹽閾值異常的高血壓、冠心病等高危人群中，仍應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織推薦的每日鈉攝入量低于2 g的標(biāo)準(zhǔn)來嚴(yán)格限制鹽的攝入[21]，以控制高血壓、冠心病的發(fā)病率，減少外周動脈粥樣硬化的風(fēng)險。