菱形阻滯聯(lián)合腔內(nèi)臭氧注射和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

嚴(yán)婭嵐，江雪，周穎，李曼，向芮，張?zhí)m

（四川省骨科醫(yī)院，四川 成都610041）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種由膝關(guān)節(jié)退行性病變而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)軟骨破壞或變性，常以膝關(guān)節(jié)僵直、腫脹、疼痛及活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著人口老齡化的加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)引起眾多學(xué)者的關(guān)注[2]。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要包括一般治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療、口服藥物治療、腔內(nèi)注射藥物治療和手術(shù)治療，但受藥物副作用、手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和患者依從性的影響，療效均不理想[3-4]。菱形阻滯技術(shù)是通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)局部神經(jīng)進(jìn)行阻滯，起到鎮(zhèn)痛、緩解癥狀及促進(jìn)功能恢復(fù)的作用。隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究證實(shí)菱形阻滯技術(shù)對(duì)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5-6]?；诖?，本研究前瞻性聯(lián)合菱形阻滯和腔內(nèi)臭氧注射、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并進(jìn)行了近、遠(yuǎn)期隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2018年7月于四川省骨科醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者100 例作為研究對(duì)象?；颊吣挲g44～76 歲，平均（57.60±7.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②Kellgren-Lawrecne 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)[8]；③患者年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能異常者；②存在急性外傷、急性滑膜炎、代謝性骨病、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性膝關(guān)節(jié)炎等疾病者；③存在膝關(guān)節(jié)周圍感染、凝血功能異常、利多卡因過(guò)敏等不適宜進(jìn)行菱形阻滯者；④既往接受過(guò)菱形阻滯、腔內(nèi)臭氧注射或運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，及其他不適宜納入研究者；⑤依從性差，未按規(guī)定接受治療者；⑥治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑦自愿退出研究者或失訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用腔內(nèi)臭氧注射和運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行治療。腔內(nèi)臭氧注射：囑患者仰臥位，屈膝70～90°，以2%利多卡因（鹽酸利多卡因注射液，山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147）進(jìn)行局部麻醉，取膝下內(nèi)外側(cè)入路進(jìn)針，如遇關(guān)節(jié)積液，先抽取關(guān)節(jié)積液，待關(guān)節(jié)積液完全抽盡后，向膝關(guān)節(jié)腔注入10 μg/ml 的醫(yī)用臭氧10 ml。注射完畢后，囑患者輕輕做屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，1次/周，共6 周。運(yùn)動(dòng)康復(fù)：患者完成腔內(nèi)臭氧注射治療15 min 后即可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。囑患者取坐位，對(duì)髕股關(guān)節(jié)、股脛關(guān)節(jié)及近端脛腓關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引，每個(gè)牽引動(dòng)作20 s，重復(fù)5～10 次；牽引完成后進(jìn)行肌力訓(xùn)練，包括屈伸踝關(guān)節(jié)、膝伸展和直腿抬高，每種訓(xùn)練重復(fù)10～15 次，3 次/d，5 次/周，長(zhǎng)期堅(jiān)持[9]。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上采用菱形阻滯進(jìn)行治療：囑患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)處消毒鋪巾，選擇髕骨上緣中點(diǎn)近側(cè)5 cm 為進(jìn)針點(diǎn)，向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙中點(diǎn)穿刺，一邊退針一邊注射0.5%利多卡因5～7 ml；隨后向膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙中點(diǎn)穿刺，以同樣方法注射0.5%利多卡因5～7 ml；再以髕骨尖遠(yuǎn)側(cè)3 cm 為進(jìn)針點(diǎn)，向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙中點(diǎn)穿刺，以同樣方法注射0.5%利多卡因5～7 ml；隨后向膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙中點(diǎn)穿刺，以同樣方法注射0.5%利多卡因5～7 ml，利多卡因總量≤20 ml。最終形成菱形阻滯區(qū)域，膝關(guān)節(jié)在菱形中心點(diǎn)。阻滯完成后，以無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，1 次/周，共6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）采用NRS 量表分別于治療前和治療6 周后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。該量表是基于視覺(jué)模擬量表發(fā)展而來(lái)，主要用于患者無(wú)法抽象理解的疼痛程度的評(píng)價(jià)?；颊吒鶕?jù)對(duì)疼痛的自身感受，以數(shù)字表示疼痛程度，0 為無(wú)痛，10 為劇痛，NRS 評(píng)分越高表示患者疼痛程度越強(qiáng)[10]。

