不同類型心力衰竭患者肺部超聲參數(shù)變化及與LVEF、NT-proBNP的相關(guān)性分析

張文瓊，劉東亮，蔡繼銳，楊光，金鵬

（河南省漯河市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 漯河 462300）

心力衰竭是多種心血管系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重階段，給人類生命和健康帶來(lái)嚴(yán)重危害，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、水腫和體力活動(dòng)受限，臨床上常根據(jù)射血分?jǐn)?shù)（EF）將心衰分為EF 保留型心衰、EF 減低型心衰［1-2］，不同類型的心衰，機(jī)體中相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)，如C 反應(yīng)蛋白、血漿氨基末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）等水平并不一致，其針對(duì)性治療方案亦有所區(qū)別［3］。肺超聲通過(guò)觀察血管外肺水評(píng)估疾病，肺部不再是超聲檢查的盲區(qū)，在心衰鑒別診斷中意義重大［4］。為此，研究者以89 例心衰患者為研究對(duì)象，分析肺部超聲的疾病鑒別意義，并探討肺超聲指標(biāo)與LVEF、NT-proBNP 相關(guān)性，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年3 月至2019 年11 月河南省漯河市中心醫(yī)院確診為心衰患者89 例為研究對(duì)象，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者均確診為心力衰竭，且美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；②均進(jìn)行肺部超聲檢查，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性急性冠脈綜合征、重癥心肌炎、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎等引起的心力衰竭；②處于失代償期且未達(dá)到臨床穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)；③合并其他系統(tǒng)性疾病，如血液系統(tǒng)疾病、慢性貧血性心臟病、內(nèi)分泌及代謝性疾病等導(dǎo)致的慢性心力衰竭；④合并惡性腫瘤、肝硬化及腎功能不全、感染性疾病等。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入組患者均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

采用病例對(duì)照研究形式，按照LVEF 是否＞45%分為HFREF 組（射血分?jǐn)?shù)下降型心衰，LVEF≤45%，44 例）及HFPEF 組（射血分?jǐn)?shù)保留型心衰，LVEF＞45%，45 例）。HFREF 組中男26例，女18 例；NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)26 例，其中擴(kuò)張型心肌病17 例，冠心病15例，高血壓心臟病11 例，心肌致密化不全1 例。HFPEF 組中男24 例，女21 例；NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)16 例，Ⅳ級(jí)29 例，其中擴(kuò)張型心肌病20 例，冠心病13 例，高血壓心臟病9 例，肥厚型心肌病3 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均進(jìn)行肺部超聲檢查，檢查步驟如下：采用飛利浦CX50 床旁超聲診斷儀，頻率為1～5 MHz，相控陣探頭M5S，囑患者平臥位，將探頭置于肋間隙，先掃查前胸壁，觀察有無(wú)氣胸，然后掃查前胸壁至側(cè)胸壁，觀察有無(wú)胸腔積液和肺病變，再略微抬高患者同側(cè)身體，盡可能向背部掃查。采用8 分區(qū)法觀察，將每側(cè)胸壁分為4 個(gè)區(qū)，兩側(cè)一共8 個(gè)區(qū)域。采用飛利浦CX50 床旁心臟超聲診斷儀進(jìn)行心臟超聲檢查，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)（LVEF）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組肺超聲指標(biāo)中的彗星尾征（B 線），B 線評(píng)分法如下：無(wú)B 線計(jì)0 分，1 條B 線計(jì)1分，直至4 條B 線，如B 線融合占50%屏幕，可計(jì)分為5 分，B 線融合占75%屏幕計(jì)8 分，占滿屏則計(jì)為10 分。記錄兩組的LVEF 指標(biāo)，同時(shí)采集患者空腹外周靜脈血，應(yīng)用美國(guó)ROCHE 公司生產(chǎn)的Elecsys 2010 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行離心處理，采用雙向側(cè)流免疫法測(cè)定血漿NT-proBNP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)1≤T＜5 者采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部超聲指標(biāo)及心臟超聲指標(biāo)比較

HFREF 組的B 線條數(shù)高于HFPEF 組，LVEF則低于HFPEF 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺部超聲指標(biāo)及心臟超聲指標(biāo)比較 （）

表1 兩組肺部超聲指標(biāo)及心臟超聲指標(biāo)比較 （）

2.2 肺超聲B 線影像學(xué)特征分析

正常人的肺超聲影像學(xué)圖中可見(jiàn)A 線（超聲垂直投射于胸膜-肺表面出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距排列的多條回聲，且強(qiáng)度依次遞減，又稱為水平線），與胸膜平行、等間距，且呈逐漸減弱趨勢(shì)，偶見(jiàn)自胸膜發(fā)出與胸膜垂直的彗星尾征，向遠(yuǎn)處延伸。但僅出現(xiàn)在側(cè)胸部最后一個(gè)肋間，一個(gè)掃描切面不會(huì)出現(xiàn)3 條B 線。圖1B 患者B 線間距3 mm 或更小，其CT 片還可見(jiàn)毛玻璃樣改變，表征肺泡性肺水腫；圖1C 患者的B 線間距為7 mm，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫，均伴有少量胸腔積液，在檢查側(cè)胸、背部探查，HFREF 組患者均可探及，敏感性為100%，顯著高于HFPEF 組的敏感性86.67%（39/45），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.348,P=0.037），且HFREF 組13 例患者還可見(jiàn)支氣管征象。

