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    骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后負(fù)壓封閉引流聯(lián)合局部氧療的療效及預(yù)后分析

    2021-03-16 06:51:00鄭軍佟向陽
    關(guān)鍵詞:酸堿度滲液創(chuàng)口

    鄭軍,佟向陽

    (徐州市第一人民醫(yī)院 骨科,江蘇 徐州221000)

    由燒創(chuàng)傷、血管疾病及糖尿病等因素所導(dǎo)致的難愈性創(chuàng)面患者日益增多,這些患者中不乏出現(xiàn)骨質(zhì)外露的情況。骨質(zhì)外露型難愈性創(chuàng)面的臨床治療需在清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)基礎(chǔ)上配以長時(shí)間的換藥,這類治療往往需要較長的恢復(fù)時(shí)間,且病灶感染風(fēng)險(xiǎn)較高,因此骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后的臨床治療是當(dāng)前研究熱點(diǎn)[1]。有文獻(xiàn)顯示,骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后愈合效果不佳的原因較多,如燒創(chuàng)傷導(dǎo)致創(chuàng)面周圍組織血供不良、創(chuàng)面局部低氧血癥和創(chuàng)面長期裸露導(dǎo)致的感染、骨外板干燥及進(jìn)行性壞死等[2-3]。因此創(chuàng)造有利于創(chuàng)面愈合的局部內(nèi)環(huán)境是提升骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后創(chuàng)面愈合的有效方案。本研究以88 例行骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)患者作為研究對(duì)象,在骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)后給予負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)聯(lián)合局部氧療,取得了較為滿意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年1月—2018年1月徐州市第一人民醫(yī)院收治的88 例行骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)的患者。排除心、肝和腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病、精神障礙、癲癇病史、免疫功能障礙及近3 個(gè)月曾接受放化療治療的患者,排除妊娠哺乳期婦女。隨機(jī)將88 例行骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)患者分為VSD 聯(lián)合局部氧療組(VSD+氧療組) 和機(jī)械清創(chuàng)聯(lián)合傳統(tǒng)換藥治療組(機(jī)械治療組),分別為46 和42 例,兩組年齡、性別、創(chuàng)面大小、骨質(zhì)外露部位、滲液酸堿度、傷口溫度、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間、金黃色葡萄球菌陽性比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究納入患者均知情同意,且經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

    表1 兩組一般資料比較

    1.2 方法

    患者治療期間均根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況,給予相應(yīng)抗生素治療。對(duì)骨質(zhì)外露部位行X 射線或冠狀動(dòng)脈CT、MRI 等相關(guān)檢查,判定骨質(zhì)病變范圍及病變程度,并明確待修復(fù)創(chuàng)面血管及軟組織情況,全身麻醉后擴(kuò)大術(shù)野并徹底清創(chuàng),進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。

    VSD+氧療組擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)后根據(jù)擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)后的創(chuàng)面大小,負(fù)壓吸引裝置并留置沖洗管,負(fù)壓值設(shè)定為-16.6 kPa,負(fù)壓引流模式設(shè)定為間歇式引流,即每持續(xù)吸引5 min 停3 min,持續(xù)3~5 次,服用引流后通過負(fù)壓引流沖洗管給予常壓氧療,供氧量設(shè)置為:3 L/min,10 min/次,3 次/d。VSD+氧療組持續(xù)到肉芽組織覆蓋外露骨質(zhì)后停止,改用常規(guī)換藥方式治療,直至創(chuàng)面完全愈合。

