乳腺外科護(hù)士對(duì)乳腺癌化療相關(guān)性味覺改變患者實(shí)施一體化管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究*

蔣維連，李明明，梁玉，呂文靜，龔璇

（1 桂林市人民醫(yī)院科研科，廣西桂林，541002；2 廣西醫(yī)大開元埌東醫(yī)院手術(shù)室，廣西南寧，530000；3 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院乳腺外科，廣西桂林，541002；4 桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，廣西桂林，541004）

味覺改變又稱味覺障礙，是指味覺異?；蛭队X受損，或者說是一種不愉快的味覺變化［1］。錢立晶等［2］對(duì)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院169 例腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，腫瘤患者化療相關(guān)性味覺改變的發(fā)生率為73.96%。張佳媛等［3］研究顯示，味覺改變?cè)谌橄侔┗颊呋熞鹣嚓P(guān)癥狀中排名前列。味覺改變不僅對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胃腸道癥狀、體重、生活質(zhì)量等產(chǎn)生負(fù)面影響［4-6］，而且也給患者的心理和社會(huì)交往造成影響［7-8］。目前，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)腫瘤患者化療相關(guān)性味覺改變的體驗(yàn)、 應(yīng)對(duì)策略有比較深入的研究［9-10］。由于味覺改變沒有嚴(yán)重到威脅患者的生命，患者也很少與醫(yī)護(hù)人員描述味覺改變，因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)腫瘤化療患者的味覺改變并不重視，現(xiàn)有的措施主要局限于患者自我管理及相關(guān)教育，因此需積極探索個(gè)體化干預(yù)策略［11］。研究表明［12-13］，在相關(guān)性味覺改變一體化管理中，護(hù)士承擔(dān)實(shí)踐、反饋等一系列工作。目前，我國(guó)相關(guān)性味覺改變一體化管理還處于發(fā)展的初級(jí)階段，關(guān)于護(hù)士對(duì)乳腺癌化療相關(guān)性味覺改變一體化管理中的體驗(yàn)較少。本研究從乳腺外科護(hù)士角度出發(fā)，描述其對(duì)乳腺癌相關(guān)性味覺改變一體化管理的感受與體驗(yàn)，為采取針對(duì)性措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年11—12 月，采用便利抽樣法與目的性抽樣法相結(jié)合，選擇廣西桂林市2 所三級(jí)甲等醫(yī)院的乳腺外科護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書； ②有5年以上乳腺癌護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；③知情同意。本研究以資料達(dá)到飽和為原則來確定研究最終納入的訪談對(duì)象［14］。最終共納入訪談對(duì)象10 名護(hù)士，其一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 在現(xiàn)象學(xué)研究方法的指導(dǎo)下，采用深度訪談法，即研究人員在自然情景中對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行開放的、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談。訪談前先與受訪者溝通，告知研究對(duì)象使用編碼替代姓名，以消除調(diào)查對(duì)象的憂慮。

1.2.2 資料收集 根據(jù)本研究目的形成訪問提綱，在正式訪談前，先對(duì)2 名乳腺外科護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，對(duì)預(yù)訪談中存在的一些問題組織分析討論，完善訪談提綱，完善后的訪談提綱內(nèi)容如下：①您如何看待乳腺癌患者化療相關(guān)性味覺改變一體化管理？ ②您所在醫(yī)院的相關(guān)科室是在什么時(shí)候開始關(guān)注化療相關(guān)性味覺改變管理這一問題的？ ③您認(rèn)為現(xiàn)階段乳腺癌患者實(shí)現(xiàn)與化療相關(guān)的味覺改變的綜合管理有哪些困難？ 訪談之前，通過電話約定好訪談時(shí)間，訪談地點(diǎn)選擇在雙方交談方便、不受打擾的科室示教室，經(jīng)訪談對(duì)象同意，訪談內(nèi)容以錄音的形式記錄，每次訪談30～40min。

