腹腔鏡下腹會(huì)陰直腸癌手術(shù)中腹膜外造口與腹膜內(nèi)造口的療效比較

卓恩挺，王連臣，符國(guó)宏，潘建民

（海南省第三人民醫(yī)院 普通外科，海南 ?？?572000）

直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率位于我國(guó)惡性腫瘤第四位，其中約75%為中低位直腸癌。手術(shù)是治療直腸癌的有效手段，腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)（Miles術(shù)）是治療低位直腸癌（腫瘤距離肛緣＜5 cm）的經(jīng)典術(shù)式，但該術(shù)式不可避免需行永久性結(jié)腸造口術(shù)，易出現(xiàn)造口并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者心理健康及生活質(zhì)量[1]。如何提高造口質(zhì)量，降低造口后并發(fā)癥發(fā)生率是當(dāng)前需解決的問(wèn)題。腹膜內(nèi)結(jié)腸造口是傳統(tǒng)造口術(shù)式，有研究[2]顯示其造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%～53.8%，處于較高水平，使患者痛苦增加。既往研究[3]顯示，腹膜外結(jié)腸造口相對(duì)于腹膜內(nèi)結(jié)腸造口，能有效減少造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高肛門(mén)功能。但目前關(guān)于兩種不同造口方式對(duì)患者心理健康及生活質(zhì)量的研究缺少。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在M i l e s 術(shù)中也逐漸展開(kāi)應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，且腫瘤根治術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，所以受到臨床醫(yī)師青睞[4]。本研究選取腹腔鏡下Miles術(shù)直腸癌患者為研究對(duì)象，對(duì)腹膜外造口與腹膜內(nèi)造口治療療效、心理健康及生活質(zhì)量進(jìn)行分析，以期為腹腔鏡下Miles術(shù)造口方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2019年2月期間本院收治的行腹腔鏡Miles手術(shù)的直腸癌患者120例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為外造口組和內(nèi)造口組，每組各60例。外造口組中，男性33例，女性27例；年齡48 ～77 歲，平均（61.81±8.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.47 ～31.25 k g/m2，平均（25.34±3.27）kg/m2；腫瘤距肛距離1.17～4.93 cm，平均（3.16±0.87）cm；TNM分期：I期13例，II期32例，III期15例。內(nèi)造口組中，男性34 例，女性26 例；年齡50 ～78 歲，平均（63.17±8.14）歲；BMI 20.16～32.07 kg/m2，平均（25.85±3.69）k g/m2；腫瘤距肛距離1.12～4.84 cm，平均（3.12±0.83）cm，TNM分期：I期15例，II期33例，III期12例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)；⑴符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)病理檢查確診；⑵均為低位直腸癌；⑶具有手術(shù)指證；⑷患者對(duì)本研究充分知情，并自愿簽署患者知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑵存在結(jié)腸系膜較短、腸梗阻腸壁水腫、過(guò)度肥胖等不適宜行Mlies手術(shù)者；⑶合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；⑷伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾病史者；⑸具有腹部手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法

外造口組采用腹腔鏡Miles手術(shù)和腹膜外造口 方式?；颊咝g(shù)前12 h 禁止飲水進(jìn)食，并口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液清潔腸道，術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗生素，麻醉方式為靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，患者取改良截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)鋪巾消毒，常規(guī)建立氣腹，維持在12～14 mmHg的壓力（1 mmHg=0.133 kPa）。于臍上約0.5 cm處作一觀察孔探查臟器情況，有無(wú)腹水或轉(zhuǎn)移。將大網(wǎng)膜和小腸推至上腹部，手術(shù)全程遵循全直腸系膜切除原則。腹膜外造口：于左髂前上棘和過(guò)臍水平線連線內(nèi)的腹直肌上作一圓形切口，逐層切除皮膚至腹膜外，切口寬度3～4 cm左右。在腹腔鏡下打開(kāi)側(cè)腹膜并向外分離，形成腹壁造口與腹膜開(kāi)口處間的長(zhǎng)約4～5 cm潛在隧道，直至腹腔內(nèi)乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜切開(kāi)處與腹腔相通（圖1A），隨后將隧道擴(kuò)大至三橫指寬，然后進(jìn)入腹腔，經(jīng)腹膜外隧道 將近端乙狀結(jié)腸腸管提出，行乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)[6]（圖1B）。然后將造口周?chē)つw按壓，使之外翻（約高出皮膚2 cm）（圖1C），將結(jié)腸漿肌層固定于腹直肌前鞘，重建肛直角。會(huì)陰部放置引流管，最后關(guān)閉腹膜及會(huì)陰切口。

