自由體位分娩用于第二產(chǎn)程對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

熊艷紅，楊二艷

(新鄉(xiāng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

分娩過程受產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒、產(chǎn)婦精神狀況等多種因素的影響。宮口開全到胎兒完全娩出的過程稱為第二產(chǎn)程，在這個階段多采用仰臥膀胱截石位分娩，該體位利于檢查宮口擴張及觀察產(chǎn)程進展情況，也為聽胎心、接產(chǎn)等操作提供方便。但是仰臥膀胱截石位耗時過長使腹主動脈和下腔靜脈受壓，會因體位性低血壓導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)虛弱、乏力、頭暈等癥狀，不利于產(chǎn)婦自主用力，造成宮縮乏力，增加分娩難度[1]。自由體位是產(chǎn)婦根據(jù)自我意愿結(jié)合助產(chǎn)士綜合分析而選擇的舒適體位，如蹲、趴、立、坐、走、臥等姿勢[2]，所以能在一定程度上緩解宮縮帶來的疼痛感和不適感，提高產(chǎn)婦分娩舒適度，也有減輕焦慮情緒、縮短產(chǎn)程的優(yōu)點。但是自由體位分娩在我國仍未普及，其安全性、有效性有待進一步研究。初產(chǎn)婦無分娩經(jīng)驗，缺乏相關(guān)知識，分娩前后易出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼及緊張情緒，導(dǎo)致分娩時間延長，增加產(chǎn)程痛苦[3]。本研究探討初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程采用自由體分娩的臨床效果及應(yīng)用價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年3月—2020年3月在新鄉(xiāng)市婦幼保健院自然分娩的120例初產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～32歲，孕周37～41周。②單胎頭位妊娠。③骨盆內(nèi)、外測量無異常，無頭盆不稱。④無妊娠合并癥和并發(fā)癥。⑤產(chǎn)婦自愿接受自然分娩。⑥產(chǎn)婦無認(rèn)知障礙，四肢能自主活動。排除標(biāo)準(zhǔn):①臍帶脫垂。②超聲提示臍帶繞頸、胎盤異常。③產(chǎn)道畸形。④胎膜早破。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬知情并簽署知情同意書。 對照組年齡21～31(26.48±2.82)歲；孕周37～41(39.35±0.92)周；預(yù)估胎兒體質(zhì)量2 600～4 000(3 591.12±466.32)g。觀察組初產(chǎn)婦年齡22～32(27.19±2.87)歲；孕周37～41(39.22±1.21)周；預(yù)估胎兒體質(zhì)量2 500～3 900(3 466.57±492.57)g。2組產(chǎn)婦年齡(t=1.37，P=0.174)、孕周(t=0.66，P=0.509)、預(yù)估胎兒體質(zhì)量(t=1.42，P=0.157)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 第二產(chǎn)程分娩方法 對照組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程采取傳統(tǒng)仰臥膀胱截石位待產(chǎn)，床頭可抬高約30°，兩腿屈膝外展，兩腳蹬床。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮，有大便感時，囑其深吸一大口氣后憋氣向下用力，同時助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦雙手從膝蓋外側(cè)環(huán)抱大腿，將膝蓋過度屈曲靠近腹部，頭部抬高看向肚臍，一次用力完成后立即深吸氣后繼續(xù)憋氣向下用力，直至此次宮縮結(jié)束。宮縮過后讓產(chǎn)婦變?yōu)榘螂捉厥恍菹?，如此反?fù)，待胎頭撥露后轉(zhuǎn)為仰臥膀胱截石位準(zhǔn)備接產(chǎn)。觀察組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程由助產(chǎn)士根據(jù)其產(chǎn)程進展、宮縮情況、結(jié)合產(chǎn)婦意愿以及自我舒適感采用自由體位待產(chǎn)。自由體位有如下方式：①蹲下位：產(chǎn)婦雙手扶著床沿，雙腳著地蹲于地上，地面上鋪治療墊，雙腿分開。②跪立位：產(chǎn)婦可跪于地上，地面鋪棉墊，趴在導(dǎo)樂球上，家屬及助產(chǎn)士協(xié)助支撐其跪位。③站立位：產(chǎn)婦站于產(chǎn)床邊，雙手抓住床欄作為著力點，雙腿稍分開，宮縮時用力，宮縮間歇輕微左右晃動。④坐位：產(chǎn)婦雙腳自然下垂，雙手抓住專用扶手坐在產(chǎn)床上，后背給以支撐。⑤側(cè)臥位：產(chǎn)婦根據(jù)舒適度選擇側(cè)臥位的坡度，雙腿屈曲使臀部盡量突出，脊柱保持盡量不彎曲。以上體位均在宮縮時憋氣用力，宮縮間歇時休息補充體力。產(chǎn)婦根據(jù)自我感覺的舒適度變換不同自由體位，以免同一體位持續(xù)時間過長引起產(chǎn)婦不適感。助產(chǎn)士嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化及產(chǎn)程進展，當(dāng)胎頭撥露約2 cm×2 cm，會陰體緊張時準(zhǔn)備接產(chǎn)。2組均在胎兒娩出后，臍帶停止搏動時斷臍，且胎兒娩出后立即應(yīng)用縮宮素20 U靜脈滴注。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①記錄第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦自主用力時間。②陰道分娩率及中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。③會陰損傷率，包括會陰側(cè)切、會陰裂傷。④產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量。⑤新生兒窒息率。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量比較 觀察組陰道分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。2組產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量比較(n=60)