    機(jī)械治療組擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)后用生理鹽水棉球清洗創(chuàng)口,清除壞死組織后以凡士林紗布覆蓋創(chuàng)口,并外敷無菌紗布。密切觀察創(chuàng)口情況并及時(shí)更換敷料,保持創(chuàng)面的清潔和干燥,換藥過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,若換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)肉芽組織不新鮮,可再次清創(chuàng),待創(chuàng)腔長平后可直接縫合或皮膚移植。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 創(chuàng)面愈合情況于治療1 個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià),參照文獻(xiàn)[4-5]方案設(shè)置創(chuàng)面愈合情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),分為4 個(gè)愈合等級(jí)。完全愈合:創(chuàng)面縮小≥90%,無壞死組織,肉芽組織覆蓋外露骨且呈紅色顆粒狀,無水腫,二期縫合后無復(fù)發(fā)、感染等?;居希簞?chuàng)面縮小75%~<90%,少量壞死組織,肉芽組織基本覆蓋外露骨組織,輕微水腫,但仍未達(dá)二期縫合標(biāo)準(zhǔn)。愈合良好:創(chuàng)面縮小25%~<75%,中等量壞死組織,肉芽組織有覆蓋外露骨組織趨勢,中度水腫,且未達(dá)二期縫合標(biāo)準(zhǔn)。愈合惡化:創(chuàng)面縮?。?5%,大量壞死組織,無肉芽組織,重度水腫。

    1.3.2 臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì)痊愈后的換藥次數(shù)、完全愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

    1.3.3 創(chuàng)口微環(huán)境包括滲液酸堿度、傷口溫度、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)等,分別于治療前、治療后1 d、3 d、6 d、10 d及15 d進(jìn)行檢查。

    1.3.4 不良反應(yīng)術(shù)后隨訪6 個(gè)月,統(tǒng)計(jì)治療過程中和出院后不良反應(yīng),包括創(chuàng)面繼發(fā)感染、創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)異常、創(chuàng)面破潰、創(chuàng)面持續(xù)高熱、骨質(zhì)再次暴露等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料以等級(jí)表示,比較用秩和檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

    VSD+氧療組治療1 個(gè)月后患者完全愈合28 例,基本愈合14 例,愈合良好3 例,愈合惡化1 例,臨床基本愈合率為91.30%。機(jī)械治療組治療1 個(gè)月后患者完全愈合15 例,基本愈合16 例,愈合良好7例,愈合惡化4 例,臨床基本愈合率為73.81%。兩組臨床基本愈合率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.752,P=0.029),VSD+氧療組較機(jī)械治療組高。

    2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

    兩組換藥次數(shù)、完全愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),VSD+氧療組較機(jī)械治療組低。見表2。

    表2 兩組臨床指標(biāo)比較 (x±s)

    2.3 兩組的創(chuàng)口微環(huán)境指標(biāo)比較

    兩組治療前和治療后3 d、6 d、10 d 及15 d 的滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 比較,采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果如下:①不同時(shí)間點(diǎn)的滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=221.165、184.250 和149.560,均P=0.000);②兩組滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.152、22.260 和19.614,P=0.003、0.004 和0.000);③兩組滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 變化趨勢比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.215、29.715 和 44.833,P=0.007、 0.000 和 0.000)。見表3。

    表3 兩組創(chuàng)口微環(huán)境指標(biāo)比較 (±s)

    表3 兩組創(chuàng)口微環(huán)境指標(biāo)比較 (±s)

    組別滲液酸堿度n 治療前治療后3 d 治療后6 d 治療后10 d 治療后15 d VSD+氧療組機(jī)械治療組傷口溫度/℃VSD+氧療組機(jī)械治療組CRP/(ng/ml)46 42 32.16±3.84 32.18±3.84 33.41±4.03 34.15±4.18 33.86±4.14 35.63±4.56 34.21±4.15 36.01±4.71 32.26±3.91 34.84±4.98 VSD+氧療組機(jī)械治療組46 42 9.13±0.87 9.09±0.90 8.64±0.63 8.88±0.64 8.12±0.42 8.65±0.59 7.85±0.39 8.34±0.46 7.18±0.34 7.98±0.36 46 42 16.32±2.81 16.40±2.79 10.52±2.03 12.26±2.23 8.54±1.56 10.58±1.71 7.03±1.14 9.15±1.46 6.84±1.03 8.71±1.26