1.3.2 西安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）采用WOMAC 量表分別于治療前和治療6 周后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。WOMAC 量表是目前評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度應(yīng)用最廣泛的指標(biāo)之一。該量表包含疼痛程度、關(guān)節(jié)僵硬程度和關(guān)節(jié)功能，共3 個(gè)維度，24 個(gè)條目，每個(gè)條目采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，量表總分0～96 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎程度越嚴(yán)重[11]。

1.3.3 國(guó)際膝部文件委員會(huì)（IKDC）膝部功能主觀評(píng)估表采用IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表分別于治療前和治療12 個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)估表能全面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者主觀癥狀和客觀體征，目前常用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效的遠(yuǎn)期隨訪評(píng)價(jià)。IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表包含膝關(guān)節(jié)評(píng)估和韌帶檢查2 個(gè)維度，共計(jì)18 個(gè)條目，量表得分越高表示患者主觀癥狀和客觀體征改善越明顯[12]。

1.3.4 奎森功能演算指數(shù)（Lequesne）評(píng)分采用Lequesne 評(píng)分分別于治療前和治療12 個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分主要用于遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)，包含疼痛或不適、行走距離和活動(dòng)能力，共計(jì)3 個(gè)維度，量表得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)病變程度越嚴(yán)重[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨(dú)立樣本t或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n=50，±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值年齡/歲58.44±6.93 57.18±7.08 0.899病程/年2.82±1.63 2.79±1.53 0.095體重/kg 63.81±4.52 61.97±5.66 1.796 P 值0.371 0.925 0.076

表2 兩組患者性別、分級(jí)、患膝比較 （n=50，例）

2.2 兩組治療前后NRS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較

兩組患者治療前NRS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后NRS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組低。觀察組患者治療前后的NRS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.845 和6.363，均P=0.000），治療后較治療前低。對(duì)照組患者治療前后的NRS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.753 和4.308，均P=0.000），治療后較治療前低。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后NRS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較 （n=50，±s）

表3 兩組患者治療前后NRS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較 （n=50，±s）

組別NRS評(píng)分治療前治療后WOMAC評(píng)分治療前治療后觀察組2.21±0.97 0.94±0.30 44.68±9.35 33.82±7.63對(duì)照組2.13±1.01 1.24±0.42 46.52±9.77 38.55±8.70 t 值0.404 4.110 0.962 2.890 P 值0.687 0.000 0.338 0.005

2.3 兩組治療前后IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分、Lequesne評(píng)分比較

兩組患者治療前IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分、Lequesne 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后12 個(gè)月隨訪結(jié)束，觀察組失訪3 例，對(duì)照組失訪5 例。兩組患者治療后IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分、Lequesne 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分較對(duì)照組高，Lequesne 評(píng)分較對(duì)照組低。觀察組患者治療前后的IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分、Lequesne 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.099 和15.367，均P=0.000），治療后IKDC膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分較治療前高，Lequesne評(píng)分較治療前低。對(duì)照組患者治療前后的IKDC膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分、Lequesne 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.781 和12.335，P=0.007和0.000），治療后IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分較治療前高，Lequesne 評(píng)分較治療前低。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后IKDC膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分、Lequesne評(píng)分比較 （n=50，±s）

表4 兩組患者治療前后IKDC膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分、Lequesne評(píng)分比較 （n=50，±s）

組別IKDC膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分治療前治療后Lequesne評(píng)分治療前治療后觀察組61.38±10.78 69.92±9.37 7.61±1.43 3.62±1.06對(duì)照組60.70±9.85 66.03±8.26 7.73±1.52 4.28±1.10 t 值0.315 2.109 0.390 2.931 P 值0.753 0.038 0.697 0.004