2.2 2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、自主用力時間、新生兒窒息率比較 觀察組第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦自主用力時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、自主用力時間、新生兒窒息率比較(n=60)

3 討論

女性自然分娩胎兒的真實全過程，主要分為四個階段，第二產(chǎn)程是分娩過程中最關(guān)鍵的時期，初產(chǎn)婦時長可達(dá)1～2 h。這一階段宮口擴張較緩慢，宮縮陣痛也更加劇烈，可因產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮導(dǎo)致子宮收縮不協(xié)調(diào)，影響分娩過程及胎兒的安危[4]。傳統(tǒng)的仰臥膀胱截石位是第二產(chǎn)程時主要采取的體位，這種體位的優(yōu)點是能很好地暴露分娩視野，便于行陰道檢查，有利于觀察產(chǎn)程進展和宮口擴張情況，也便于聽胎心、接產(chǎn)。但仰臥膀胱截石位也存在缺點，比如壓迫骶骨及尾骨，縮短骨盆腔徑線，阻礙胎頭旋轉(zhuǎn)及下降，導(dǎo)致產(chǎn)婦體能消耗過大，增加胎兒窘迫發(fā)生率，也增加了因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)后出血的風(fēng)險。另外，長時間仰臥膀胱截石位使子宮壓迫腹主動脈及下腔靜脈，阻礙產(chǎn)婦血液循環(huán)，影響胎盤血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生。分娩過程中因產(chǎn)道受到胎兒擠壓使產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈的疼痛感，初產(chǎn)婦疼痛感尤為明顯，如果疼痛時間過長會導(dǎo)致子宮收縮乏力，增加難產(chǎn)風(fēng)險。傳統(tǒng)的仰臥膀胱截石位延長了分娩時間，影響分娩結(jié)局[5]。在分娩過程中，產(chǎn)婦根據(jù)自己的喜好選擇感覺舒適的自由體位，盡量減少分娩過程中的醫(yī)療干預(yù)行為，使分娩回歸自然。自由體位分娩滿足了產(chǎn)婦的身心需求，也使產(chǎn)婦和家屬的主觀能動性得到調(diào)動，讓分娩更為人性化[6]，也更貼近人體生理需求，利于加速血液循環(huán)，促進自然分娩[7]。自由體位分娩的優(yōu)點：①自由體位使骨盆可塑性更強，增加了盆腔容量，有利于胎兒下降、旋轉(zhuǎn)，可減輕產(chǎn)婦腰骶部疼痛不適感[8]。②自由體位不壓迫腹主動脈及下腔靜脈，所以對胎盤血液供應(yīng)不造成影響，也可避免因胎盤和子宮血液減少而引起的胎兒宮內(nèi)缺氧。③自由體位時產(chǎn)軸與胎兒縱軸方向保持一致，通過胎兒重力作用使胎先露壓迫宮頸，從而刺激宮頸擴張，同時也將子宮推向腹壁，起到加強宮縮及增加產(chǎn)力的作用。④產(chǎn)婦在自由體位狀態(tài)下往往能夠?qū)崿F(xiàn)全身肌肉的放松，其中包括會陰部的放松[9]。產(chǎn)婦在全身以及會陰部肌肉放松的狀態(tài)下，經(jīng)助產(chǎn)士指導(dǎo)配合有效的呼吸，能分散產(chǎn)婦注意力，緩解其緊張情緒，使軟產(chǎn)道順利擴張不阻礙胎頭下降，從而減少了發(fā)生會陰損傷的概率。⑤在自由體位下產(chǎn)婦的骨盆傾斜度與骨盆寬度有效增加[10]，可使胎兒在產(chǎn)道內(nèi)的活動范圍增加，促進胎兒不斷糾正胎頭位置，使其順著產(chǎn)軸下降，減少頭盆不稱的發(fā)生率。

雖然自由體位分娩與傳統(tǒng)仰臥膀胱截石位分娩相比優(yōu)勢較多，在國外的醫(yī)療機構(gòu)中應(yīng)用較廣泛，但是在國內(nèi)尚未普及，尤其是應(yīng)用于初產(chǎn)婦的報道較少見。本研究發(fā)現(xiàn)，采用自由體位分娩能縮短第二產(chǎn)程總時間及產(chǎn)婦自主用力時間，因為盆底肌肉和腹部肌肉順應(yīng)性在自由體位下會更高，可增強產(chǎn)力，促進自然分娩，同時自由體位也增加產(chǎn)婦的舒適感，有效緩解疼痛和緊張情緒，減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生，與唐淑梅等[11]和許秀蘭等[12]的報道一致。

綜上所述，對初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程采取自由體位分娩，能縮短第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)婦自主用力時間，能有效提高陰道分娩率，降低中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和會陰損傷率，值得進一步研究及應(yīng)用。