內(nèi)造口組采用腹腔鏡Miles手術(shù)和腹膜內(nèi)造口方式。腹腔鏡Miles手術(shù)同對(duì)照組，腹膜內(nèi)造口：將腹壁皮膚切開(kāi)，鈍性分離腹直肌，然后切開(kāi)腹膜，直接經(jīng)切口將近端乙狀結(jié)腸提出，固定于腹膜、腹外斜肌腱膜 及皮膚創(chuàng)緣。造口完畢后，常規(guī)縫合盆底腹膜，放置引流管，最后關(guān)閉腹膜及會(huì)陰切口。

圖1 腹膜外造口治療 A：形成腹壁造口與腹膜開(kāi)口處間的潛在隧道；B：行乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)；C：乙狀結(jié)腸造口外翻，形成乳頭

1.3 觀察指標(biāo)

⑴觀察并記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、造口時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間；⑵并發(fā)癥：出院后進(jìn)行為期18個(gè)月的隨訪，包括電話隨訪、門(mén)診隨訪、入戶隨訪等形式，隨訪頻率為出院后1個(gè)月每周隨訪1次，半年內(nèi)每月隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次。記錄兩組患者近期（出院后1個(gè)月內(nèi)）并發(fā)癥（出血、缺血、水腫、皮炎）及遠(yuǎn)期（出院后18個(gè)月內(nèi)）并發(fā)癥（狹窄、脫垂、旁疝、回縮）發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率；⑶肛門(mén)排便功能：于出院后18個(gè)月，采用排便功能評(píng)價(jià)量表[7]評(píng)價(jià)兩組患者肛門(mén)排便功能，該量表包括有無(wú)便意、排便時(shí)分辨能力、自主控制排便能力、排便時(shí)間、排便次數(shù)、有效排便刺激時(shí)間、大便形態(tài)等7個(gè)維度，各維度0～2分，總分12～14分：優(yōu)，9～11分：良，6～8分：一般，≤5分：差；⑷心理障礙：于出院后18個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組心理障礙發(fā)生率，包括焦慮、悲觀、自閉、自卑以及恐懼等；⑸于術(shù)前及出院后18個(gè)月，采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，該量表包括2 個(gè)子量表：軀體生活自理量表（physical self-maintenance scale，PSMS）和工具性日常生活能力量表（instrumental activities of daily living scale，IADL）。PSMS共6個(gè)條目，IADL共8個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分14～56分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、造口時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（n=60，±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（n=60，±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）造口時(shí)間（min）首次排氣時(shí)間（d）首次排便時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）外造口組218.37±30.2721.28±4.193.16±0.794.08±1.188.82±1.76內(nèi)造口組209.48±26.5619.94±3.843.47±1.354.36±1.119.02±2.45 t 1.7101.8261.5351.3390.514 P 0.0900.0700.1270.1830.609

2.2 兩組近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），外造口組無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而內(nèi)造口組遠(yuǎn)期并發(fā)癥7例，兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[n=60，n（%）]

2.3 兩組肛門(mén)排便功能比較

外造口組肛門(mén)排便功能優(yōu)良率高于內(nèi)造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組肛門(mén)排便優(yōu)良率比較[n=60，n（%）]

2.4 兩組心理障礙發(fā)生率比較

兩組焦慮發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），外造口組悲觀、自閉、自卑及恐懼發(fā)生率均低于內(nèi)造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表4）。

表4 兩組心理障礙發(fā)生率比較[n=60，n（%）]

2.5 兩組生存質(zhì)量比較

術(shù)前兩組PSMS、IADL評(píng)分及ADL總分比較無(wú)明顯差異（均P＞0.05），術(shù)后18個(gè)月時(shí)，外造口組PSMS、IADL評(píng)分及ADL總分低于內(nèi)造口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表5）。

表5 兩組生存質(zhì)量比較（n=60，±s）

表5 兩組生存質(zhì)量比較（n=60，±s）

量表外造口組內(nèi)造口組tP PSMS術(shù)前 17.26±3.3917.19±3.270.1150.909術(shù)后8.42±1.0210.32±2.834.892＜0.001 IADL術(shù)前 24.15±3.9424.81±3.760.9390.350術(shù)后 12.02±2.4614.36±3.144.544＜0.001 ADL術(shù)前 41.41±4.7342.00±5.070.6590.511術(shù)后 20.44±3.6724.68±3.886.150＜0.001

3 討論

直腸癌是我國(guó)發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。對(duì)于低位直腸癌而言，Miles術(shù)是最為有效的治療方式，行保肛手術(shù)幾率很低（約10%左右）。隨著吻合器、腹腔鏡應(yīng)用的展開(kāi)，低位直腸癌保肛機(jī)會(huì)明顯升高，但仍有許多因素對(duì)保肛手術(shù)造成影響，如肥胖、腫瘤廣泛浸潤(rùn)、直腸癌位置過(guò)低、腫瘤復(fù)發(fā)、肛管癌、盆腔狹窄等，所以不少患者仍需行Miles術(shù)[8-9]。