3 討論

目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方法眾多，但由于對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究結(jié)果尚未達(dá)成一致，其有效治療手段也尚在探索中。無(wú)論是何種治療方式，其基本原則均是減輕疼痛、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨或延緩關(guān)節(jié)軟骨退化、改善患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[14]。由此可以看出，減輕疼痛處在治療原則中的首要位置。腔內(nèi)注射臭氧是目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法之一，具有創(chuàng)傷小、消炎效果好的特點(diǎn)，同時(shí)也具有輕度止痛的作用[15]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是通過(guò)肌肉規(guī)律運(yùn)動(dòng)，改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液分泌，起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步僵硬及改善關(guān)節(jié)功能的作用[16]。目前已有研究證實(shí)，腔內(nèi)注射臭氧聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，但由于疼痛改善不顯著，患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療時(shí)依從性較差，這就降低了綜合治療的療效。隨著疼痛醫(yī)學(xué)和神經(jīng)阻滯技術(shù)的廣泛開(kāi)展，菱形阻滯技術(shù)已逐漸應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病的治療中。菱形阻滯將藥物直接注射到患處，通過(guò)阻斷脊神經(jīng)感覺(jué)支的傳導(dǎo)，起到緩解肌肉緊張、擴(kuò)張血管的效果，對(duì)減輕局部炎癥反應(yīng)和改善血液循環(huán)具有積極的作用。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在緩解疼痛的基礎(chǔ)上，接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性也會(huì)隨之提高，其療效也會(huì)得到改善[17]。本研究前瞻性將菱形阻滯聯(lián)合腔內(nèi)臭氧注射和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并取得了一定的成績(jī)。

NRS 評(píng)分是反映患者疼痛程度的指標(biāo)，本研究選擇NRS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分作為近期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后NRS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均低于治療前，觀察組患者NRS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組。這一結(jié)果說(shuō)明，菱形阻滯聯(lián)合腔內(nèi)臭氧注射和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎近期療效顯著。雖然腔內(nèi)臭氧注射也具有一定的緩解疼痛作用，但菱形阻滯技術(shù)對(duì)于改善患者疼痛具有明顯的優(yōu)勢(shì)。WOMAC 評(píng)分是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)，本研究中觀察組患者在接受菱形阻滯治療后，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)疼痛減輕，提高了運(yùn)動(dòng)康復(fù)的療效。由此可以看出，菱形阻滯聯(lián)合腔內(nèi)臭氧注射和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在充分止痛的基礎(chǔ)上，彌補(bǔ)了腔內(nèi)臭氧注射和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的不足之處，因此，短期療效較好。

以往研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情易反復(fù)，對(duì)其療效的觀察需充分考慮到遠(yuǎn)期療效[18]。IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分是反應(yīng)患者的主觀癥狀和客觀體征，Lequesne 評(píng)分可反應(yīng)患者膝關(guān)節(jié)病變程度，兩者均常用于評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。本研究選擇IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分、Lequesne 評(píng)分作為遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果顯示，兩組患者治療12 個(gè)月后的Lequesne 評(píng)分均低于治療前，IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分均高于治療前，觀察組患者Lequesne 評(píng)分評(píng)分低于對(duì)照組，IKDC 膝部功能主觀評(píng)估表評(píng)分高于對(duì)照組。本研究結(jié)果說(shuō)明，菱形阻滯聯(lián)合腔內(nèi)臭氧注射和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎遠(yuǎn)期療效值得肯定。這可能是菱形阻滯具有止痛、改善血液循環(huán)的作用，從而阻斷了疼痛與炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)，在堅(jiān)持長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，患者主觀癥狀、客觀體征和病情程度均得到緩解[19]。

綜上所述，菱形阻滯聯(lián)合腔內(nèi)臭氧注射和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，可在近期減輕患者疼痛，降低患者骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，且在改善患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)也應(yīng)看到，由于本研究納入樣本較少，有可能造成一定的結(jié)果偏倚。另外，本研究只對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行了觀察，且觀察指標(biāo)均為問(wèn)卷或量表，研究結(jié)果偏向于主觀，這也是本研究受限的地方。在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加客觀指標(biāo)的觀察，以完善研究結(jié)果。