家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新模式在糖尿病病人中的應(yīng)用

馮秀玲，劉常鈺，鄧華紅

糖尿病為常見慢性病，影響病人生命質(zhì)量與身心健康。我國糖尿病發(fā)病率逐年上升，病程長，并發(fā)癥發(fā)生率高，且并發(fā)癥致死率、致殘率高，故而控制病人血糖，穩(wěn)定病人病情尤為重要[1]。目前，加強糖尿病管理并遏制疾病發(fā)展及并發(fā)癥發(fā)生成為臨床研究熱點[2]。研究表明糖尿病病人疾病知曉率較低，病人自我管理能力較差，故而病人血糖波動較大，不利于病人病情及健康[3]。探究一種有效的干預(yù)方法對糖尿病病人進行管理，以提升病人疾病知曉率，加強病人自我管理行為，以更好控制病人血糖成為我社區(qū)研究重點。本研究納入我社區(qū)收治的120例糖尿病病人為研究對象，探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新模式應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我社區(qū)2018年1月—2019年6月收治的120例糖尿病病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例。對照組：男40例，女20例；年齡50～78(65.23±3.21)歲；病程1～9(3.46±0.56)年；1型糖尿病10例，2型糖尿病50例；合并高血壓7例，合并高血脂4例。觀察組：男41例，女19例；年齡51～79(65.21±3.26)歲；病程1～10(3.43±0.52)年；1型糖尿病11例，2型糖尿病49例；合并高血壓8例，合并高血脂6例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病人空腹血糖水平7.0 mmol/L以上，餐后2h血糖水平11.1mmol/L以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人年齡50～80歲，無語言及行為、溝通、學(xué)習(xí)能力障礙，無嚴(yán)重軀體疾病及精神疾?。谎芯拷?jīng)倫理會批準(zhǔn)進行。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除老年癡呆、嚴(yán)重疾病、正參與其他研究病人。

1.2 干預(yù)方法 對照組病人實施社區(qū)常規(guī)干預(yù)，囑病人平時注意事項，定期隨訪，了解病人疾病情況，并為病人檢查身體。觀察組病人則予以我中心構(gòu)建的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新模式干預(yù)，具體如下。

1.2.1 團隊構(gòu)建 家庭醫(yī)生簽約團隊，由1名全科醫(yī)生，1名公衛(wèi)醫(yī)生，1名護士組成核心團隊；康復(fù)醫(yī)師，中醫(yī)師，執(zhí)業(yè)藥師各1名組成支撐團隊。核心及支撐團隊共同為簽約病人建立契約式服務(wù)，建立相對固定服務(wù)關(guān)系。精準(zhǔn)醫(yī)患對接。通過設(shè)立專門的簽約服務(wù)診室，引導(dǎo)病人預(yù)約自己的家庭醫(yī)生就診，實行醫(yī)患精準(zhǔn)對接，實現(xiàn)全科醫(yī)生與病人雙方精準(zhǔn)管理，做到連續(xù)服務(wù)。

1.2.2 醫(yī)護聯(lián)合、醫(yī)醫(yī)聯(lián)合及醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合 醫(yī)護、醫(yī)醫(yī)聯(lián)合：家庭醫(yī)生為病人制定個性化的社區(qū)藥物治療方案及健康教育方案。病人每月的糖尿病藥物由其家庭醫(yī)生門診開出，保證病人每月不少于1次的家庭醫(yī)生門診診治和面對面隨訪。由家庭醫(yī)生團隊里的執(zhí)業(yè)藥師向病人提供專業(yè)的藥事服務(wù)，指導(dǎo)病人合理用藥，正確服用降糖藥，正確使用胰島素等，并為病人建立用藥管理檔案。由家庭醫(yī)生團隊里的中醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師，提供個性化中醫(yī)健康教育、健康干預(yù)及預(yù)防保健知識、糖尿病系列宣教活動。內(nèi)容涉及飲食、運動、正確服藥；血糖監(jiān)測重要性、低血糖防治、糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的早期預(yù)防和治療。由家庭醫(yī)生團隊里的護士進行病人的健康管理服務(wù)，開展同伴支持研討會，強化病人自我管理能力。醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合：對血糖未達標(biāo)的病人通過醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合，及時轉(zhuǎn)往二級或三級醫(yī)院門診，調(diào)整治療方案。對在社區(qū)篩查出的不能診治的糖尿病并發(fā)癥病人，通過醫(yī)聯(lián)體及時轉(zhuǎn)往二級或三級醫(yī)院門診，及時給予干預(yù)。

