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    腹主動脈瘤及綜合征的影像學(xué)診斷及相關(guān)特點

    2021-03-12 10:04:20呂志駿
    科學(xué)咨詢 2021年1期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)漏主動脈造影

    呂志駿

    (上海師范大學(xué)附屬中學(xué)閔行分校 上海閔行 201112)

    簡介

    腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是指腹主動脈部分擴張且超過正常直徑的50%,直徑大于或等于3.0cm的腎下主動脈可診斷為腹主動脈瘤。醫(yī)務(wù)人員不僅要根據(jù)瘤體直徑、體積和表面積判定腹主動脈瘤的介入時間,還需要根據(jù)瘤的形態(tài)和位置,采用壁應(yīng)力分析來預(yù)測腹主動脈瘤壁的潛在破裂風(fēng)險。

    大約85%的腹主動脈瘤發(fā)生在腹主動脈的腎下段。急性主動脈綜合征,包括主動脈夾層、壁內(nèi)主動脈血腫和臨床上不常見的穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍。其用來描述一組臨床癥狀相似但病理生理機制不同的情況,可以用影像學(xué)的方法分別出它們的類型,防止這些綜合征對主動脈瘤診斷的干擾,并選擇合適的手術(shù)方法治療。在美國,腹主動脈瘤破裂是第13大致死原因,動脈瘤的發(fā)病率每年約為200萬。由于目前還沒有有效的治療動脈瘤的藥物,因此,醫(yī)務(wù)人員必須在動脈瘤破裂前對其進行診斷,包括分型、形態(tài)、直徑、重要旁支血管的情況、急性主動脈綜合征等,以獲得最佳的治療效果。

    常見影像學(xué)診斷技術(shù)大體包括超聲、 C T(computed tomography)、造影、核磁,以及各個技術(shù)的結(jié)合交叉。其在不同情況下的影像學(xué)診斷選擇存在爭議,以下例舉闡述了各個影像學(xué)診斷AAA及綜合征的優(yōu)劣。

    一、超聲

    超聲是一種成熟的檢測腹主動脈瘤的篩查工具,用于篩查AAAs具有高靈敏度(94%~100%)和特異性(98%~100%)。有研究表明,彩色多普勒超聲在評估主動脈最大直徑方面比軸位CT更可靠[1]。

    (一)彩色多普勒超聲(Color doppler ultrasound,CDUS)

    CDUS因其彩色編碼的特性,顯示腔內(nèi)的信息和判斷腹主動脈瘤及綜合癥類型比較可靠。同時,CDUS也有相應(yīng)的注意事項,由于主動脈擴張后形態(tài)會發(fā)生扭曲,因此選擇掃描切面時應(yīng)隨主動脈的解剖形態(tài)為標準,而不是患者本身。腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)后,支架搏動在CDUS圖像中表現(xiàn)為彩色偽像,需要與血流信號相鑒別。

    綜上所述,采用CDUS進行診斷腹主動脈瘤,可對疾病分型,還可對血管內(nèi)具體情況進行動態(tài)觀察。其具有無需造影劑、顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況,無創(chuàng)、便捷、價格低廉、重復(fù)性高等諸多優(yōu)勢。但是,它對操作者有一定的技術(shù)要求,且對于非常肥胖、有廣泛壁鈣化、大量腸道氣體、腹水或大腹疝的患者,準確顯示動脈瘤或支架的能力有限。且較多研究表明,單純應(yīng)用超聲多普勒檢測內(nèi)漏的效果不好[2]。

    (二)血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)

    目前,血管內(nèi)超聲的研究和應(yīng)用集中于EVAR后的內(nèi)漏的診斷價值。內(nèi)漏在EVAR后使瘤體變大,導(dǎo)致破裂風(fēng)險增加。I型內(nèi)漏最常見,由于支架近遠端與血管貼合不良造成,II型內(nèi)漏是由于瘤體內(nèi)的分支血管的反流引起,而1型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤體破裂的風(fēng)險更高。

    IVUS雖不能如目前金標準數(shù)字減影血管造影(DSA)一樣直接顯示內(nèi)漏的位置和范圍,但能夠較準確地找出支架與血管貼壁不良的位置,進而明確內(nèi)漏的位置。事實證明,DSA發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏與IVUS顯示貼壁不良符合率很高。

