支具治療進展型早發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床研究

李海俠 吳繼功 宋立志 張樂樂 高 博 王加旭 邵水霖 黃世博

早發(fā)性脊柱側(cè)彎(early onset scoliosis，EOS)按病因可分為先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎及綜合征性脊柱側(cè)彎。其中先天性脊柱側(cè)彎和特發(fā)性脊柱側(cè)彎這兩類患者肋椎角差和主彎Cobb角均超過20°，被認(rèn)為具有進展性[1-3]。 進展型EOS容易引起嚴(yán)重畸形，其有效治療是脊柱外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。治療的目標(biāo)是控制畸形進展，保持生長發(fā)育，待患者達到一定的年齡及體重時再行手術(shù)治療，甚至避免手術(shù)。

早發(fā)性脊柱側(cè)彎的治療方法包括隨訪觀察、非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中手術(shù)治療包括半椎體切除和撐開技術(shù)，撐開技術(shù)包括生長棒(growing rods，GR)，鈦肋撐開技術(shù)(vertical expandable prosthetic titanium rib，VEPTR) 和Shilla技術(shù)等，手術(shù)主要用于治療中重度早發(fā)性脊柱側(cè)彎。

系列石膏作為早發(fā)性脊柱側(cè)彎的非手術(shù)治療方法代表，療效已經(jīng)得到肯定，但考慮石膏固定脊柱后可能造成肺通氣受限，若患有肺部疾病，石膏固定可能會引發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。嬰幼兒無法配合肺功能檢查，不易發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險[4-8]。對于輕中度進展型EOS，支具治療作為保守治療的另一種方式，可彌補石膏固定的弊端。本研究通過分析支具治療的效果，為治療進展型早發(fā)性脊柱側(cè)彎矯正畸形提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、臨床資料

以戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心脊柱外科2011年6月至2019年2月收治的進展型EOS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①初次發(fā)現(xiàn)側(cè)彎畸形時年齡不超過等于5歲； ②病因診斷為先天性脊柱側(cè)彎或特發(fā)性脊柱側(cè)彎； ③隨訪時間不少于2年。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)； ②曾行脊柱畸形矯正手術(shù)； ③非進展型特發(fā)性脊柱側(cè)彎、綜合征型脊柱側(cè)彎及神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎。末次隨訪主彎Cobb角較治療前改善10°的病例歸入有效組，改善不超過10°或加重的病例歸入無效組。

二、研究方法

患者均經(jīng)支具治療至少兩年，且至少具有治療前、初次佩戴支具后、末次隨訪時(去除支具至少24小時)的臨床及影像資料。臨床資料包括性別，初次支具治療時年齡，末次隨訪時年齡，隨訪時間。拍攝站立位全脊柱正(側(cè))位X線片，部分患者矢狀位無畸形，隨訪過程中僅拍攝全脊柱正位片。分別測量冠狀位(Cobb法)及矢狀位畸形角度及平衡以及胸椎高度(T1椎體上終板至T12椎體下終板距離)及胸廓寬度(兩側(cè)肋膈角到胸12椎體中線的垂直距離之和)[9]。既往文獻報道胸椎高度及胸廓寬度測量可作為代替EOS患者肺功能檢查的有效方式[10]。記錄頂椎位置及主彎包含椎體數(shù)。

支具治療方案：支具取模在患者清醒狀態(tài)下進行，應(yīng)用點式擠壓支具針對全脊柱正側(cè)位X線片，在傳統(tǒng)支具原理前提下進行多點擠壓。矯正脊柱側(cè)凸畸形的同時，降低因佩戴支具治療對患者肺功能的影響，提高患者佩戴支具治療期間的生活質(zhì)量。初始支具佩戴時間為每天22 h。佩戴支具后每3～6個月隨訪1次。隨訪中根據(jù)患者側(cè)凸Cobb角、軀干平衡變化情況以及患者的生長發(fā)育情況調(diào)整支具及佩戴時間。若患者持續(xù)6個月側(cè)凸Cobb角及軀干平衡保持穩(wěn)定，則支具佩戴時間減至每天18 h，若繼續(xù)保持穩(wěn)定6個月可改為夜間佩戴，直至停止支具定期觀察；若Cobb角加重，則支具佩戴時間保持在每天22 h。典型病例見圖1。