圖1 肺超聲B 線影像學(xué)特征

2.3 兩組NT-proBNP 水平比較

HFPEF 組患者平均NT-proBNP 為（2.33±1.27）pg/mL 低于HFREF 組的（5.64±1.63）pg/mL，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.670,P=0.000）。

2.4 B 線與LVEF、血漿NT-proBNP 水平的相關(guān)性分析

以心衰患者為研究對(duì)象，顯示患者肺超聲中B線條數(shù)與患者的LVEF、NT-proBNP 水平均呈正相關(guān)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=7.367、6.548,P=0.012、0.035）。

3 討論

正常肺實(shí)質(zhì)主要由空氣構(gòu)成，阻礙聲波傳播因而不會(huì)顯示肺實(shí)質(zhì)，肺超聲的原理在于利用超聲的物理性和肺組織聲學(xué)性質(zhì)特點(diǎn)［5］，在超聲射入體內(nèi)后由表面到深部，經(jīng)不同聲阻抗和不同衰減特性的器官組織構(gòu)成超聲圖，但限于軟組織的聲阻抗遠(yuǎn)大于氣體，檢查中易出現(xiàn)強(qiáng)反射導(dǎo)致肺組織無(wú)法顯影，但肺超聲在心衰診斷中得以廣泛運(yùn)用［6-7］。心衰患者因肺組織內(nèi)液體量明顯增加，當(dāng)液體聚集在肺間質(zhì)內(nèi)形成間質(zhì)性肺水腫，此時(shí)應(yīng)用超聲圖，因肺水腫會(huì)提高超聲的通透性，在圖像上出現(xiàn)垂直于胸線并延伸至屏幕底部無(wú)衰減的高亮條形影，即本文研究的重點(diǎn)指標(biāo)—B 線［7］。除肺部超聲外，心衰的診斷還依靠生物學(xué)指標(biāo)、心臟超聲檢查等，并根據(jù)超聲檢查指標(biāo)LVEF 評(píng)估心衰類型，血漿NT-proBNP 水平的同樣反映心衰的嚴(yán)重程度［8］。故研究者猜想，心衰患者肺超聲指標(biāo)（B 線）是否與機(jī)體的LVEF、NT-proBNP有一定聯(lián)系？如三者間有某種關(guān)聯(lián)，那么臨床在進(jìn)行心衰分類及預(yù)后評(píng)估可優(yōu)先分析上述指標(biāo)，再結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)估?；诖?，研究者選取89 例不同類型的心衰患者為研究對(duì)象，并根據(jù)LVEF 分組，顯示不同組患者的B 線存在較大差異，HFREF 組B 線條數(shù)較高，比較二者的肺超聲圖像，并選取年齡相仿、肺部健康者的超聲圖對(duì)比，顯示正常者的超聲圖特征為A 線，即使偶有B 線出現(xiàn)，但一個(gè)掃描切面不會(huì)出現(xiàn)3條B 線［9-10］；HFREF 患者的B 線則較為明顯且間距較長(zhǎng)，表征間質(zhì)性肺水腫，均伴有少量胸腔積液，肺超聲探查積液的敏感性為100%，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)“支氣管征象”［11］。而HFPEF 患者的表征肺泡性肺水腫，探查胸腔積液敏感性86.67%，該組患者的血漿NT-proBNP 水平亦低于HFREF 組。研究者分析，HFREF 患者由于心臟收縮功能受損，每搏量減少，左室舒張期末壓力增高，心室容積擴(kuò)張導(dǎo)致心肌受牽張刺激，分泌NT-proBNP；且有文獻(xiàn)［12］顯示，NT-proBNP 水平與心衰嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為評(píng)估病情的指標(biāo)之一，但無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估心衰類型，因此還需結(jié)合其他指標(biāo)。本研究尚未驗(yàn)證這一論點(diǎn)，但初步認(rèn)為HFREF 患者的NT-proBNP 水平高于HFPEF 類型，且B 線與LVEF、血漿NT-proBNP 水平均呈正相關(guān)。

綜上所述，肺超聲作為一種新穎、可靠且無(wú)創(chuàng)的檢查方法可廣泛運(yùn)用于心衰的檢查及評(píng)估中，有助于心內(nèi)科醫(yī)師疾病的診斷，但B 線系肺間質(zhì)水腫造成聲波增減差而成像，肺炎、肺間質(zhì)性疾病患者亦可出現(xiàn)此類征象。為此，還需密切關(guān)注患者的LVEF 及血漿NT-proBNP 水平變化情況，有助于疾病確診。