    血管內(nèi)超聲屬于侵入性檢查,局部麻醉后,不僅可以實時提供動脈粥樣硬化的信息,明確地顯示病變的細微性質(zhì)和特點,360度顯示病變對血流的影響,顯示主動脈分支動脈的解剖結(jié)構(gòu),介入治療支架內(nèi)部三維復(fù)雜的病變,還能準確測量血管腔顯示直徑,避免了CT測量的誤差。Garret[3]等發(fā)現(xiàn),IVUS改變了28%由CT血管造影選擇的支架尺寸,使得支架尺寸與瘤體直徑更加接近,在一定程度上避免了Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率。目前在EVAR中,DSA與IVUS聯(lián)合已被國外醫(yī)療中心所應(yīng)用。

    (三)超聲造影(contrast‐enhanced ultrasound,CEUS)

    超聲造影能清楚地顯示腔內(nèi)以及主要的旁支血管,通過造影聚集程度也可以很好地判斷破口大小。但是,其對于DeBakey II型夾層的破口的觀察有局限性。另外,Carrafiello等和Henao等的實驗發(fā)現(xiàn)超聲造影也可以很好地顯示EVAR后支架內(nèi)漏情況[4,5]。2017年的一項研究表明[6],EVAR后對內(nèi)漏的診斷能力是CEUS優(yōu)于CTA,CTA優(yōu)于彩色多普勒血流成像,彩色多普勒血流成像優(yōu)于能量多普勒超聲,內(nèi)漏的類型不同對超聲造影的優(yōu)勢地位并無影響。

    超聲造影可以準確地測量腹主動脈瘤的直徑和體積,也具有較高特異性和敏感性測量腔隙、壁應(yīng)力和血流動力學(xué)參數(shù),針對超聲造影的新一代造影劑不用擔(dān)心腎毒性問題。這是一種充滿氣體的微氣泡,其中的二氧化碳或六氟化硫氣體可以被肺代謝,又為超聲造影提高了分辨率,彌補了超聲多普勒和常規(guī)超聲檢測血流量低、流速低、以及瘤體深處的內(nèi)漏血流信號顯示不佳的不足。

    四、三維超聲造影(three-dimensional contrastenhanced ultrasound,3D-CEUS)

    三維超聲造影是取一系列二維(2D)圖像,然后將這些二維圖像依次放入三維體重建,對瘤體的立體結(jié)構(gòu)有更可信的分析,但成像的體積相對較?。ㄒ妶D1)。3D-US是一種發(fā)展迅速的新型成像方式,但由于缺乏明確的臨床適應(yīng)癥和需要費力的后處理軟件,臨床實施一直受到限制。Lowe[7]等以100例EVAR術(shù)后的患者為實驗對象,得出三維超聲造影比二維超聲造影和CTA對內(nèi)漏檢測和分型更可靠的結(jié)論。但是,任何超聲方法都有技術(shù)問題的限制。在某些情況下,甚至整個腎下AAA的成像是具有挑戰(zhàn)性的,使用3D-US測量腎旁、胸腹側(cè)AAAs的體積永遠不太可行。由于三維超聲造影還是一項新技術(shù),其后處理軟件不成熟,實驗參與人數(shù)較少,目前研究還停留在起步階段。

    圖1 三維對比增強超聲顯示的ll型內(nèi)漏。支架-移植物以紅色分割,腹主動脈壁以網(wǎng)狀物表示。ll型內(nèi)漏 (黃色箭頭)從腸系膜下動脈流向腰椎動脈

    三維超聲與CTA或融合成像,是目前的研究熱點。這種融合可以使CT和核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)的高分辨率結(jié)合超聲的實時動態(tài)效果,達到更好的診斷效果。但也有研究者表示,融合成像不是內(nèi)漏的直接征象,況且不能作為篩查手段大規(guī)模使用,其可能未來對手術(shù)方案有一定的指導(dǎo)意義。

    二、螺旋CT及后處理技術(shù)

    目前的診斷和評價腹主動脈瘤及所有的綜合征都主要依賴于多層螺旋CT,并逐步取代DSA,檢測時間短,其解剖分辨率高,圖像后處理能力多樣,受外界因素影響最小。IRAD登記處報告了61.1%的主動脈夾層患者使用CT, 32.7%的患者使用超聲[8]。

    CT相對于超聲最大的缺點是有輻射,甚至有時還有對比劑毒性。在輻射劑量和圖像清晰度中尋找平衡是對CT技術(shù)的考驗。

    在檢查內(nèi)漏和分型方面,雖然上文提到超聲造影在檢查腹主動脈瘤EVAR術(shù)后內(nèi)漏的敏感性比CT高,但它不能被超聲造影取代。因為它可以更精準地評估動脈瘤囊,支架的形態(tài)和完整性,所提供的這些信息能更精準地分型。