    2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

    VSD+氧療組創(chuàng)面繼發(fā)感染1 例,創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)陽性1 例,創(chuàng)面持續(xù)高熱2 例,其他不良反應(yīng)1 例,不良反應(yīng)率為10.87%。機(jī)械治療組創(chuàng)面繼發(fā)感染3 例,創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)陽性6 例,創(chuàng)面破潰1 例,創(chuàng)面持續(xù)高熱3 例,骨質(zhì)暴露1 例,其他不良反應(yīng)3 例,不良反應(yīng)率為40.48%。兩組不良反應(yīng)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.264,P=0.001),VSD+氧療組較機(jī)械治療組低。

    2.5 典型病例

    患者王某,男性,26 周歲,于2017年3月因高空墜落左上臂骨傷入院,查體顯示左前臂中段可見明顯皮膚爆裂,肌肉組織外露。于傷后1 d 行左上肢清創(chuàng)探查及皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)。術(shù)后20 d 再次行左上肢清創(chuàng)探查植皮術(shù)。但術(shù)后55 d 探查仍殘余小部分創(chuàng)面致肱骨外露,大小約0.5 cm×0.5 cm,予以常規(guī)換藥及負(fù)壓吸引治療1 個(gè)月余,殘余創(chuàng)面雖有縮小,但仍骨外露未愈,暗紅色肉芽組織增生凸出創(chuàng)口,較多分泌物,分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌呈陽性。于術(shù)后第81 天行VSD 聯(lián)合局部氧療治療,術(shù)后生理鹽水負(fù)壓沖洗,100 ml/次,3 次/d,并通過負(fù)壓沖洗管給予局部創(chuàng)面連續(xù)常壓供氧治療,供氧流量為3 L/min,10 min/次,3次/d。術(shù)中剔除骨組織病理顯示,左側(cè)肱骨組織伴退變,髓腔內(nèi)見多量急、慢性炎癥細(xì)胞及增生的組織細(xì)胞。VSD 聯(lián)合局部氧療后3 d 創(chuàng)面分泌物及滲出逐漸減少。VSD 聯(lián)合局部氧療后9 d 未見骨質(zhì)外露,肉芽組織已完全覆蓋暴露骨組織,術(shù)后16 d創(chuàng)面瘢痕愈合,切口凹陷,無分泌物,VSD 聯(lián)合局部氧療45 d 后痊愈。見圖1。

    圖1 VSD+局部氧療肱骨外露典型病例

    3 討論

    骨外露創(chuàng)面難以愈合的原因在于早期治療中創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底、創(chuàng)面引流不通暢、創(chuàng)面嚴(yán)重感染、肉芽生成抑制等[6-7]。在骨外露創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)治療中,需要對(duì)骨外露面積較大的患者行清創(chuàng)術(shù)和鉆孔治療,且需要培養(yǎng)術(shù)后長時(shí)間換藥治療,還需要等待鉆孔處肉芽生長并覆蓋骨組織后進(jìn)行植皮手術(shù),傳統(tǒng)治療方案持續(xù)時(shí)間較長[8]。雖然對(duì)于骨外露面積較小的患者可以單純清創(chuàng)換藥治療,但也需要長時(shí)間等待創(chuàng)面逐漸縮小封閉。近年來,人工真皮覆蓋外露骨治療方案在骨外露創(chuàng)面治療中也得到應(yīng)用,且取得了較佳的療效[9]。但仍然存在部分病例因外露骨組織深層的隱匿性病灶,導(dǎo)致修復(fù)后感染,如燒創(chuàng)傷不可避免造成的血管、神經(jīng)、肌肉深層次損傷等[10]。而這些因素與骨外露創(chuàng)面微循環(huán)條件較差密切相關(guān)。創(chuàng)面組織炎癥、缺血、缺氧等是骨外露創(chuàng)面難以愈合的關(guān)鍵因素,因此局部氧氣療法和VSD 被廣泛應(yīng)用與骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后的臨床治療。

