小兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷原因分析

張彩麗，白 姍

(河南省人民醫(yī)院心臟中心 華中阜外醫(yī)院，鄭州 451464)

粘膠在臨床中使用較廣泛，由粘膠引起皮膚損傷的不良事件也較多，已引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[1]。國(guó)際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會(huì)于2013年發(fā)布的專(zhuān)家共識(shí)[1-2]中定義：醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury，MARSI)是指粘貼去除后出現(xiàn)的持續(xù)30 min或更長(zhǎng)時(shí)間的紅疹或其他皮膚異常表現(xiàn)(包括但不限于水泡、大皰、皮膚糜爛、撕裂傷)。MARSI發(fā)生后，不僅會(huì)引起疼痛，增大感染風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)給患兒家庭帶來(lái)額外的治療費(fèi)用及照護(hù)時(shí)間。小兒皮膚比成人皮膚薄，角質(zhì)層中表皮細(xì)胞層較少，皮膚的屏障功能較差，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，小兒皮膚中真皮和表皮之間的緊密性低于成人，也增加了皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故小兒是MARSI的易發(fā)人群。但目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于小兒MARSI有效預(yù)防及處理措施的研究較少。本研究旨在探討小兒MARSI的發(fā)生現(xiàn)狀并進(jìn)行原因分析，為臨床預(yù)防和治療MARSI提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取兒科、新生兒科、小兒外科、NICU患兒、PICU患兒245例，男137例，女108例，年齡1 d～13歲?；純杭覍僦橥猓栽竻⒓?。排除有周?chē)懿∈芳罢衬z部位的皮膚有靜脈炎、外傷的患兒。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，經(jīng)預(yù)調(diào)查及專(zhuān)家審閱進(jìn)行修改完善。調(diào)查表由科室靜療調(diào)查員進(jìn)行記錄，內(nèi)容包括患兒MARSI的發(fā)生情況及原因分析。調(diào)查前，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查員詳細(xì)解釋研究意圖、填表細(xì)則、每個(gè)條目的含義等。14個(gè)科室的調(diào)查員均接受了MARSI評(píng)估方法的培訓(xùn)。數(shù)據(jù)收集7 d(住院不到7 d者，出院日或轉(zhuǎn)院日即觀察結(jié)束)。發(fā)出調(diào)查表245份，回收245份，回收率為100%。本調(diào)查最終納入河南省8所醫(yī)院14個(gè)科室應(yīng)用粘膠產(chǎn)品的住院患兒245例參與研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，采用率對(duì)分類(lèi)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 MARSI發(fā)生情況 研究者對(duì)入組患兒連續(xù)觀察7 d，分析每日數(shù)據(jù)時(shí)，統(tǒng)計(jì)新發(fā)MARSI者。7 d內(nèi)46例患兒發(fā)生MARSI，發(fā)生率為18.77%(46/245)。見(jiàn)表1。

表1 MARSI發(fā)生情況[ n(%)]

2.2 MARSI在不同粘膠中的發(fā)生情況 本研究中納入的醫(yī)用粘膠類(lèi)型有外科敷料、手術(shù)縫合、淺靜脈通路敷料、膠帶、電極片、鼻飼管固定粘膠、深靜脈通路敷料、傷口敷料、藥物敷料、PICC 敷料、導(dǎo)尿管固定粘膠、傷口引流管固定粘膠、胸管固定粘膠、傷口負(fù)壓引流閉合術(shù)固定粘膠、造口敷料、其他粘膠。在本次調(diào)查中，發(fā)生MARSI的粘膠類(lèi)型，見(jiàn)表2。

表2 MARSI在不同粘膠中的發(fā)生情況

2.3 MARSI發(fā)生類(lèi)型分析 本次調(diào)查中小兒MARSI發(fā)生類(lèi)型較多的為皮膚浸漬，其次為皮膚撕裂傷、皮膚剝脫、過(guò)敏性皮炎、張力性損傷或水泡、接觸性皮炎等。見(jiàn)表3。

表3 MARSI發(fā)生類(lèi)型分析

2.4 MARSI發(fā)生原因分析 汗出和張力性粘貼是MARSI發(fā)生的主要原因，其次是快速大角度撕除、消毒劑未干粘貼以及其他原因。見(jiàn)表4。

表4 MARSI發(fā)生原因分析

3 討論

3.1 小兒MARSI發(fā)生情況 本調(diào)查結(jié)果顯示，在觀察期間每日均發(fā)生MARSI，其中第1天發(fā)生率較高。另外，MARSI發(fā)生率最高的粘膠類(lèi)型為深靜脈通路敷料，其次是電極片、手術(shù)縫合敷料、鼻飼管固定粘膠、膠帶、淺靜脈通路敷料等，這可能與粘膠敷料留置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，需引起醫(yī)護(hù)人員的重視。建議醫(yī)護(hù)人員定期觀察患兒敷料下的皮膚情況，查看有無(wú)發(fā)紅、壓痛、腫脹等現(xiàn)象。中心靜脈導(dǎo)管建議至少每天檢查一次，外周靜脈短導(dǎo)管至少4 h檢查一次[3]。對(duì)于需要長(zhǎng)期應(yīng)用粘膠的患兒，建議至少每5～7天更換透明的半通透性敷料，如果敷料出現(xiàn)受潮、松動(dòng)或有明顯污染時(shí)應(yīng)立即更換。在粘膠使用過(guò)程中，小兒皮膚浸漬時(shí)易造成pH值上升，皮膚滲透性增加，容易引起繼發(fā)性壓力及剪切力損傷。另外，皮膚滲透性增高時(shí)，粘膠中的潛在毒性和刺激性易損傷皮膚，而引起刺激性皮炎。故建議醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用粘膠時(shí)，確保局部區(qū)域清潔、干燥，如發(fā)現(xiàn)潮濕，應(yīng)立即更換。