結(jié)腸造口術(shù)后易引起造口出血、水腫、旁疝等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的發(fā)生與患者因素（高齡、肥胖、尿路梗阻等）、手術(shù)因素（造口位置、造口血運(yùn)、造口開(kāi)放時(shí)間、腹壁開(kāi)口大小等）、術(shù)后因素（腹脹、腹水等）以及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)有關(guān)[10-12]。目前用于臨床的結(jié)腸造口術(shù)主要兩種，即腹膜內(nèi)造口和腹膜外造口。本研究結(jié)果顯示，腹膜外造口和腹膜內(nèi)造口在手術(shù)時(shí)間、造口時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)、近期并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，但腹膜外造口遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹膜內(nèi)造口，與吳金東[13]等研究結(jié)果相似。本研究外造口組無(wú)狹窄、脫垂、旁疝、回縮發(fā)生，而內(nèi)造口組發(fā)生狹窄、脫垂各1例，回縮2例、旁疝3例，可能原因是腹膜外造口術(shù)的乙狀結(jié)腸是經(jīng)腹膜與腹壁間隧道到達(dá)腹壁，而腹膜內(nèi)造口術(shù)的乙狀結(jié)腸是直接穿過(guò)腹膜到達(dá)腹壁。腹膜外造口術(shù)中的乙狀結(jié)腸與腹壁連接較為緊密，對(duì)結(jié)腸走形具有支持作用，再加上造口后方存在腹膜，易使造口受到腹內(nèi)壓力的沖擊而得到一定緩解，所以能一定程度預(yù)防術(shù)后造口旁疝、造口回縮并發(fā)癥的發(fā)生[14-16]。

有研究[17]對(duì)兩種造口術(shù)式術(shù)后排便功能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年，兩者排便功能無(wú)明顯差異。本研究則延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)術(shù)后18個(gè)月患者排便功能進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，外造口組肛門(mén)排便功能優(yōu)良率高于內(nèi)造口組。腹膜外造口術(shù)后排便功能更好的原因可能如下：首先腹膜外造口術(shù)中的乙狀結(jié)腸穿過(guò)隧道到達(dá)腹壁，形成弧形彎曲，便于糞便儲(chǔ)存及形成；其次，壁腹膜感覺(jué)神經(jīng)對(duì)溫?zé)岽碳?、機(jī)械刺激及化學(xué)物質(zhì)刺激敏感，而腹膜外造口術(shù)中的乙狀結(jié)腸與壁腹膜連接緊密，壁腹膜在糞便經(jīng)隧道時(shí)可受到機(jī)械刺激作用，形成類似生理狀態(tài)下的刺激信號(hào)，從而產(chǎn)生排便刺激感，久而久之形成規(guī)律性排便反射，利于患者對(duì)于排便的控制；最后，腹膜外隧道存在一定壓力，當(dāng)糞便在乙狀結(jié)腸積存時(shí)，隧道壓力能使糞便排出延遲，有效排便時(shí)間延長(zhǎng)。而術(shù)后早期有效適應(yīng)性尚未建立，所以兩組排便習(xí)慣差異未明顯表現(xiàn)出來(lái)[18-19]。

Miles術(shù)患者術(shù)后心理障礙是當(dāng)前需要重視的問(wèn)題，有研究[20]顯示，大部分癌癥患者存在心理困擾，表現(xiàn)為不同程度焦慮、悲觀、自卑、恐懼、自閉等。陳華明等[21]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，Miles術(shù)患者存在焦慮、抑郁癥狀，需給予有效護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。Miles術(shù)患者由于手術(shù)本身的影響易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，再加上永久性結(jié)腸造口對(duì)患者外觀的影響以及排便途徑的改變，均會(huì)使患者產(chǎn)生心理障礙，對(duì)日常生活造成影響[22]。但目前尚缺少腹膜外造口和腹膜內(nèi)造口對(duì)患者心理健康及生活質(zhì)量影響的比較。本研究結(jié)果顯示，兩組焦慮發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，但外造口組悲觀、自閉、自卑及恐懼發(fā)生率均明顯低于內(nèi)造口組，PSMS、IADL評(píng)分及ADL總分明顯低于內(nèi)造口組，提示腹膜外造口術(shù)能更有效降低患者心理障礙發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量、日常生活能力。這可能與腹膜外造口術(shù)狹窄、脫垂、回縮、旁疝等遠(yuǎn)期并發(fā)生發(fā)生率較低，排便功能較好有關(guān)。

綜上所述，相對(duì)于腹腔鏡下Miles術(shù)中腹膜內(nèi)造口，腹膜外造口能有效降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高肛門(mén)排便功能優(yōu)良率，改善患者心理狀態(tài)，使之更快融入社會(huì)、恢復(fù)正常社交，生活質(zhì)量提高。