表1 10 名護(hù)士的一般資料

1.2.3 資料分析 本研究中，采用Colaizzi 7 步法進(jìn)行分析［14］，并使用質(zhì)性研究分析軟件QSR Nvivo 12.0 對(duì)資料進(jìn)行整理與分析。訪談結(jié)束后24h 內(nèi)，反復(fù)聽錄音，將它們整理為文本資料，進(jìn)行匿名編碼，并創(chuàng)建獨(dú)立的文檔。QSR Nvivo 軟件編碼主要分為兩種類型：自由節(jié)點(diǎn)和樹狀節(jié)點(diǎn)。本研究的具體分析步驟如下： ①在軟件中使用自動(dòng)編碼生成初步主題（即自由節(jié)點(diǎn)）；②進(jìn)行探索性思維導(dǎo)圖編碼，建立新的自由節(jié)點(diǎn)；③對(duì)轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行逐段分析，逐句分析，提取與所研究現(xiàn)象相符的有意義的陳述，并建立新的自由結(jié)點(diǎn)；④從有意義的陳述中進(jìn)一步總結(jié)和提煉，收集共同的概念或特征，形成主題和子主題，并建立一個(gè)樹狀節(jié)點(diǎn)，將主題與兩性關(guān)系聯(lián)系起來，形成完整的敘述； ⑤最后陳述并分析構(gòu)成現(xiàn)象的基本結(jié)構(gòu)； ⑥將數(shù)據(jù)反饋給受訪者，以檢查信息的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 主題1： 護(hù)士普遍知曉化療相關(guān)性味覺改變對(duì)患者的影響

在訪談中，多數(shù)護(hù)士意識(shí)到化療相關(guān)性味覺改變對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的影響。N2：“化療藥會(huì)引起患者味覺變化、惡心和嘔吐等許多不良反應(yīng)，尤其是鉑類化療藥，患者的味覺變化很嚴(yán)重?！盢4：“一位患者告訴我，化療后沒有胃口，看見一些油膩的食物就反胃?！盢9：“患者曾告訴我，化療以后舌頭麻麻的，吃東西沒有味道，就像是在吃硬紙板一樣?！盢6：““每次見到患者（口味變化），我都會(huì)為他們感到難過，一個(gè)人味覺變化肯定沒有胃口，吃不了東西將會(huì)使患者力量不足、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、抵抗力差，影響患者康復(fù)等。”

2.2 主題2： 護(hù)士的重視促進(jìn)了味覺改變一體化管理

在訪談中，護(hù)士認(rèn)為，對(duì)化療相關(guān)性味覺改變的重視，將促進(jìn)化療相關(guān)性味覺改變的一體化管理。N10：“一體化管理需重視，患者住院時(shí)間相對(duì)較短，有些化療患者2～3d 就出院了，出院后醫(yī)護(hù)人員很難觀察到，不重視一體化管理根本觀察不到患者出現(xiàn)味覺的改變?！盢3：“化療相關(guān)性味覺改變影響因素較多，被認(rèn)為是化療患者常見的問題，但是如果您真的想考慮這個(gè)問題，醫(yī)生和護(hù)士必須要重視它?！毕喾矗L談中發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士與患者并沒有重視味覺改變，這也從另外一個(gè)角度表明，只有重視味覺改變才能促進(jìn)味覺改變一體化管理。N5：“不是不重要（味覺改變），但是與其他相比，它也就是一個(gè)伴隨癥狀，其他的（癥狀）處理好了，它自然會(huì)被治愈。”N1：“現(xiàn)在上班都好忙，這種非工作重點(diǎn)也就只能流于形式應(yīng)付吧。”N4：“我們了解過，患者及其家屬都認(rèn)為這個(gè)（味覺改變）是正常的，他們比較關(guān)注的是化療治療能快點(diǎn)實(shí)施，他們認(rèn)為化療上去了疾病就好了； 有的患者還認(rèn)為沒有這個(gè)反應(yīng)（味覺改變）說明藥物無效。”

2.3 主題3：味覺改變一體化管理仍面臨挑戰(zhàn)