3.2 小兒MARSI發(fā)生原因分析 本研究結(jié)果顯示，汗出和張力性粘貼是MARSI發(fā)生的主要原因，其次是快速大角度撕除、消毒劑未干粘貼以及其他原因，這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)調(diào)查[4-5]結(jié)果一致。根據(jù)MARSI的發(fā)生類(lèi)型和發(fā)生原因進(jìn)行分析，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員在使用粘膠過(guò)程中存在不足，包括粘膠產(chǎn)品選擇不當(dāng)、張力性粘貼、敷料潮濕時(shí)未及時(shí)更換、快速大角度撕除粘膠等。關(guān)于粘膠類(lèi)型的選擇，國(guó)際傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)[2]提出建議：在選用粘膠產(chǎn)品時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要綜合考慮產(chǎn)品因素和患兒因素。嬰幼兒因其皮膚角質(zhì)層薄、皮膚嬌嫩特性，建議盡量選擇張力性小、透氣性好、延展性好的粘膠產(chǎn)品，如有機(jī)硅粘合劑。對(duì)于易過(guò)敏的患兒，可以采用低敏膠布，每天更換粘貼位置。水膠體敷料因其良好的彈性和延展性，能與皮膚充分貼合，防止污染和機(jī)械性創(chuàng)傷，固定更牢固，而且極少引起過(guò)敏反應(yīng)[6]，故建議選用。關(guān)于果膠和水狀膠質(zhì)物危險(xiǎn)性的研究較少，故建議新生兒謹(jǐn)慎選用[7]。另外，小兒皮膚嬌嫩，建議嬰幼兒盡量避免使用含有乙醇、碳水化合物衍生物、石油餾出物等含有毒性物質(zhì)的粘膠產(chǎn)品。

本研究結(jié)果顯示，汗出是MARSI發(fā)生的主要原因?！秹函忣A(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[8]指出：為避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，可使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品來(lái)保持醫(yī)療器械下皮膚的清潔干燥。2016版最佳實(shí)踐指南[9]明確也指出，使用皮膚保護(hù)劑溶液，可降低皮膚暴露在粘膠產(chǎn)品中發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)。故建議護(hù)士在使用粘膠產(chǎn)品前可將相關(guān)護(hù)膚產(chǎn)品應(yīng)用于皮膚表面，比如硅樹(shù)脂、丙烯酸酯、3M皮膚保護(hù)劑等[10-12]。因復(fù)方安息香酊可增強(qiáng)黏合劑與皮膚的粘連性，會(huì)增加MARSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故不可使用。另外，在粘膠使用前消毒劑未完全干燥，消毒劑刺激皮膚，也易引起過(guò)敏反應(yīng)及刺激性皮炎；消毒時(shí)間過(guò)短，也影響消毒效果[13-14]。故建議氯已定乙醇溶液應(yīng)至少干燥30 s，碘伏應(yīng)至少干燥1.5～2.0 min。但由于氯已定帶有刺激性和化學(xué)灼傷的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎用于早產(chǎn)兒和2個(gè)月以下嬰兒[15]。本研究結(jié)果表明，醫(yī)務(wù)人員在粘膠使用過(guò)程中，還存在著張力粘貼、大角度撕除等不規(guī)范操作。因小兒皮膚中真皮和表皮之間的緊密性低于成人，更易發(fā)生皮膚損傷，故建議醫(yī)務(wù)人員在使用粘膠時(shí)，盡量采用無(wú)張力粘貼，避免采用張力、牽拉、伸展等方法。粘膠去除時(shí)，避免大角度撕除，應(yīng)采用皮膚水平或接近皮膚表面的手法撕除膠貼。傷口敷料去除時(shí)，要在傷口的相反方向0°角水平揭除。粘膠不易去除時(shí)，可以使用粘膠去除劑來(lái)減輕黏合力。有研究[16-19]指出，在規(guī)范粘膠使用方法后，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理方案的質(zhì)量，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員合理應(yīng)用粘膠類(lèi)產(chǎn)品后，皮膚損傷的發(fā)生率顯著下降。

綜上所述，MARSI在小兒中發(fā)生較普遍，但本研究?jī)H探討了MARSI的發(fā)生現(xiàn)狀并進(jìn)行了原因分析。預(yù)防MARSI的重點(diǎn)在于早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，但目前小兒皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，并不完全適用于MARSI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。國(guó)內(nèi)關(guān)于MARSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究較少，尚缺乏有效的MARSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及預(yù)防策略，故后續(xù)研究可針對(duì)MARSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施等方面進(jìn)行研究，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以期達(dá)到有效降低MARSI發(fā)生率，提高患兒滿(mǎn)意度。