圖1 典型病例，患者男性，治療前年齡31個月，治療前后及隨訪拍攝站立位全脊柱正位片，觀察畸形變化 A:治療前主彎Cobb角為61°; B:初次矯形后主彎Cobb角為29°; C:佩戴支具6年，末次隨訪時主彎Cobb角為2°

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組間計量資料對比采用獨立樣本t檢驗，兩組間計數(shù)資料對比采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；治療前后及治療前與末次隨訪時影像學(xué)參數(shù)對比采用配對t檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

19例初次支具治療平均年齡為 49.68個月(13～72個月) ，平均隨訪時間為49.53個月(24～85個月)。主彎包含椎體數(shù)平均為(6.26±1.66)個,8 例頂椎在胸腰段或腰段(47.37%),3例伴有節(jié)段性后凸 (15.79%)。至末次隨訪2例已停止支具治療，但仍在繼續(xù)觀察隨訪，避免側(cè)彎再次加重,17例仍在支具治療，暫無接受手術(shù)患者。其中3例 (15.79%)畸形進展大于5°。治療及隨訪過程中無并發(fā)癥發(fā)生。

本組患者初次治療后及末次隨訪時，主彎Cobb角均較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。末次隨訪時，胸椎后凸角度較治療前明顯增加(P<0.05)，胸廓寬度較治療前明顯增加(P<0.05)。但與治療前相比，初次治療后胸廓寬度有所下降(P<0.05)，胸椎高度在末次隨訪時及初次佩戴支具時均明顯增加(P<0.05)。見表1。

二、治療效果

有效組和無效組性別、初次治療年齡、末次隨訪時年齡、支具治療時間、主彎Cobb角、胸椎后凸、腰椎前凸、胸廓寬度、胸椎高度主彎包含椎體數(shù)均無顯著差異(P>0.05)。初次治療后兩組間主彎矯正率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。病因診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者較先天性脊柱側(cè)彎患者矯正效果更好(P<0.05)，頂椎位于胸腰段或胸段患者矯形效果更好(P<0.05)。見表2。

表1 支具治療前、初次治療后與末次隨訪的影像學(xué)表現(xiàn)對比(x±s)Table 1 The radiological change between pretreatment,first in brace and latest follow up(x±s)影像學(xué)參數(shù)治療前初次治療后末次隨訪統(tǒng)計量(治療前后)t值P值統(tǒng)計量(治療前與末次隨訪)t值P值主彎Cobb角(°)40±10.4028.15±14.7831.63±18.04 5.1190.000 2.1170.048胸廓寬度(mm)167.6±18.39164.33±15.34191.89±23.34 2.4190.026-5.4430.000T1-12 高度(mm)168.22±19.83175.12±23.33203.95±32.78-3.3520.004-7.2700.000近端代償彎(°) 20.71±8.6315.93±10.219.14±12.75 1.8680.078 0.3910.700遠端代償彎(°) 22.92±11.320.07±11.3818.38±15.06 1.2710.220 1.9400.068胸椎后凸(°)16.93±10.716.71±11.8628±16.12 0.1350.894-2.8550.014腰椎前凸(°)-50.07±12.38-45.57±11.06-53±9.55-2.0060.066 0.3000.769冠狀位偏移絕對值(mm)13.97±10.1417.36±11.2412.09±11.41-1.1550.263 0.4600.651矢狀位偏移絕對值(mm) 24.18±13.9619.36±14.8435.39±16.78 1.4480.171-2.0020.067

表2 有效組和無效組影像及一般資料對比Table 2 Radiographic and Treatment Parameters病例特征有效組(n=10)無效組(n=9)統(tǒng)計量P值術(shù)前主彎Cobb角(x±s,°) 38.40 (8.49)41.78(12.48)0.1500.496初次支具主彎矯正率(x±s,%)41.77(32.81)17.8(17.21)0.0250.067末次隨訪主彎矯正率(x±s,%)51.9(19.18)-17.99(35.05)0.0300.000胸椎后凸角(x±s,°)21.44 (12.6) 16.44(10.3) 0.2920.370腰椎前凸角(x±s,°)-47.22(8.91)-51.33(13.46)0.3510.456胸廓寬度(x±s,mm)164.61(16.62)170.92 (20.66)0.6460.471T1-T12高度(x±s,mm)172.73 (16.08) 163.20 (23.24) 0.0810.309主彎包含節(jié)段數(shù)(x±s,個)6(1.76)6.56 (1.59)0.3050.483頂椎位于胸腰或腰段占比,[n(%)]7(70)1(11.1)-0.020性別(男/女,例)6/46/3--病因診斷(特發(fā)性/先天性,例)8/22/7-0.023初次支具治療時年齡(x±s,月)50.1 (17.78)49.22 (20.72)0.0990.922隨訪時間(x±s,月)51.5(21.43)48.89(19.95)0.1690.868末次隨訪時年齡(x±s,月)101.4(25.04)95.22(28.48)0.5030.621