1.2.3 智能診療、智能檔案、智能云平臺、智能團隊管理 依托信息化智能技術(shù)，建立智能化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?；趯２」芾碇改霞皩＜屹Y源構(gòu)建針對糖尿病的知識庫，設(shè)置健康評估提醒功能，智能化輔助識別潛在危險因素，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)效率。通過家庭醫(yī)生工作站等信息服務(wù)系統(tǒng)，為病人提供隨訪管理提醒功能及轉(zhuǎn)診功能等。干預(yù)時間為期3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①測定干預(yù)前后兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平[5]。②自我管理行為：采用糖尿病自我管理行為問卷(2-DSCS)進行評定[6]，內(nèi)容包括病人飲食自我管理、遵醫(yī)囑用藥、規(guī)律鍛煉、監(jiān)測血糖、足部護理以及高低血糖預(yù)防及處理項目，總分26～130分，評分越低表示病人自我管理能力越差。③比較兩組病人糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率。④隨訪6個月，比較干預(yù)3個月后、6個月后兩組病人再入院率。⑤生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(SF-36)進行評價[7]，滿分100分，評分越高表示病人生活質(zhì)量越好。⑥滿意率：采取我院自制滿意率問卷進行調(diào)查，內(nèi)容包括病人對本次干預(yù)方法、干預(yù)效果等進行評估，病人親自填寫或病人在醫(yī)護人員指導(dǎo)下完成問卷。問卷填寫時間為干預(yù)3個月后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平比較

表2 兩組病人干預(yù)前后2-DSCS評分比較 單位：分

表3 兩組病人糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率比較

表4 兩組病人干預(yù)前后SF-36評分比較 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)3個月、6個月后再入院率比較 單位：例(%)

表6 兩組病人滿意率比較 單位：例(%)

3 討論

糖尿病病人血糖控制十分重要，關(guān)乎于病人生命健康及安全。病人血糖的控制情況與其個人生活習(xí)慣具有密切聯(lián)系，故而對病人日常生活進行密切關(guān)注，幫助病人建立良好日常生活行為尤為重要，是病人穩(wěn)定血糖的關(guān)鍵[8-13]。社區(qū)糖尿病病人發(fā)病率逐年上升，成為社區(qū)關(guān)注重點[14-16]。我社區(qū)十分重視糖尿病病人血糖控制情況，不斷研究病人的社區(qū)干預(yù)方法，旨在探究最佳方法以幫助病人穩(wěn)定血糖，確保病人安全[17-18]。

鐘瑩等[19]研究指出，家庭醫(yī)生簽約模式下社區(qū)延續(xù)性護理對2型糖尿病病人預(yù)后具有積極影響。龔開鳳等[20]指出，“1+1+1”組合簽約模式下家庭醫(yī)生服務(wù)對社區(qū)2型糖尿病管理效果良好。韓玉如等[21]研究指出，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年2型糖尿病合并癥護理管理中的應(yīng)用效果顯著，病人并發(fā)癥率降低，血糖控制良好。可見，家庭醫(yī)生簽約模式對社區(qū)糖尿病病人具有積極影響，值得深入研究。經(jīng)過不斷研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新模式在社區(qū)糖尿病病人中應(yīng)用效果良好。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式新舉措之一。本次對社區(qū)糖尿病病人實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新模式干預(yù)，首先建立家庭簽約醫(yī)生團隊，由1名全科醫(yī)生，1名公共衛(wèi)生醫(yī)生以及1名護士、1名康復(fù)醫(yī)師、中醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師組成，進行精準(zhǔn)醫(yī)患對接，利用智能診療及智能檔案、智能云平臺及智能團隊管理，醫(yī)護聯(lián)合，醫(yī)醫(yī)聯(lián)合、醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合共同對病人進行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平、2-DSCS評分、SF-36量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組病人干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平均低于對照組(P<0.05)，2-DSCS評分、SF-36量表評分均高于對照組(P<0.05)。提示對社區(qū)2型糖尿病病人實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)后，病人血糖控制良好，且病人自我管理能力提升，病人生活質(zhì)量改善。觀察組糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可降低社區(qū)糖尿病病人并發(fā)癥率，安全性高。干預(yù)6個月后觀察組病人再入院率低于對照組(P<0.05)，觀察組病人滿意率高于對照組(P<0.05)，提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可降低社區(qū)糖尿病病人再入院率，提升病人干預(yù)滿意率。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新模式應(yīng)用于社區(qū)糖尿病病人中，可提高病人自我管理能力，有利于控制血糖，提高病人生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，提高滿意率。