    CT診斷主動脈夾層,血腫,潰瘍都有巨大優(yōu)勢,其后處理技術(shù)更是從各個方面提高了CT的診斷性能:多平面重組(Multi-Planar Reformation,MPR)可以從多角度,多平面觀察病變部位的狀態(tài),可以很好地顯示小型潰瘍、血栓和血腫,對周圍組織的顯像最好。最大密度投影 (Maximum Intensify Projection,MIP)便于顯示主動脈的整體情況,可診斷大于兩毫米的潰瘍,小潰瘍可能會被遺漏,對其他軟組織和胸腔積液顯像較差,易丟失細節(jié)。容積重組(Volume Reformation,VR)圖像更有空間感顯示各個臟器之間的相對位置,更直觀地展現(xiàn)主動脈的結(jié)構(gòu),但不能觀察血流的密度關(guān)系,對積液、積血、潰瘍顯像不良。每個后處理方法都有各自的優(yōu)缺點,其需要互相結(jié)合,才能得到更客觀的診斷。

    圖2 A、B、C圖分別是正常的主動脈在MlP、VR、MPR后處理技術(shù)下的圖像

    三、核磁共振成像

    核磁分為白血技術(shù)和黑血技術(shù),通過白血技術(shù)處理顯示的圖像與CT掃描裝置相似。黑血技術(shù)又稱預(yù)飽合技術(shù),是磁共振血管成像基本技術(shù)之一。

    在CTA上,血栓表現(xiàn)為均質(zhì)性,而MRI顯示為更復(fù)雜的結(jié)構(gòu)(見圖3)。MRI比CT更清楚地揭示血栓的結(jié)構(gòu)。通過分析MRI提供的血栓結(jié)構(gòu),可以改善AAAs的力學(xué)應(yīng)力模擬。AAA內(nèi)部的壁面應(yīng)力已被研究為AAA生長或斷裂的潛在標志[9,10]。

    圖3 紅星為主動脈腔,紅箭頭為血栓[11]

    核磁共振診斷腹主動脈瘤的圖像,與CT圖像相似,甚至優(yōu)于CT,況且還沒有輻射和造影劑毒性。但是,其檢查時間長,對某些老款支架不能進行檢查,檢查范圍受限。

    四、血管造影DSA

    血管造影一直以來是檢查EVAR術(shù)后內(nèi)漏的金標準。它能顯示三級甚至末梢血管,再診斷二型內(nèi)漏時能夠判斷,為流體供血的分支血管,也可以像超聲一樣提供腫瘤的血流動力學(xué)情況。但是,由于要將導(dǎo)管伸入主動脈內(nèi),為有創(chuàng)檢查,故現(xiàn)在不推廣,逐漸被空間感更好的CTA在一定情況下所取代。目前,DSA運用最多的是在術(shù)中做血管監(jiān)測。

    五、結(jié)論

    超聲因為其方便快捷無侵入性和輻射,而且測量腹主動脈直徑、壁應(yīng)力和血液動力學(xué)效果好,故成為篩查的常用工具。但超聲檢查依賴于多角度處理和排除腔內(nèi)氣體的干擾,這對技師的要求較高。三維超聲是超聲技術(shù)的一個新進展,有較好的發(fā)展前景。CT因為其時間短,分辨率高,以及有豐富的后處理技術(shù),可以應(yīng)對腹主動脈瘤和其綜合癥的各種情況,但因為有輻射,故重復(fù)率不高。核磁共振診斷腹主動脈瘤實際應(yīng)用較少,其掃描時間一般為15到20分鐘,尤其黑血技術(shù),能最大程度上顯示血栓結(jié)構(gòu),可以輔助超聲或造影對壁應(yīng)力的分析。血管造影一直以來都是檢查EVAR術(shù)后內(nèi)漏的金標準,它可以細致地顯示血管的分支和相互聯(lián)系。然而,因為是侵入診斷,其造成并發(fā)癥的可能性大,所以現(xiàn)在逐漸被CT和超聲所取代。另外,各個影像學(xué)檢查之間的融合成像也有很大的發(fā)展?jié)摿Α3?、CT、核磁和血管造影相輔相成、優(yōu)劣互補,其中的新技術(shù)為腹主動脈瘤的診斷,創(chuàng)造了更多可能性。

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