討 論

本研究以冠狀位主彎矯正度數(shù)來判斷矯形是否有效。矯正度數(shù)超過10°為有效，未超過10°為無效，末次隨訪時主彎進展大于5°為畸形進展。結(jié)果顯示病因診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)彎，頂椎位于胸腰段或腰段患者矯形效果相對良好。有兩例患者已得到滿意矯形，分別停止支具治療1年和2年， 但仍在繼續(xù)密切隨訪觀察，直至骨骼發(fā)育成熟。3例先天性脊柱側(cè)彎畸形進展大于5°，頂椎均位于胸段，其中兩例9歲患者度數(shù)大于60°，建議行手術(shù)治療。Bess等[11]報道年齡每增加1歲麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險降低13%，本研究中患者已行支具治療66.7個月，可安全行手術(shù)治療。

由于本組患者年齡較小，未行肺功能檢查。Glotzbecker,M[10]和Johnston CE等[12]報道胸椎高度和胸廓寬度測量可用來評估第一秒用力呼氣容積及用力肺活量。本研究中胸椎高度在初次支具治療及末次隨訪時均明顯增加，胸廓寬度在初次治療時有所降低，但在末次隨訪時顯著增加，同時末次隨訪時胸椎后凸也明顯增加，表明支具治療并未影響患者胸廓發(fā)育。

目前尚少有支具治療進展型早發(fā)性脊柱側(cè)彎的相關(guān)報道。但已有報道表明初次石膏治療時的年齡、病因?qū)W診斷對治療效果有影響[6,7]。 Mehta[2]發(fā)現(xiàn)年齡越小，畸形程度越低(平均32°) ，石膏治療效果越好。本研究中兩組病例年齡和畸形角度無顯著差異。Sanders等[13]報道治療前主彎Cobb角大于60°治療后或畸形進展或末次隨訪大于40°。本組病例主彎Cobb角均不超過60°，否則石膏或手術(shù)治療作為首選。Iorio等[14]發(fā)現(xiàn)矯形效果差別在長期隨訪中更明顯，初次石膏治療時獲得的矯正率不能代表石膏治療的有效性。本研究中所有患者均隨訪至少兩年(24～85個月)。我們發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象，初次支具治療時兩組矯形效果無顯著差異(P>0.05)，但末次隨訪時(平均隨訪時間49.73個月)兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，代償彎矯正也存在這種現(xiàn)象。

反復(fù)麻醉可能導(dǎo)致語言及抽象推理能力發(fā)育障礙[15],近年來美國食品及藥物管理局提示部分麻醉藥物可能導(dǎo)致大腦發(fā)育障礙[16]。支具治療的優(yōu)點在于患者不需要接受反復(fù)麻醉，可在清醒狀態(tài)下制作及佩戴。同時避免麻醉狀態(tài)下的脊髓牽拉損傷。 另外支具治療可及時反饋受壓情況，避免皮膚壓傷。但由于本研究為一回顧性研究，無法記錄患者佩戴支具的依從性。此外，本研究的局限性還包括研究對象年齡較小，未行健康相關(guān)的生活質(zhì)量評估，側(cè)重于影像學(xué)評估，以及樣本量較小。

綜上所述，特發(fā)性EOS及頂椎位于胸腰段或腰段支具治療效果較好。初次支具治療可獲得大部分矯形，這有利于鼓勵患者家長監(jiān)督患者支具佩戴情況。對于那些不能達到矯形的先天性EOS患者，支具治療至少可推遲手術(shù)時間。另外，在治療及隨訪過程中，未發(fā)現(xiàn)任何支具相關(guān)并發(fā)癥。我們認(rèn)為，通過規(guī)范的支具治療，主彎Cobb角不超過60°的進展型EOS可取得滿意矯形效果。