目前，味覺改變一體化管理仍處于探索階段，在全面實(shí)現(xiàn)味覺改變一體化管理的過程中，仍然需要面對(duì)和解決一些挑戰(zhàn)。

2.3.1 對(duì)化療相關(guān)性味覺改變相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知匱乏 在訪談中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)與化療有關(guān)的味覺變化了解較淺，對(duì)某些危險(xiǎn)因素缺乏了解。N6：“我只知道化療可能會(huì)引起患者脫發(fā)、惡心和嘔吐，較少聽說化療相關(guān)性味覺改變，并且沒有參加過相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)?！盢1：“每個(gè)人的體質(zhì)不一樣，什么因素會(huì)引起患者味覺改變我不太了解?！眱H1 位受訪者對(duì)化療相關(guān)性味覺改變有較完全的了解，她認(rèn)為：“通常都是化療引起的，可以引起味覺改變的化療藥物有順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、多柔比星、達(dá)卡巴嗪、更生霉素等，味覺改變有5 種類型：味覺缺失、味覺減退、味覺倒錯(cuò)、味覺不良、幻味覺?！?/p>

2.3.2 尚未將化療相關(guān)性味覺改變作為一個(gè)獨(dú)立癥狀進(jìn)行評(píng)估 訪談中發(fā)現(xiàn)，盡管護(hù)士知曉味覺改變對(duì)患者的影響，但他們尚未將味覺改變作為獨(dú)立的癥狀進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)不了解其評(píng)估工具。N8：“比較關(guān)注患者住院期間的安全問題，如果單純關(guān)注患者的味覺改變問題，我們沒有做過，味覺改變可能就是不想吃東西吧……?！盢7：“不知道有沒有（評(píng)估工具）來評(píng)估患者味覺改變的程度和時(shí)間，即使有這個(gè)評(píng)估工具，也很難在臨床實(shí)踐中實(shí)施，味覺改變是患者的癥狀體驗(yàn)，應(yīng)該很難用工具去評(píng)估，平時(shí)也是靠經(jīng)驗(yàn)觀察（評(píng)估）與患者的描述來完成。”N2：“有味覺改變?cè)u(píng)估工具嗎？ 疼痛評(píng)估工具用過，但味覺改變?cè)u(píng)估工具還沒用過，對(duì)于味覺改變的評(píng)估關(guān)注還不夠?！?/p>

2.3.3 尚缺乏針對(duì)性、 系統(tǒng)的管理措施 訪談中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)化療相關(guān)的味覺改變的干預(yù)沒有重視，認(rèn)為目前缺乏針對(duì)性和系統(tǒng)的管理措施。N1：“先去評(píng)估一下，到底是什么原因引起的味覺改變，如果是化療藥物引起，我認(rèn)為目前也沒什么特別好的治療方法?！盢6：“患者出現(xiàn)味覺改變，我會(huì)告訴患者自己調(diào)整一下心態(tài)，在目前的情況下，這是沒有辦法的，只能自己把心態(tài)調(diào)整一下。”N4：“調(diào)整飲食，根據(jù)自己的喜好選擇飲食，盡量不要吃油膩的食物。”N9：“許多患者發(fā)現(xiàn)很難描述他們的味覺改變問題，因此很少與我們溝通這個(gè)問題?！?/p>

3 討論

3.1 提高護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療相關(guān)性味覺改變一體化管理的認(rèn)知