    局部氧氣療法和VSD 均屬于物理療法,具有操作簡單、額外創(chuàng)傷小、無藥物療法副作用等特點(diǎn)[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道,與傳統(tǒng)治療方案相比,VSD+局部氧療具有以下優(yōu)勢:①VSD 聯(lián)合局部氧療方案中的持續(xù)負(fù)壓引流能夠使創(chuàng)面內(nèi)滲液、膿液等最大限度引出體外,高效的避免局部滲液積聚,達(dá)到完全清理滲液的效果,從而使創(chuàng)面引流效率高,避免腔隙閉合度不足[12]。同時(shí)局部氧療可通過創(chuàng)造局部富氧環(huán)境,促進(jìn)肉芽組織生長,加速創(chuàng)面愈合[13]。②VSD 是當(dāng)前臨床應(yīng)用較為廣泛的慢性創(chuàng)口分泌液引流技術(shù),可將創(chuàng)面內(nèi)滲液、膿液等最大限度引出體外,可使局部氧療效果提升,從而利于纖維細(xì)胞增生,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,縮短臨床治療時(shí)間[14]。③創(chuàng)面易形成疏松而又富氧的密閉環(huán)境,在加速創(chuàng)面愈合的同時(shí),也可隔絕外界細(xì)菌導(dǎo)致的污染,降低不良反應(yīng)的發(fā)生[15-16]。④可減少術(shù)后換藥次數(shù),減輕病態(tài)和醫(yī)療工作量,VSD 聯(lián)合局部氧療可以確保在3~5 d 不需更換外敷藥物,從而減少了臨床換藥次數(shù)[17-18]。

    通常外露骨組織深層存在隱匿性感染病灶,會(huì)導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面感染,這對(duì)臨床療效產(chǎn)生較大的影響,如因高壓電擊傷導(dǎo)致廣泛的血管、神經(jīng)、肌肉、皮膚、骨骼等組織損傷,容易導(dǎo)致進(jìn)行性壞死,局部皮膚、皮下組織甚至是骨組織血運(yùn)不良,而造成病灶區(qū)組織壞死,缺損區(qū)軟組織及骨感染加重,骨質(zhì)長時(shí)間暴露,干燥的表面骨會(huì)導(dǎo)致感染性骨炎和死骨的形成,間接抑制肉芽組織收縮,延遲傷口愈合。影像學(xué)檢查對(duì)骨組織的損傷與破壞、對(duì)慢性骨髓炎的診斷、監(jiān)測和治療具有重要作用。如X 射線可對(duì)因較嚴(yán)重傷導(dǎo)致或血管病變導(dǎo)致的骨皮質(zhì)的破壞現(xiàn)象呈不規(guī)則顯影,對(duì)于骨髓炎感染的呈顯影低,這些容易被忽略。本研究患者均通過術(shù)前影像學(xué)檢查明確骨外露創(chuàng)面情況,采用擴(kuò)大清創(chuàng)手術(shù)徹底清除壞死骨組織及部分亞健康軟組織后,結(jié)果顯示,滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 均隨時(shí)間增加而降低,VSD+氧療組術(shù)后1 d、3 d、6 d、10 d 及15 d 滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 均低于機(jī)械治療組。提示與傳統(tǒng)治療方案相比,VSD 聯(lián)合局部氧療可改善患者創(chuàng)口內(nèi)環(huán)境,減少炎性滲出物對(duì)周圍組織的損害,有效控制病原微生物的侵入,緩解由于換藥所帶來的疼痛,與MARIANA 等[19]報(bào)道一致。可能原因在于:滲液酸堿度區(qū)域正常,確保巨噬細(xì)胞合成并釋放多種生長因子,降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng),從而利于組織毛細(xì)血管的再生,創(chuàng)面新生肉芽加速形成[20]。

    綜上所述,局部氧氣療法和VSD 均屬于物理療法,具有操作簡單、額外創(chuàng)傷小、無藥物療法副作用等特點(diǎn)。骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后給予VSD聯(lián)合局部氧療,能夠改善創(chuàng)面愈合效果,改善創(chuàng)口微環(huán)境,提升臨床治愈率和安全性,值得推廣。

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