缺乏與化療相關(guān)味覺變化的基本知識(shí)將影響護(hù)士無法區(qū)分相關(guān)癥狀，并且無法為患者的味覺變化提供及時(shí)有效的干預(yù)措施［15-16］。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療相關(guān)性味覺改變的定義、類型等相關(guān)知識(shí)了解較少，且大多數(shù)護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療相關(guān)性味覺改變不夠重視，她們認(rèn)為其他的（癥狀）處理好了，化療相關(guān)性味覺改變自然也就好了，表明護(hù)士對(duì)化療相關(guān)性味覺改變一體化管理的認(rèn)知與管理存在很大不足。本研究中，護(hù)士普遍知曉化療相關(guān)性味覺改變對(duì)患者的影響，這也說明大部分護(hù)士對(duì)化療相關(guān)性味覺改變相關(guān)知識(shí)需求的態(tài)度較為積極。研究顯示［17］，多飲水、在吃飯前吃硬糖刺激唾液分泌，充分咀嚼食物以增加唾液分泌以及食物中香味化合物的釋放，從而刺激更多的味覺細(xì)胞，改善化療相關(guān)性味覺改變同時(shí)指出患者味覺減退或者味覺缺失時(shí)，可在食物中加放鹽或香料，感覺口苦時(shí)，可以吃肉、乳制品等高蛋白食物，感覺有金屬味時(shí)，多吃蔬菜和新鮮水果，也可以吃冷藏或冷凍的食物［18］。本結(jié)果顯示，護(hù)士認(rèn)為目前沒什么好的辦法來應(yīng)對(duì)味覺改變，這可能與護(hù)理人員對(duì)味覺改變這一癥狀的認(rèn)知不夠有關(guān)，與吳媛媛等［9］的研究結(jié)果一致。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士化療相關(guān)性味覺改變一體化管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)以增強(qiáng)護(hù)士對(duì)化療相關(guān)味覺改變的認(rèn)識(shí)。

3.2 需加強(qiáng)對(duì)乳腺癌患者化療相關(guān)性味覺改變癥狀的評(píng)估

在化療期間，患者將出現(xiàn)各種癥狀，如脫發(fā)、疼痛、味覺改變、惡心嘔吐及疲乏等［19-21］。本研究結(jié)果顯示，盡管護(hù)士意識(shí)到與化療有關(guān)的味覺變化對(duì)患者的影響，但他們尚未將味覺變化作為獨(dú)立癥狀進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其評(píng)估工具知之甚少。對(duì)于化療引起的其他不良反應(yīng)，例如睡眠障礙、疲乏等問題，護(hù)理人員通常會(huì)提供及時(shí)有效的干預(yù)措施，但并不重視與化療相關(guān)的味覺改變癥狀的評(píng)估和干預(yù)，僅關(guān)注患者的飲食問題［23］導(dǎo)致患者出現(xiàn)味覺改變時(shí)的主觀感受被忽視。而這些主觀感受會(huì)對(duì)患者的心理，情感和社會(huì)方面產(chǎn)生不良影響。因此，護(hù)士應(yīng)重視對(duì)乳腺癌患者化療相關(guān)性味覺改變癥狀的評(píng)估，運(yùn)用科學(xué)有效的評(píng)估工具對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)有效的評(píng)估，為采取有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

3.3 需改進(jìn)乳腺癌患者化療相關(guān)性味覺改變一體化管理的措施

本調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)護(hù)士對(duì)患者化療相關(guān)性味覺改變的一體化管理主要是基于自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來采取干預(yù)措施，她們認(rèn)為目前沒什么特別好的辦法，原因可能是目前關(guān)于化療患者化療相關(guān)性味覺改變的管理措施，主要是沒有針對(duì)性，措施僅關(guān)注院內(nèi)患者的飲食問題，忽略院外措施。院內(nèi)干預(yù)模式與院外干預(yù)模式進(jìn)行，院內(nèi)干預(yù)模式從飲食習(xí)慣、味覺改變、體檢、社會(huì)心理影響方面進(jìn)行；院外干預(yù)模式采取健康教育處方，指導(dǎo)患者按處方條目選擇對(duì)自己有幫助的方法，通過干預(yù)有效降低了化療后味覺改變對(duì)患者的不良影響，提高了患者自我管理效果。李金花等［22］通過制定多學(xué)科分階段管理模式，并實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，從而改善乳腺癌患者味覺改變問題［23］。

4 結(jié)論

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)10 名護(hù)士深入訪談，了解到臨床護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療相關(guān)性味覺改變一體化管理的體驗(yàn)，得出護(hù)士普遍知曉化療相關(guān)性味覺改變對(duì)患者的影響；護(hù)士的重視促進(jìn)了味覺改變一體化管理；味覺改變一體化管理仍面臨挑戰(zhàn)3 個(gè)主題。護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)乳腺癌患者化療相關(guān)性味覺改變一體化管理現(xiàn)存的問題，制定相應(yīng)規(guī)范化的干預(yù)措施，以改善患者味覺改變問題，從而提高其生活質(zhì)量。